当归四逆加吴茱萸生姜汤新用
当归四逆加吴茱萸生姜汤方出《伤寒论》，药由当归四逆汤加吴茱萸、生姜9味药组成，治疗阳气不足而又血虚，外受寒邪、手足厥寒、舌淡苔白、脉细欲绝或脉细等症。
方药当归三两（12克）桂枝三两（去皮）（9克）芍药三两（9克）细辛三两（1．5克）甘草二两（炙）（5克）通草二两（3克）大枣二十五枚（擘）（8枚）
煎服上七味，现代用法：水煎两次温服。．
方药上方加生姜半斤（切）（15克），吴茱萸二升（5克）
煎服上九味，现代用法：水煎两次温服，清酒引。
原文手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（351）
解说本证为血虚寒厥证。素体血虚，复因寒邪凝滞，气血运行不畅，四肢失于温养致之。以手足厥寒，脉细欲绝为辨证要点。手足厥寒只是指掌至腕，趾跖至踝不温，与四肢厥逆相比，程度较轻。本证病机关键是阳气外虚，阴血内弱，复加寒邪凝滞，故其治在温经散寒同时，又宜养血通脉。当归四逆汤用桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归、细辛、通草而成，服之能使阴血充而客寒除，待阳气振则手足温，经脉通而脉气复。若其人胃内有陈寒积冷，可于本方中加入吴茱萸、生姜以温中散寒，降逆和胃，并加清酒同煎，以助活血散寒之力。
本证根据寒凝部位不同，可有不同见证。如寒凝于经络者，可见四肢关节疼痛，或身疼腰痛；寒凝于胞宫，可见月经后期、量少、痛经等，凡属血虚寒凝者，皆可使用本方。此外，临床报导用本方治疗冻疮、雷诺氏病有良效。
痛经
女，23岁。初诊日期：1997，11，20。5年前时值月经初潮，上学路上淋雨，引发痛经，以后每月行经第1天即腹痛难忍，伴恶心、恶寒、不思饮食、头晕，只能卧床休息，曾服止痛片、打度冷丁针，暂时缓解。后服艾附暖宫丸、乌鸡白风丸，温经汤曾收一时之功，在进人大学后，因冬天教室寒冷，使病情加重，服上药罔效，刻诊：精神痿糜，面色苍白，冷汗出，四肢厥逆，经人搀入室，腹痛剧烈，呻吟不止，已1 d 未进米水，头晕恶心、呕吐、恶寒，舌淡苔白，脉沉细，证属阳气不足，血虚寒凝，外受寒邪。治宜养血通脉，温阳祛寒。方以当归四逆加吴茱萸生姜汤加减：当归12 g，桂枝9 g，白芍9 g，细辛l.5 g，甘草5 g，通草3 g，吴茱萸5 g，生姜15 g，大枣15 g。2剂后症状如失，以后每月月经来潮前5 服5剂，2个月经周期后痊愈，随访1年未复发。
按：《伤寒论》中仲景云：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。本例病起于淋雨受寒，加重于再受风寒，五年沉寒致阳气更虚，血虚恶寒，寒凝血滞，手足厥逆，气血运行不畅，上干胃系则恶心呕吐，寒邪凝滞胞宫，致经来腹痛，冷汗出。治当养血散寒，温通经脉，故以当归四逆汤温脉复阳，加人温肝和胃，通阳散寒的吴茱萸、生姜，并以清酒和水共煮，加强其活血祛寒功用，则陈寒痼冷可去而病可愈。病属久寒而方中仍不加干姜、附子，是基于厥阴为阴中之有阳之脏，内寄相火，藏营血而应风木，虽有久寒在内，亦不得加入辛燥大热助阳之品，以免扰动风火，耗伤营阴，反生它变。所谓“分经投治”。证诸临床，本方确属散寒而不助火，养营血而不滞邪，诚为治疗厥阴营血不足，内有久寒之良方。
雷诺氏病
