牙体缺损修复的功能美学与微创考虑——王晓燕教授

王晓燕教授

北京大学口腔医院　牙体牙髓科

　　牙齿在口腔内不仅行使咀嚼、发音功能，在前牙区还发挥着重要的美学功能。有句话说得好：“牙齿也是一道亮丽的风景线”。对于出现牙体缺损患牙的治疗，实际上就是要恢复和保持牙齿功能和美学的完整性。如何更好的保持牙齿的功能与美学呢？近年来出现的“微创/无创”治疗理念，便可很好地解决这一问题。

历史回顾

　　早在19世纪，现代口腔医学奠基人之一布莱克（G.V.Black）教授提出著名的G.V.Black窝洞分类法和备洞原则。
　　“备洞原则”主张去净腐质，行预防性扩展并制备合适的抗力形和固位形。许多牙齿可以通过充填治疗得到保存。也正是从此开始，口腔科学才从经验科学成为一门真正意义上的科学，并出现了飞跃性发展。
　　至20世纪60年代，口腔医师对龋病病因有了新的认识，提出龋病病因的四环因素学说，并对早期控制脱矿和再矿化以及氟化物防龋等有了进一步的了解；特别是粘接修复材料和技术、早期诊断技术的出现，使口腔医学再次迈上了一个新的台阶，口腔治疗亦不仅仅满足于保存牙齿。

牙体缺损的修复原则

　　牙体缺损修复治疗应坚持以下4大原则：① 生物学原则，对于龋病等造成的牙体缺损应去除病因、控制感染；② 生物力学原则，治疗应满足患者正常咀嚼等行使口腔功能的需要；③ 美学原则，随着社会的发展，患者对治疗的需求和美学要求也越来越高；④人文原则，纵观整个医学发展史，医学和人文从来不曾分离，人文无论对于医患沟通还是后续治疗均发挥着重要作用。
　　牙齿健康维护及治疗其实是沿着下面的链条（repeated restoration cycle）逐步进展的：对于健康的牙齿，由于不断接触唾液、食物等，使其脱矿与再矿化一直保持着平衡关系→一旦该平衡被打破，便发生龋坏→此时，口腔医师要对患者进行合格的充填修复治疗→一旦治疗失败，出现继发龋→势必将去除过多牙体组织而有可能造成露髓或引发牙髓炎→一旦牙髓出现问题，只能去除牙髓、行根管治疗（RCT）→全冠修复对RCT后的牙齿进行保护→咬合力异常可能导致牙根折裂→最终导致拔牙。
　　口腔医师要做的，应是尽可能阻止其中的任何一步向下进行。

牙体缺损修复的微创美学概念

　　微创理念无处不在。在2013年的美国牙髓病学会（AAE）年会上以及《牙科研究杂志》（J Dent Res）上，古特曼（Gutman）教授发表了主题为“minimally invasive endodontics”（微创牙髓治疗）的演讲和相关文章，提示我们在做任何口腔治疗时均要坚持和融入微创理念。其实，微创和无创理念已不仅局限在牙体缺损修复治疗领域。例如，在口腔外科，有微创牙槽外科、颌骨病损的影像解读方法和诊断、微创美学修复技术的临床应用。
　　微创美学牙科（MICD）概念最早由尼泊尔口腔医师苏希尔·柯尹拉腊（Sushil Koirala）教授所提出，近年来受到全世界范围内众多口腔医师及学术专家的广泛关注。MICD是一个整体性治疗方案，其把微创治疗与美学牙科有机的结合在一起，同时综合考虑患者的心理、健康、功能及美学多方面因素，最终达到改善患者微笑的目的。MICD的主旨是一切从患者的健康出发，给患者以最恰当的治疗。
　　但无论是无创治疗（NI）还是微创治疗（MI）（表），并不是绝对的。例如，一例患者因牙齿有白色斑块来诊，医师在选择治疗方案时究竟什么样的治疗算是无创？什么样的治疗是微创？对于该类患者，我们可以选择再矿化治疗，但一般对于成熟的釉质，再矿化治疗的美学效果不是很理想，患者如果对白斑非常在意还可以选择瓷贴面修复。由此可见，选择微创治疗还是无创治疗，应该是在医、患充分沟通以及从患者需求和医师的专业知识两方面综合考虑的基础上做出的。
　　因此，可以说微创是一种专业理念，应该关注于疾病的早期发现、早期诊断和早期治疗，并随后对疾患造成的不可逆损害进行最小侵入且利于患者的治疗。牙体缺损微创治疗过程应涵盖内容更广，例如口腔卫生指导、微创牙体预备、功能性修复材料、精细操作（使用放大镜）、定期随访、局部预防措施等。

