医案一
吕某，男，66岁。近10个月来，咽中如有物阻，吞咽不畅，进食明显减少，每日仅能进食米粥一碗左右，进行性消瘦，体重下降25kg，曾至广州军区总医院行全身检查，未发现性病变.html" target="_blank" class="relatedlink">器质性病变。2010年10月8日患者前来住院，求助于中医。入院时见患者精神疲倦，消瘦，咽中如有物阻，吞咽不畅，进食少。偶有咳嗽，咯痰，痰白质黏。无胃脘疼痛，无嗳气泛酸，无腹痛黑便等。舌红，苔少，脉细弱。
我等见其咽中如有物阻，予半夏厚朴汤加减。
川朴（后下）20，法夏24，茯苓24，苏叶15，生甘草15，桔梗15，诃子10，玄参20。水煎内服，日一剂。
服药3剂，症状未减。患者及家属甚焦急，请黄师查房。见患者语声低弱，自诉吞咽不畅、咽中如有物阻已10个月，进食每次仅两汤匙，一日总量约一碗，多方求诊无效，形削骨立。言辞间流露出焦急之情。进一步追问，继诉十月前爱女去世，始觉咽中有物，不欲进食，常感头晕。但觉时有心悸，胸胁闷满，夜眠差。舌瘦红，无苔。
黄师给予安慰与鼓励，并处方以柴胡加龙牡汤加减，处方：
生龙牡（先煎）各30，柴胡24，黄芩15，法夏24，党参30，大枣12，桂枝12，茯苓24，大黄6，磁石（先煎）30，五味子15。水煎服。
水煎内服，日1剂，共4剂。服药后患者吞咽不畅感明显减轻，纳差有所改善，每餐可进食米饭一碗，已余心慌心悸。患者信心大增，再予服上方4剂，患者吞咽不畅感消失，胃纳已恢复至发病前，黄师继以炙甘草汤调治。嘱出院后门诊治疗继续调养。
10月29日复诊：患者精神饱满，心情开郎。自诉饮食大增，体重增加4斤，谈笑自若。仍与炙甘草汤酒水同煎，久服缓收全功。
按：柴胡加龙牡汤是我辈熟之不过的经方之一。但何以初时未想到用此方？盖因当时只看重吞咽不畅，咽中如有物阻，而未作全面考虑，故只用半夏厚朴汤。而黄师却从“默默不欲饮食”、“悸”去考虑。柴胡加龙牡汤原本无“默默不欲饮食”一证。但此方为小柴胡汤变方，小柴胡汤有“默默不欲饮食”一证。百合病有“意欲食复不能食，常默默”、“饮食或有美时，或有不欲闻食臭时”。都属精神症状。默默者，沉默寡言，沉默寡欢也。这类患者大多性格内向，且此例尚有心悸胸闷之证，已具柴胡加龙牡汤证。是以黄师并不以“咽中如有物阻”为重，而径用柴胡加龙牡汤，收效甚速。
消瘦本多从“虚劳”考虑，况此例暴瘦50斤，确应考虑其“虚”的一面。但黄师先治郁结，后治其虚。盖此虚由郁起，不食故营血大虚。此证非一般补脾胃、益气血可治。因舌红瘦无苔，乃是营阴不足之象，故黄师宗《金匮要略.血痹虚劳脉证并治》用炙甘草汤以益阴养阳。
读后解析：本案主证是咽中如有物阻，吞咽不畅，进食少，消瘦，体倦。从案例直面看，就是气郁痰阻的半夏厚朴汤证。然何以用半夏厚朴汤无效？黄老再诊时即给出答案。1、多方治疗无效，焦急情绪油然而生；2、细询之十月前爱女病逝，始觉咽中有物，不欲进食，常感头晕；3、时有心悸，胸胁闷满，夜眠差。看看：真正的病因出来了；爱女病逝，悲痛致情志不舒，又因久病反复治疗而不愈，焦急情绪油然而生，致肝郁气滞，气郁痰阻。此肝气郁滞，少阳枢机不利才是根本病因，由此而出现的气郁痰阻，远非半夏厚朴汤所能疗。况且，本案尚有胸胁满闷、心悸、眠差等，既有少阳枢机不利，又有神经精神症状，柴胡加龙牡汤乃不二之选，是以用之效如桴鼓。由此可见：“辩方证乃辩证之尖端”之说绝非虚言。“方证相对”不要仅盯在症状表现上，辩病机才是辩方证的关键所在。
医案二