男，28岁。初诊日期：1998.12.03。3年前因户外滑冰，双手及耳部冻伤，以后每年冬季复发，曾外用冻伤膏，愈裂霜、猪油、辣椒水、内服冻伤l号冲剂，金匮肾气丸好转，今年从10月中旬开始出现雷诺氏病。诊见：面部青紫双耳紫红，双手十指齐根发白，麻木疼痛、恶寒振瑟，舌淡，脉细微，体温35.4℃。证属寒湿之邪外侵，凝滞血脉。治宜温经通脉，活血化瘀，扶正复阳。方以当归四逆加吴茱萸生姜汤加减：当归12 g，桂枝9 g，白芍9 g，细辛1.5 g，甘草5 g，通草3 g，吴茱萸5 g，生姜15 g，大枣15 g，艾叶5 g，桃仁10 g，红花5 g。5剂后面部及双手转红润，疼痛止，体温36.5℃，20剂后痊愈，至今未复发。按：患者年过三八，气血虽盛，无奈塞湿侵袭，导致冻伤，虽曾用药，值季累犯，证属寒湿外侵，凝滞血脉，故以当归四逆加吴茱萸生姜汤，温经散寒，扶正复阳，加艾叶温经止痛，桃仁、红花活血祛瘀，诸药配伍，阴寒散，阳脉复，诸证消。
慢性结肠炎
男，40岁。初诊日期：1998.08.30 患者10年前，因精神紧张，环境潮湿，饮食不节引发结肠炎，腹泻不止，日6～8次，曾服思密达、黄连素、附子理中丸、赤石脂禹余粮汤、四神丸等有所好转。后因工作中出过差错，精神紧张，思虑过度，引起复发，几年中每遇饮食失节，着凉饮冷，情绪紧张即犯，多则15～20次，多方求治无效。诊见：慢性病容，精神疲惫，自诉腰痛腿软、乏力，泄泻多在黎明之前，腹部作痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。证属泄泻日久，肾阳虚衰，不能温养脾胃，为脾肾阳虚证。治宜温肾健脾，固涩止泻。方用当归四逆加吴茱萸生姜汤加减：当归12 g，桂枝9 g，白芍9 g，细辛1.5 g，甘草5 g，生姜15 g，乌梅l0 g，罂粟壳l0 g，赤石脂10 g，吴茱萸l0 g，五味子l0 g。5剂后，腹泻减至2次/d，35剂痊愈，随访1年未见复发。
按：患者泄泻日久，肾阳虚衰，不能温养脾胃，运化失常，阴寒较盛，故腹部作痛，肠鸣即泻，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细，为脾肾阳气不足之证。治宜温肾健脾，固涩止泻，以当归四逆加吴茱萸生姜汤温肾通阳，逐寒外出，加乌梅、罂粟壳、赤石脂涩肠止泻，补脾固脱，诸药配伍合奏温通肾阳，固涩止泻之功。
隐睾证
男，30岁 初诊日期：2000.10.25，患者身高1.70 m，体重120 kg，体态丰腴，行走气喘，因2年前骑摩托车长期送货赶路，屡受风寒侵袭，渐至睾丸挛缩上提入腹腔，只剩空囊，时常腹痛，泄泻。曾服前列康，附子理中丸，木香顺气丸，金匮肾气丸，沉香散等药罔效，诊见：肚腹肥大，腰带系于耻骨联合上端，行动不便，伴气喘吁吁，阴茎短小，包皮过长，睾丸隐入腹腔，只剩空囊，诉结婚五年未曾受孕，妻子行妇科检查一切正常，精液检查成活率30%，死精率70%，液化时间长，同房时间短，性欲低下。证属风寒侵袭，日久累及肝经，阴筋痉挛瘈疭，使阴缩睾提入腹，腹腔温度高，不适于生精养精。治宜温经散寒，通阳降睾。方用当归四逆加吴茱萸生姜汤加减：当归12 g，肉桂9 g，白芍9 g，细辛1.5 g，甘草5 g,通草10 g，生姜15 g，沉香10 g，旋覆花10 g，金铃子10 g，淫羊藿l0 g。5剂腹痛停，睾丸降于阴囊，10剂后即能同房15 min，服30剂后，诸证皆消，半年后其妻有孕，产下一子，一切正常。
按：足厥阴肝经属于肝，络于胆，绕外阴，凡属肝经循环部位由阴寒凝结之气滞血瘀而出现的病证，均可拟用当归四逆加吴茱萸生姜荡加减以温通，本例病证以当归四逆加吴茱萸生姜汤温经散寒，沉香、旋复花通阳降睾，金铃子祛寒止痛，淫羊藿补肾壮阳，祛风除湿，诸药合奏温阳散寒，通阳降睾之功。睾囊中精自生，故能产孕。
当归四逆加吴茱萸生姜汤出自仲景《伤寒论》，取桂枝汤加当归细辛、通草、吴茱萸而成，方拟当归为君，佐细辛能达三阴，外温经，内温脏，通草善通关节，内通窍，而外通营，吴茱萸暖肝温胃，散寒开郁，并借酒力以行药势，所以有温经散寒，养血通脉之功。足厥阴肝经属于肝，络于胆，绕外阴，凡属肝经循环部位由阴寒凝结之气滞血瘀而出现的病证，均可拟用当归四逆吴茱萸加生姜汤加减以温通。无不效应。故师古之法不必拘泥于古之症状，才能灵活运用，举一反三。
