病例图片：图片可左右滑动，点击可放大。看全景数字切片点击“原文阅读”。
互动结果
曹登峰 医学博士，理学博士
精准国际病理诊断网妇科病理肿瘤病理主编。目前担任美国圣路易斯华盛顿大学医院副教授和泌尿生殖病理亚专业负责人，妇科病理和泌尿生殖病理专家。
曹教授在美国约翰霍普金斯医院（Johns Hopkins Hospital）完成病理住院医师和外科病理及妇科病理亚专科训练，跟随国际著名的妇科病理专家Dr. Robert Kurman系统学习妇科病理。 擅长肿瘤病理诊断，尤其是妇科病理，泌尿系统病理，生殖细胞肿瘤病理和胰腺病理。受世界卫生组织邀请，参与编写2014年第四版《世界卫生组织女性生殖器官肿瘤分类》和2016年第四版《世界卫生组织泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类》，并担任这2个分类专家共识组成员。从事多年肿瘤病理的形态学, 发病机理和肿瘤标志物的研究，已经发表70多篇SCI论文，在世界上首先发现SALL4是最敏感的生殖细胞肿瘤标志物。
曹登峰老师讲解摘要：
任何一个标本，低倍镜下的印象很重要，所谓的生长方式，外科病理90%的病例在低倍镜下就可做出至少是初步的诊断。这例子宫内膜组织低倍镜下一个最明显的印象就是腺体形状不一致，分布不均匀，左侧一块组织中的腺体密度比较大，其余组织块中的腺体密度不是那么大。任何时候在心中要有一个鉴别诊断的清单，不要一上来就是诊断。所以这个病例的鉴别诊断：1、正常的子宫内膜（增殖期子宫内膜）；2、紊乱增殖性子宫内膜；3、增生；4、癌。
由于这个标本的子宫内膜腺体杂乱和大小不一，所以不是一个正常的子宫内膜组织，再上高倍镜下看看腺体，这些腺体的上皮细胞核有复层结构和核分裂像，很多腺体有纤毛即输卵管上皮化生。正常情况下，纤毛只见于子宫内膜表面上皮，间质中的腺体如果有纤毛表明雌激素水平过高。所以这个标本的鉴别诊断就从以下的几个诊断中选择：1、紊乱增殖性子宫内膜；2、增生；3、癌。
至于如何鉴别紊乱增殖性子宫内膜和子宫内膜增生，就要看增生的诊断标准。我们前几次已经讲了子宫内膜增生的诊断要求，增生的子宫内膜是腺体所占的面积超过间质。这例子宫内膜的组织块中，除了左侧一个组织块外，其他组织块中腺体的面积没有超过间质，所以符合紊乱增殖性子宫内膜。至于左边的那块组织中，腺体所占的面积超过了间质，所以这个部分符合子宫内膜增生。我们知道子宫内膜增生进一步分为普通型增生和不典型增生，二者的区别在于增生的腺体的核不典型性，核不典型性表现为核复层、核圆、核仁明显、染色质水泡状，同时常常伴有细胞质的改变，细胞质往往嗜酸性，这个病例的局部增生的腺体细胞质跟周围那些紊乱增殖性子宫内膜腺体没有什么差别，此外我们看到这些增生的腺体有输卵管样化生，有输卵管样化生的时候往往使得评估核的不典型性相对困难，伴有输卵管样化生的腺体一般没有不典型增生，我们这个病例这些增生的腺体没有上面所说的核不典型性的特点，所以这个病例的增生没有核不典型性。我们知道子宫内膜增生进一步分为单纯性和复杂性增生，后者表现为腺体密集或/和腺体结构不规则，含有增生的这块组织局部腺体稍微密一点，总的而言还是符合单纯性增生，所以最后的诊断是：子宫内膜局部单纯普通型增生，起源于背景紊乱增殖性子宫内膜。目前认为对于增生而言，区分单纯性和复杂性的重要性没有区分核的不典型性那么重要。
我们知道了诊断，那么这个诊断的意义是什么？或者说产生这个病变的病理生理基础是什么？
紊乱增殖性子宫内膜产生的原因在于雌激素相对过多引起，起源于没有排卵或者雌激素作用时间相对过长，在形态上表现就是腺体囊状扩张而且分布不均匀，但是腺体所占面积没有超过间质所占面积。囊状扩张的腺体会挤压周围的间质，所以间质细胞相对密度较大。如果雌激素相对过多的状况没有得到纠正，雌激素连续作用，进一步发展就是普通型增生，就是我们目前所见的现象。
紊乱增殖性子宫内膜在围绝经期比较常见，在生育年龄女性和青少年也可以有，但是发生比率低一些。本例患者的年龄是52岁，符合围绝经期。这个时候的女性卵巢功能不足，造成排卵不规则或者不排卵，所以造成雌激素相对过多和作用时间过长，紊乱增殖性子宫内膜和单纯性普通型增生是一个形态学的连续谱系。
那么为什么紊乱增殖性子宫内膜会出现出血？出血分为2种，一种是雌激素突破出血，一种是雌激素撤退出血。雌激素突破出血的原因是连续不排卵，雌激素持续存在没有孕激素拮抗，所以内膜长得过厚了，超过了间质可以支撑的程度，所以出血。雌激素撤退出血就是雌激素突然撤退了（由于卵泡闭锁了），这时候这个内膜也无法支撑那么厚的子宫内膜组织。由于雌激素的水平不规则和波动，出血也可以显得不规则。
最后需要说明的是雌激素过多也可以见于其他情况比如肿瘤：卵巢成年型颗粒细胞瘤、卵泡膜瘤，少数情况下支持间质细胞瘤，间质支持细胞瘤多数情况下是雄激素过多。服用外源性雌激素或者含有雌激素的补品也会造成雌激素过多。
联系客服