卢某，女，75岁。2010年9月3日因头晕入院。入院时见其嘴巴不自主抖动，作不停咀嚼状，与其对话，因嘴巴抖动，几乎不能成句，双手托腮而不能止，走路步态如常。追问病史， 2009年8月脑梗塞后开始出现此现象。入院后，考虑帕金森综合征待排，予多巴丝肼口服，药后抖动未见好转。9月7日，黄师查房，见其舌红少苔，口干不欲饮，皮肤干燥。
此阴虚液枯也。当选防己地黄汤合芍药甘草汤。处方：
防己24，生地90，甘草30，防风24，桂枝12，白芍60。4剂。
患者服中药后出现呕吐，纳差，拒绝服用中药，暂予对症处理。但仔细观之，其嘴巴不自主抖动却较前明显减少。
9月15日，患者已无呕吐，经反复劝说，仍继续服用防己地黄汤，因恐防己味苦致呕，暂去之，又服4剂。不自主运动症状进一步好转，予出院。
出院后，患者坚持就诊于黄师，仍于防己地黄汤合百合地黄汤，但不再有呕吐。服药至国庆节前，患者嘴巴不自主抖动进一步减轻。
我等建议把此病例辑入本书中，黄师认为此例与多巴丝肼同用，虽西药用在前时，未有明显疗效，中药参与在后，而症状适获改善，但终觉难以评估中药疗效。故不同意辑入。
9月28日，黄师认为此非帕金森综合征，建议尝试停用多巴丝肼，但患者又恐停药后症状复发，暂未敢停用。中西药合用至10月8日，其嘴巴不自主抖动已基本缓解，始停用多巴丝肼。
10月15日复诊，症状未见复发，续守前方。
10月26日，多巴丝肼已停用半月。未见嘴巴不自主抖动，料是中药之效。黄师遂同意于本书中加入此例。心烦不寐、口干咽干、拟结合阿胶鸡子黄汤法：
生龙牡（先煎）各30，生地90，麦冬30，防风15，防己15，桂枝12，百合30，阿胶（烊化）15，炙甘草15，鸡子黄（兑）1个。7剂，水煎服。
11月22日电话随访，嘴巴不之主抖动未发作，患者自行停药。
按：多巴丝肼对帕金森病是症状控制药，不能阻止其病情发展。理论上，停药后会回症状又复出现的。但现停药十天，症状未发，显然疗效与多巴丝肼无关。
本案与“皮疹痴呆双手舞动案”及后述之“左侧上下肢不自主舞动案”相似，均有阴虚液枯之兆。一者表现为“双手十指型似兰花，撮空舞动而无休止及手足舞动”，一者表现为“嘴巴不自主抖动，作不停咀嚼状”。都是不能自主。
防己地黄汤载于《金匮要略.中风历及篇》：“治病如狂，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”。组方：防己一分，桂枝三分，防风三分，甘草一分。上四味，以酒一盅，浸之一宿，绞取汁，生地黄二斤，切碎，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服”。黄师认为：本病实中风之后遗病症。此方重用鲜生地二斤，较之炙甘草汤尤重，因剂量特大，难以煎煮，故蒸后绞汁，尽取其浓液。实重滋阴养血，开后人育阴息风之端。配以桂枝、防风、防己通而不滞。“如狂状，妄行，独语不休”均属神志之疾，仲景常以地黄为治。此两例虽非妄行等症，但不能自主者，犹“妄”也，黄师屡用不爽。
读后解析：本案为类帕金森综合征，有以下临床特点：1、高龄女性，有脑梗塞病史，平时有头晕；2、嘴巴不自主抖动，作不停咀嚼状，影响说话，走路步态如常；3、舌红少苔，口干不欲饮，皮肤干燥；4、用抗帕金森药多巴丝肼无明显疗效。黄师据证辩为中风后阴虚液枯，用防己地黄汤合芍药甘草汤，服4剂嘴巴抖动减而出现呕吐、纳差。后经数次调整，出入于防己地黄汤、百合地黄汤、阿胶鸡子黄汤，服2月有余，并停用多巴丝肼，嘴巴抖动停止。