本方所举案例，虽然病症病名各异，其病位均在肝经，病因病机为寒凝血滞，实属异病同治，精心疏方，才能切中要害。试论四逆散证之病机为少阴阳郁
四逆散
《伤寒论》中四逆散证见于少阴病篇，原文如下：“少阴病，四逆，其人或咳、或心悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散之”。四逆散证除四逆为主证外，余皆为或然之症。本病以“少阴病”冠于首句，少阴病的辨证纲要为《伤寒论》中281条所言：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。这显然与四逆散之症状迥然不同。四逆汤所主为少阴阳虚证，而四逆散所主为少阴阳郁证。
四逆散”是一行气散结之方，而百病生于气，气顺了病自然就好了。
对于四逆散证的病机，各家意见不一，所论迥然。其说主要有二：一是气郁阳遏不得伸达，为多数医家之观点；一是少阴阳虚失于温煦。倡“气郁阳遏”者认为四逆乃阳郁于里，不达四末，则表现四肢逆冷不温的四逆论。如清·张令韶曰：“阳气内郁，不达四末”。清·李中梓曰：“阴中涵阳之证，惟气不宣通”。倡“少阴阳虚”者认为四逆散证之主症四逆及或然各症，均可从少阴阳虚立论而得解。阳虚不能温达四末则四肢厥冷；脾肾阳虚导致水饮内停，上凌心肺则为咳为悸；肾阳不足，膀胱失于气化，故小便不利；阳气不足，中焦失煦，升降失常则腹痛泄利。
四逆散为少阴枢机不利而设，而非少阴阳虚
《伤寒论》337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。因此厥证的病机是阴阳气不相顺接，表现四肢逆冷。阴阳气为何不能顺接，无非是阳气被郁，或者阳气不足。少阴阳虚者，需姜附温之。而四逆散仅柴、枳、芍、草，无温阳之品，柴胡之升，枳实之降，芍药之收，甘草之益，重在调理枢机，疏解郁结之阳气。
少阴者，心肾是也。心肾相关，心火下蛰与肾，肾水上奉于心，心肾相交，水火既济，阴阳相通，彼此制约，则心火不亢，肾水不寒，以维持人体正常生命活动。心与肾的生理功能的相互关系除了依赖于各自功能正常，还依赖于少阴枢机的通畅。少阴之枢机不利，主要表现在阳气郁结于内。何以使阳气郁结，不外乎内外之邪气，无形之热、寒之邪，或气滞、血淤、痰饮，以上种种均可闭结阳气，不能外伸以发挥其温煦之功，而见四逆之象。而具体到每一脏腑，则见不同症状。概而言之，诸多或然之症，由于气机不畅，升降失司，阳气郁结，影响心、肺、脾、肾所致。以四逆散调整少阴之枢，则阳郁得解，枢机得利，心肾相交，诸证得除。
四逆散证之病机为少阴阳郁
陈修园云：“少阴上水下火而主枢机”，这是指心属火、属离，肾属水、属坎，正常情况下，水火要既济，心肾要相交，心火下降则能温肾水，即温坎中之阳，肾水上升则能济心阴，即养离中之阴。水火得以正常既济的一个重要条件是二者间通路畅达，枢机灵活，即少阴经脉通畅。若水火相交之通路受阻，即少阴之阳气郁结，则升降失常，正如滑伯仁所言：“郁者结聚而不得发越，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，所以传化失常而病见矣”。人体阳气不能正常升降，则见郁而化火或气机逆乱。《灵枢·五乱》云：黄帝曰：何为逆而乱？岐伯曰：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大，故气乱于心，则烦心密嘿，侥首静伏；乱于肺，则侥仰喘喝，接手以呼；乱于肠胃，则为霍乱；乱于臂胫，则为四厥；乱于头，则为厥逆，头重眩仆”。少阴阳气郁结，清气不升，浊气自会上逆，气逆乘脾犯胃，上及心肺，下累膀胱，升降气化失调，或然各症，皆由此发。