微创美学治疗理念和技术

微创美学理念
　　MICD是一个有机整体，主要包括以下3方面的内容。
　　① 早期诊断：对早期龋、酸蚀症、牙齿磨损早发现早治疗，对患者的唾液、菌斑行龋病易感性检测，并对患者进行饮食和龋活跃性分析。
　　② 早期预防：对患者进行口腔卫生宣教及指导，教育患者使用刷牙、牙线、间隙刷等彻底清除菌斑，对易感人群定期应用氟化物、窝沟封闭，建议患者保持健康饮食及生活习惯。
　　③ 微创治疗：一般采用再矿化治疗、粘接修复技术、应用释氟材料、美白、细微打磨……疗效复查等。其中，疗效复查至关重要，关乎微创治疗的远期成功。

微创美学技术
　　微创美学治疗不仅包括微创理念，还需要微创技术的支持，而良好的视野+器械+材料是微创技术的基础。
　　视野方面，有显微放大系统、头戴式放大系统两种。牙科放大镜（loups）可将物体放大2.5~4倍，便于精细操作，而牙科显微镜则可将物体放大4~25倍，对治疗的精细化创造了更好的条件，在放大和显微镜下完成的治疗为修复体的美学和远期成功率提供了保证。器械与材料方面，现有多种微创车针等可供选用，而用于微创治疗的车针轴柄更细长，使操作时的视野更加清晰。

更强调保护牙髓、保护邻牙
　　微创治疗更强调保护牙髓组织、保护邻牙。
　　例如，在去除腐质时，医师可选用自耗性微创车针，其强度较正常牙体组织弱，只切割龋坏的较软的牙体组织，而不能切割坚硬的正常牙体组织。也可以辅助使用伢典凝胶等化学法去除龋坏腐质。总之，可尽量保留天然牙齿组织，使充填效果更加逼真且持久耐用。
　　对于涉及邻面的龋坏，牙体预备时可使用微创车针从边缘嵴内侧进入，在牙体预备的最后将边缘嵴去除；同时，亦可选用专门的邻面保护装置对邻牙予以保护。

直接粘接修复及注意事项

　　牙体缺损直接粘接修复的步骤包括：比色、标记咬合接触点、隔湿、牙体预备、护髓和垫底、粘接面处理、邻面处理、复合树脂充填及固化。术中的每一环节均很关键，但其中最重要的是标记咬合接触点：以便医师正确评估咬合状态、进行必要的咬合调整、使窝洞外形线避开咬合接触区、恢复咬合面等，尤其对于后牙更是如此。
　　关于粘接面的处理，我们对粘接系统的临床应用推荐为：粘接面全部为牙釉质者，选用全酸蚀粘接系统；粘接面有牙釉质-牙本质交界的，选择磷酸酸蚀釉质自酸蚀粘接系统；粘接面全部为牙本质者，选择自酸蚀粘接系统。该方案在国际、国内均获得广泛认可。
　　复合树脂修复材料的最大缺陷是固化后的聚合收缩，因此充填治疗应尽可能减少该方面的影响，提高固化强度。材料固化的影响因素包括：① 外源性因素，光固化灯、固化参数、固化模式、温度；② 内源性因素，调色剂、催化系统、单体、填料、黏度、光学性能。
　　口腔医师在光照固化树脂时，要注意照射距离不能过远、照射深度合适，且光固化灯的光谱应该覆盖所有催化剂所需的波长。充填时，采用分层充填技术，即充填的树脂从外至内应依次包括斜层釉质色、斜层牙本质色、水平层牙本质色、洞衬层。另外，还要注意复合树脂颜色：釉质色、体部色、牙本质色、透明色的恰当选择，尤其是前牙区。近年来，还出现流动树脂注塑技术，使操作更加便捷、充填效果不断提升。
　　总之，医师应一切为了患者，并用最小侵入性的治疗恢复患牙的功能和美观。

——《中国医学论坛报·今日口腔》