启示：1、本案嘴巴抖动是中风后阴津亏耗、虚风内动引起，故养阴生津是治疗大法，方中生地是主药，必须重用；2、防己地黄汤能滋阴养血，开后人育阴息风之端，可治疗阴津亏耗之“病如狂、妄行、独语不休”，肢体舞动、嘴巴抖动均属妄行之列；3、本案疗效与抗帕金森药无关。
医案三
何某，女，越秀区干部。2009年9月某日清晨，以手机短信向黄师诉说：昨日晨起如厕，在毫无不适的情况下，竟大便如水状，量多。早餐后自服黄连素不效，半小时后竟失禁。即到医院急诊，诊为应激性肠炎，遵嘱服药后仍腹泻5—6次，症状如前。今晨与昨日相仿，晨起已腹泻3次，失禁，故求药方。黄师问其舌苔如何，诉苔白，口不渴。
黄师即以短信处方两剂，并转发短信，问诸生该投何方。
皆答曰半夏泻心汤主之。黄师笑曰：“非也，半夏泻心汤为寒热错杂，虚实并见，为痞而设，此患者舌白不渴，无腹痛腹胀，便稀如水，为太阴虚寒之象。《伤寒论》曰：‘自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈’。理中汤可也”。诸生恍然。
处方：党参30，白术30，炙甘草15，干姜15，赤石脂（包煎）30。
2剂。服第一剂药后，腹泻只一次，不复再泻矣。继以四逆散调治一周，至今数月，虽时或饮食稍有不节，亦无虞也。
读后解析：本案腹泻特点：1、身体无不适感，突发腹泻如水状，量多；2、大便失禁；3、苔白、口不渴；4、服西药黄连素无效。据此可辩证为太阴寒湿腹泻，用理中汤是为正治。因大便失禁，故加赤石脂以收涩滑脱。
医案四
保某，男，51岁。自小嗜酒，每餐饮白酒1斤。半年前独女失踪，寻觅未果，更以酒消愁。一年前间有四肢乏力，麻木，一周前更加重，伴头晕，双上肢震颤，于2010年9月拟诊“中风”收入我院。患者于住院第2天开始腹泻黄色水样便，大便日十余次，泻甚时失禁，纳差，无伴发热，腹痛、呕吐、呕血、黑便等。舌苔黄白而腻，舌质偏白，脉滑，沉按无力。
我等见其舌苔黄白而腻，脉滑，将其辩证为湿热内蕴之腹泻，投以葛根芩连汤，连服3剂，全无效果。予西药易蒙停、蒙脱石散等口服，亦未见疗效。患者仍每日腹泻黄色水样便10余次，时有失禁。遂请黄师前来查房指导。黄师查房时患者精神疲倦，少气懒言，诉反复腹泻水样便，纳差。黄师询问其是否伴有腹痛，患者答三天来从未伴腹痛。再查舌苔，苔虽腻，但舌质偏白，脉来沉按无力。
黄师即以理中汤加减，处方：
党参30，土炒白术30，炙甘草20，干姜15，赤石脂（包煎）30，石榴皮30。水煎内服，日1剂，共3剂。
患者服一剂后腹泻次数明显减少，当晚仅大便两次，未再失禁，再一剂腹泻止，胃纳、精神好转。
按：理中汤出自《伤寒论》，由人参、干姜、白术、炙甘草组成。诸药配合，中焦之寒得辛热而去，中焦之虚得甘温而复，清阳升而浊阴降，运化健而中焦治，故曰“理中”。综观本方，虽可治多病，究其实质，总不离中焦虚寒。
本案在方中加入赤石脂，取桃花汤温中涩肠之意。
我等向黄师讨教，为何病人急性起病，舌苔黄白而腻，投以葛根芩连汤未果，投入理中汤却立即起效？
师曰：病人虽急性起病，但无发热、腹痛，此其一。，
舌苔虽黄白而腻，但考虑患者长期嗜酒，嗜酒之人多见此舌苔，未必反映疾病本质，此其二。
患者精神疲倦，少气懒言，舌质偏淡，脉来沉按无力，一派虚寒之象，自非清热利湿之葛根芩连汤所能治，故无效，应投以理中汤。
我等平素信奉察舌苔，未知舌苔有时亦会欺我，辩证时只见表面未察本质，是未能收效之关键。本案之意义，值得深思。