少阴经病或脏病，简言之即为水火的问题，木生火，木郁生火，则火过旺，水涵木，木气过强，则水不涵木；故肝气郁结是少阴阳郁的一个重要组成部分。另外，心居上焦，肾居下焦，二者欲相通，必赖中焦，若中焦脾胃不能正常升降，心肾何以相济？故中焦气机郁结亦为少阴阳郁的一部分。欲解少阴之阳气郁结，当调理脾胃及肝肺，脾升胃降，肝升于左，肺降于右，清气得升，浊气得降，心肾交通，疾病得除。分述如下：
肝肾同源，水不涵木，肝失疏泄，土气郁结。当以柔肝疏肝为法，方中芍药养肝阴，柴胡疏肝气为正治《素问·六微大论》曰：“非出入，无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏”。《素问·五常政大论》曰：“气相得则和，不相得则病”。张锡纯云：“肝气不升则先天之气化不能由肝上达。胃气不降则后天之饮食不能由胃下输”。可见气机的正常升降出入对于维持人之正常生理活动的重要性。若肝肾不足，肝气不能条达，进而郁滞，气机运行不畅，阳气闭郁。肝失疏泄，进而导致脾胃之气亦困，阳气内郁，不得伸展。脾主四肢、清阳之气不通达四末，故手足逆冷。正如张志聪谓：“凡论四逆皆主生阳不升，谷神内脱，此言少阴四逆不必尽属阳虚，亦有土气郁结、胃气不舒为四逆之证，所以结四逆之义也”；陈恭溥《伤寒论章句·方解》云：“盖仲景之意，凡四逆者，多属少阴阴寒。当知土郁，亦有四逆也”。
阳气不足，阴气则盛，进而阳气为阴所郁阳不足则气行不畅，日久则气郁而不行，心肾阳气不足，中焦失于温煦，脾土壅滞，反克肝木，土壅木郁，肝失畅达。如舒驰远《新增伤寒集注》中所说：“腹痛作泄，四肢厥冷，少阴虚寒症也，虚寒协饮上逆而咳，凌心而悸……小便不利者，里虚寒不足以化其气”。
四逆散证中可有阳气不足，但非少阴阳虚四逆汤证之阳气大亏，简单的说四逆散证为功能性可逆性阳气不足，赖阳气的通达可治；而四逆汤证为危候，阳虚甚，必需以大剂量温阳之品方可收效。
阳气郁久，郁而化热，可成热厥热厥是因邪热闭遏阳气，程知在《医宗金鉴》中谓：“盖只是热邪入结于里，而阳气不得顺行于四肢也”。其明确指出了“传经入里”之邪为“阳热”病邪。邪热内郁，一时不能外达，四肢虽也逆冷，但按其胸腹则热，故用四逆散疏通气机而散郁结，此证称为“热厥”，也称“阳厥”。诚如《医宗金鉴·订正伤寒论·少阴全篇》说：“方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥”。热郁乃病机之本，肢厥为病证之标。柴胡、枳实同用“以达阳气，散郁热”；“芍药、枳实酸苦涌泄之品以清之”。
气郁阳虚，相互为病，亦为多见气郁克脾土，遏制阳气，日久生化乏源，使阳虚更甚。如此互累，症情必然加重，原文诸症，皆源于此二者，不可偏执。有时阳气不足是因是本，阳郁不能外达是果是标。由于此四肢厥逆是因阳郁不解所致，故厥逆程度不重，仅表现为手足欠温。本着“急则治标”的原则，用四逆散解郁行气为先为急。使气得伸展，诸证减轻，再缓补其阳，以固其本，必获痊愈。
再析方义
四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药物组成。方中柴胡味苦微辛，气香质轻微微寒，本方用来疏利气机，畅达郁阳；枳实，行结气而降浊，理气消积，以利脾胃，气利则血自通；芍药，苦酸微寒，疏利血脉，调畅气血郁滞；有人经多方考证，提出《伤寒论》中所用之芍药，当指今日之赤芍，则更见其活血调血之性；甘草，甘平，炙则安中，生则泻火，能调和诸药。柴胡与枳实同用，一升一降，共奏气机枢转之能；柴胡与芍药同用，一气一血，共调气血郁滞；枳实与芍药同用，是取“枳实芍药散”配伍之意。枳实芍药散善治气血郁滞之腹痛，《金匮要略》用以治产后腹痛。理气剂中用血药，取“治其阳者，必调其阴，理其气者，必调其血”之义。芍药甘草酸甘化阴，是以阴中求阳，阳得阴助而生化无穷。诸药相合，共奏宣畅气血郁滞、透达郁阳之功。
析其加减，谨守病机
《伤寒论》中四逆散加减方法如下：“咳者加五味子干姜各五分，并主下利。悸者加桂枝五分。小便不利者加茯苓五分。腹中痛者加附子一枚，炮令坼，泄利下重者……煮薤白三升”。干姜为开上焦之壅而设；五味子既防干姜辛散太过，又可酸以收之，敛气降逆；邪郁胸中或心阳不振为悸，故加桂枝温通心阳，合甘草又可“辛甘化阳”，补阳气不足，平气机之逆乱；阳郁不达，气化不利之小便不利，故加茯苓淡渗利湿，通调水道；腹中痛可为寒邪凝滞中焦，阳失温煦，故用附子温阳散寒；阳气郁而致泄利下重者，在四逆散疏畅气机的基础上加用化浊通阳的薤白。从加减法中可知，虽加温阳之品如附子、干姜、桂枝等，但多为助阳补阳，使阳气充足得以外伸；而流通之品如茯苓、薤白等而为解郁滞之阳而设，茯苓淡渗利湿，正如“通阳不在温，而在利小便”之说，而薤白亦针对阳气郁滞之弊。
以本方加减，又创诸多名方。唐宗海《血证论》有言：”四逆散乃疏平肝气，和降胃气之通剂，借用处尤多。”后世之逍遥散、柴胡疏肝散等均从本方加减而来。而血府逐淤汤则由桃红四物合四逆散而成，以四逆散解郁结之功，合用活血化淤之品，使得淤血除，气机畅。总而言之，四逆散为少阴阳郁而设，重要调理少阴之枢机，气机得畅，升降正常，水火既济，病即得除。“四逆散”与“四逆加人参汤”组成一致，仅剂量稍有不同。
另有：少阴病，气上逆，令胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。
柴胡芍药枳实甘草汤方：柴胡八两、芍药三两、枳实四枚(炙)、甘草三两(炙)，上四味，一水一斗.煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。④此方组成与四逆散一致，然剂量服法不同，主治亦不同。
姚廷周认为：“考《伤寒论》丸、散、汤剂同名者，药物组成大致相同，且宋本之四味药不能治阳虚四逆，故以底本(即桂林古本)为是。”⑤
此外：《新伤寒论校注》中辩伤风病脉证并治第535条：风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦呕逆，腹胀，善太息，柴胡芍药枳实甘草汤主之。⑥此条更明白展示了四逆散与小柴胡汤之关系，笔者认为此条之方证似更符合临床实际。
清·莫枚士在《经方例释》中言：“成氏谓：热邪传入少阴，果尔则加减法中，何以反用姜、附、桂、薤等热物耶？其误明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草为之。……是此方乃大柴胡之减法也。”⑦
经方大师胡希恕对四逆散条文亦深表疑义，认为：“验之实践，四逆见本方证者甚少，故本方的应用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者，大都宜本方。”⑧
[方证分析]：四逆散药仅四味，但组合严谨，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳实 、芍药; 枳实、甘草；芍药、甘草；柴胡、枳实 、芍药。柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形，观小柴胡汤加减法，可知诸药可减，唯柴胡、甘草始终不减。《普济本事方》载柴胡散：柴胡四两、炙甘草一两。功能润心肺，止咳嗽，除壅热，解暑毒，推陈致新。治伤寒时疫，中喝伏暑，邪入经络，体疲肌热。
《金匮要略》中载枳实芍药散专治“产后腹痛烦满不得卧”。明《鲁府禁方》载开气散：枳壳、甘草为末，治胁间痛，如有物刺。而芍药甘草汤功专解痉、缓急止痛。柴胡、枳实、芍药则是大柴胡汤的重要组成部分。