弟子何丽娜问曰：你说理中汤方证无腹痛，有腹痛就有热，用半夏泻心汤。寒性中痛，如大建中汤。而太阴病又有腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛的桂枝加芍药汤证及太阳病篇的小建中汤证，现为何反不痛？
黄师答曰：腹泻的痛，有热的多为扭痛，可用半夏泻心汤、黄芩汤、葛根芩连汤。里急后重更用白头翁汤；理中是自利，无腹痛；大建中汤是寒疝，以腹痛为主，痛不可近，故用川椒。本来半夏泻心汤条文都无痛，只是痞。
读后解析：案二与案一虽均为太阴寒湿腹泻，但两案临床表现有异。案二为急性起病，舌苔黄白而腻。黄师认为：辩证本病时应注意以下几点：1、病人虽急性起病，但无发热、腹痛；2、舌苔虽黄白而腻，但患者长期嗜酒，酗酒病人舌苔多黄腻，故本案苔黄腻未必能反映疾病本质。透过现象看本质：患者精神疲倦，少气懒言，舌质偏淡，脉来沉按无力，一派虚寒之象，故应辩为太阴寒湿腹泻，应投以理中汤。自非清热利湿之葛根芩连汤所能治，故无效。
医案五
叶某，女，越秀区老干部某之妻。40年前干校劳动，住的是泥地，睡的是禾杆床，潮湿难散，自此腰痛时发，夜间小便频频，甚则失禁。近年加重，夜尿5—6次，其中3—4次遗尿。垫尿布而睡，习以为常，舌淡白，苔厚腻如积粉，水湿欲滴。
《金匮要略》：“肾着之为病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，”拟肾着汤加附桂，处方：
茯苓30，白术45，干姜30，炙甘草30，附子15，肉桂10。
7剂后复诊：初见成效。夜尿4—5次，失禁1—2次，视舌苔仍白滑。
固守原方，干姜进退于20—45，时加益智仁、小茴香、桑蛸、蜂房、覆盆子；两月后仅一周遗尿1—2次。问是否可停药？数十年之病，虽一方可愈，非一日可愈，若要停药，视乎舌诊。治疗分泌物增多，如口腔黏膜疾病、泄泻、遗尿、白带增多、苔白厚、水滑等，皆应予干姜，此仲景之定例，故若要停药，须待舌上白厚苔已除。
按：此方治遗尿，似乎不可思议，但证之临床，便知仲景不欺我，肾着方之基础方乃甘草干姜汤，此方乃治遗尿之祖方也。《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，此上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，姜汤.html" target="_blank" class="relatedlink">甘草干姜汤以温之”。此方以甘草为主用四两；干姜是二两。肾着汤以干姜为主，干姜、茯苓用四两，而甘草、白术用二两。治遗尿时也可加重甘草用量。很多经方家医案都提及此方治遗尿，胡希恕医案便有很典型的案例。
读后解析：本案患者有长期坐卧湿地，寒湿入侵的病史；又有腰痛、夜尿频、尿失禁、遗尿等症状。并见舌淡白，苔厚腻如积粉且水湿欲滴之舌象，则此遗尿为寒湿无疑。《金匮要略》：“肾着之为病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利……甘姜苓术汤主之”。 冯仕纶指出本方证的辩证要点是“腰冷重，小便自利者”。这里的“小便自利”并非指小便正常，而是指“尿频”、或“尿失禁”。其发生机制与小便不利相同，只是临床表现有别而已。黄师于本案用甘姜苓术汤加附桂，数十年之病，治疗两月而愈。临床上用本方加减化裁治疗尿频、遗尿屡见奇效。
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