这些方根是可以独立运用的小方，若能正确认识其中每一小方的适应证，则四逆散的方证便不难掌握。
此方药仅四味，却寓数方之功。其功效介于大、小柴胡汤之间，其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间；其证之虚不及小柴胡，实不及大柴胡。小柴胡因其虚，故参、草并用，大柴胡因其实皆不用，四逆散介于其间，只用草而不用参。
四逆散药性中正平和，寒热之性不明显，功用在于疏泄缓急，治邪气郁闭於内，气机失于条达，其肢冷似厥，却并非寒厥，亦非热厥，若强名之，则称为气厥或郁厥。正如《医综金鉴》曰：“今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，唯宜疏畅其阳，故用四逆散主之。”
临床运用此方，不必拘泥于病证之寒热，关键是对柴胡体质及柴胡证的掌握。
四逆散似乎并没有明确的主证，更多的是或然证，其中疼痛与胸胁苦满是最关键的指征。这种疼痛部位多偏胸胁两少腹部，疼痛为胀痛，或挛痛。至于四逆一证，这类病人多半是体质使然，临床常见一部分人，平时并无甚病，但一到秋冬天凉，人未觉冷，而两手已先凉。这即是典型的柴胡体质。柴胡体质的人患病时易出现柴胡证。黄煌教授在《中医十大类方》中对此作出了精确的概括，所谓柴胡证主要由两部分组成：1胸胁苦满；2寒热往来，休作有时。他认为“胸胁苦满” 是柴胡证的必见指征。胸胁部的腹痛、腹满、硬满、触痛、压痛等均包括在内。“寒热往来”除体温变化外，尚包括患者自觉的寒热交替感。：“往来”与“休作有时”不单指体温，亦指其他症状的发生在时间上有一定 的规律，或有一定的周期，或是交替发作。临床亦可见部分患者并无四逆表现，用此方而可获效者。
可以说四逆散证具柴胡证的腹痛或胸胁痛。四逆散证为：⑨
1.柴胡证或对疼痛敏感，经常手冷、对寒冷气温敏感，易紧张，或心烦善怒或心境愁郁，肌肉易痉挛的柴胡体质；
2.胸胁苦满，疼痛、腹痛、腹胀；
3.脉弦，舌质坚老而暗，或舌有紫点。
[经验参考]：本方在具体运用时，不必完全拘泥于四逆，胸胁苦满等，但凡患者属柴胡体质，或病证与柴胡带(即肝胆经循行部位)有关者即可灵活选用。
[腹证]中度胸胁苦满，腹壁略凹陷，按之空虚而无抵当，腹直肌拘急，如棒状样紧张，触之白线深陷⑩。主要是两胁下满实，胸膈挛急或积聚。
[类方鉴别]：本方运用当与大、小柴胡汤，逍遥散及痛泻要方相鉴别。此外，其四逆还当与四逆汤之四逆证相鉴别，前者四肢厥冷，不过肘膝，以胸胁苦满、腹痛为主症，后者肢冷过肘膝，以但欲寐，下利清谷，小便清长为主症。
[临证加减]：
1.加半夏厚朴汤称为八味解郁汤，主治胸胁苦满、疼痛，伴胸闷咽如物梗；
2.加黄芩、山栀、薄荷、连翘、称为八味除烦汤，主治胸胁苦满、疼痛，伴心胸烦热、失眠等症；
3.加半夏干姜散，主治胸胁苦满、疼痛，伴干呕、吐涎沫；察工作
4.加平胃散，主治胸胁苦满，伴纳差、餐后脘胀、嗳气；
5.加小陷胸汤，主治胸胁苦满，伴心烦善怒，失眠，烦躁不安；
此外，本方合桃红四物汤即血俯逐淤汤，其适应证之广、疗效之佳人人皆知，其中所含的四逆散之功不可轻视；加干姜治顽固性痉挛性咳嗽无明显热象者；加金钱草、海金砂治肝胆及泌尿结石；加四妙散治前列腺炎；加银花、丹皮治阑尾炎；加川断、旋复花治疝气，如此等等，不胜枚举。常用疾病如下：
1、消化道疾病如溃疡，胃炎，腹泻等。可把四逆散当作胃动力药用达到脾升胃降的作用，加减方如下：
四逆散合参苓白术散：适用于脾胃虚但寒热不明显者。慢性口腔溃疡亦有效。
四逆散合厚朴人参汤：适用于脾胃虚夹湿腹胀。
四逆散合理中或良附丸：适用于脾胃虚夹寒。
四逆散合香苏饮：适用于脾胃气滞，消化不良。
四逆散合生姜泻心汤：急性胃肠炎神效。
四逆散合外台茯苓饮：适用于胃虚夹饮。
四逆散合麦门冬汤：阴虚胃痛。
四逆散加栀子黄连山查：胃热作痛。
四逆散加藿朴四苓：除湿之剂。
四逆散加丹参因陈：肝病基本方。
四逆散加青皮吴臾当归：肝寒少腹痛。
四逆散合当归芍药散加青皮元胡：腹部手术后肠粘慢性腹痛，妇女痛经亦佳。
四逆散合失笑散：淤血胃痛。有时加百合丹参。（陈修圆的经验）2、心血管疾病：
四逆散加瓜娄厚朴丹参之类：治“风心病”“冠心病”心下急满者。《皇汉医学》 用“大柴胡合桂枝茯苓丸”笔者感过于激烈，现在行医环境不好还是小心为妙。另外血府逐淤汤亦是个好方子我亦常用。笔者最恶现在的这些中医专家教授一见心衰就用“参麦参附”早把辨证论治抛到了脑后了。
3、泌尿系疾病：
四逆散合猪苓汤：“尿感”最常用，“结石”可合’失笑散“疗效可靠。
四逆散合六味地黄汤：曾经治疗一老妇长期病因不明尿血数剂即止。
四逆散合”消累丸“：可治疗前例腺增生，妇女乳腺增生亦可，加青皮桔核之类。
但是治疗肾病我没有用过。
4。呼吸系统疾病：
四逆散合半夏厚朴汤：多用于有肝气横逆的慢性咳嗽，但是还是小柴胡用的多，因为小柴胡通长焦，四逆散偏于中下焦。注意根据寒热虚实加减用药。
四逆散合贝母瓜娄散：治疗燥咳有效。
5。治疗各种奇怪症状属于现代医学所说的“亚健康”者四逆散可疏畅气机，临床应用常见奇效。
6。治疗“肿瘤”四逆散是笔者的不二法门，条达气机改善体质，不求肿瘤消除但求带病生存。当然要根据“证”加药。主要是健脾，因为有“胃气则生”。我是不用活血化淤药的。亦很少用那些抗癌中药。
“四逆散”因为是用散剂，因此药量不要太大，书中说用“白饮”调服，临床我常加“山药”。“心下气急”是四逆散证的可靠证象，总之四逆散是个好方子，
历代医家对四逆散证病机的理解
四逆汤
组成
甘草2两（炙），干姜1两半，附子1枚（生用，去皮，破8片）。
功效
温中祛寒，回阳救逆。
主治
伤寒太阳病误汗伤阳，及阳明、太阴、少阴、厥阴病、霍乱病等症见四肢厥逆，恶寒踡卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微欲绝者，以及瘟疫、疟疾、厥证、脱证、痛证见有上述症状，属阴证者。现常用于心肌梗塞、心衰、急慢性胃肠炎吐泻过多，各种高热大汗所致之虚脱，各种因素所致的休克等属于阳衰阴盛者。
用法用量
以水3升，煮取1升2合，去滓，分温再服。强人可大附子1枚，干姜3两。
用药禁忌
血虚寒滞之厥逆非本方所宜，热厥禁用。
药理作用
①升压、强心、抗休克作用《中成药研究》（1983；2：26）：以麻醉家兔的低血压状态为模型，观察四逆汤及其各单味成分所具有的效应。结果：单味附子虽有一定的强心升压效应，但其作用不如四逆汤，且可致异位性心律失常；单味甘草不能增加心脏收缩幅度，但有升压效应；单味干姜未能显示任何有意义的生理效应。由三药合方的四逆汤，其强心升压效果优于各单位药物组，且能减慢窦性心率，避免单味附子所产生的异位心律失常，提示该复方组方的合理性，也体现了中医“附子无干姜不热，得甘草则性缓”之说的科学性。《新医药学杂志》（1974；3：21）：经观察，四逆汤注射液肌肉或静脉注射有以下作用：1．改善休克状态。当心源性休克收缩压在80-60毫米汞柱时，经注射后1-20分钟，血压即上升至90-110/60-90毫米汞柱，其特点是作用温和，当血压恢复正常后就不再上升；严重休克血压降至零，可先用西药升压，继以四逆汤维持之。2．改善微循环。对四肢厥冷，唇部及皮肤灰白或青紫的患者，药后先是四肢转暖，预示可能系内脏血流灌注在质量上和动力学上得到改善。心率一般不减少，但力量加强，心音有力，脉搏有力。3．预防休克发生。四逆汤注射液实践证明有此作用，强心效应明显。总之，认为四逆汤注射液的作用不是单纯的升压问题，还能改善微循环，具有强心和镇静作用。《中成药研穷》（1985；9：24）：本方对动物失血性休克、纯缺氧性休克、橄榄油引起的栓塞性休克，冠状动脉结扎所造成的心源性休克，皆有显著的对抗作用。并还有显著的强心作用，能增加冠脉流量，对缺氧所致的异常心电图有一定的改善作用。还能兴奋垂体－肾上腺皮质功能，又有中枢性镇痛、镇静作用，并且该方毒性不大。《中医杂志》（1982；l1：73）：用四逆汤煎剂进行肠道灌注，对原发性小肠缺血损伤的肠系膜上动脉闭塞性休克和继发性小肠缺血损伤的晚期失血性休克的家兔有治疗作用。
②毒性研究《药学学报》（1966；5：35）：研究表明，甘草、干姜和熟附子同煮，降低了附子的毒性。单味熟附子的鼠腹腔注射的半数致死量为3.56±0.409g/kg，口服为17.42±10.24g/kg，而按传统比例组成四逆汤，其半数致死量的附子量分别为5.821±0.599g/kg和71.78±6.84g/kg，差异显著。单味附子中毒心电图的改变与乌头碱中毒相似，而同剂量的附子组成四逆汤时，心电图则无异常改变。又以离体蟾酥心脏进行研究，表明附子毒性效应在四逆汤中降低了30倍，③制菌作用《中医杂志》（1962；1O：18）：实验证明，四逆汤不仅无制菌作用，反能促进菌簇的生长。但是，用本方加黄耆、党参等配合输血、输液等措施治疗属阳虚型的金黄色葡萄球菌败血症，却取得良好效果。为此，强调治病必先“辨证”。
临床应用
①少阴病《南雅堂医案》：少阴为病，内寒外热，腹痛下利清谷，四肢厥冷，恶寒不渴，拟用四逆汤主治。附子1枚（生用）、干姜1钱5分、炙甘草3钱。《伤寒论汇要分析》：苏某妻，30余岁。月经期间不慎冲水，夜间或发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，脉微细欲绝，手足厥逆。当即刺人中、十宣出血，一度苏醒，但不久仍呼呼入睡。此乃阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故，拟大剂四逆汤：炮附子25g，北干姜12g，炙甘草12g，水煎，分4次温服，每半小时灌服1次，此为重药缓服办法，如1剂顿服，恐有“脉暴击”之变。服全剂未完，四肢转温，脉回，清醒如初。
②虚寒下利《全国名医验案类编》（续编）：强陆氏，年甘余岁，因夏秋伏阴在内，复纳凉食冷，致寒热伤脾而致腹痛下痢，经旬不愈，有时痛欲汗出，恶寒拘急，四肢厥冷，脉微弦而迟，此寒伤三阴，宜遵仲师温脏散寒法，以四逆汤加味。淡附子1钱、炮姜6分、清炒甘草6分、桂枝6分，1服即效，2服痊愈。对症发药，虽仅数味，功效立见，用药如用兵，贵精不贵多，信然。《浙江中医》（1964；8：14）：徐某某，男，7个月。1963年8月7日初诊。因母乳不足，每日喂米糊3次，两月前喂米糊过饱，腹胀吐泻，发高烧。西医治疗后，热退，腹泻昼夜达10多次，继续服用西药6天无效，改中医治疗8天，腹泻减至每日4-5次，因小儿服药不便而停药。两天前因受凉腹泻加重，每日7-8次，粪稀薄如蛋花汤，精神萎靡，夜间啼哭不宁，来门诊治疗。当时舌苔白而少津，四肢逆冷。断为脾肾虚寒，邪热留连胃肠。予以本方煎剂（先将制附子1.5g、干姜、甘草各9g，加水350ml，微火煎至150ml，再加入黄连9g，仍用微火煎至80ml，过滤后，加入糖适量，煮沸后备用），每次8ml，4小时1次。次日复诊：精神好转，大便次数减至4-5次，四肢已温，续服3天而愈。最近患儿感冒来所治疗，据家长告知：前次腹泻愈后，迄今未患过泄泻。③心肌梗塞《伤寒论汤证论治》：赵某某，男，58岁，农民。胸闷气短年余，服冠心苏合丸可缓解。突然心痛难忍，心神不安，冷汗出，四肢冰冷，神昏欲睡，面色赤，唇紫甲青，四肢逆冷，冷汗不止，下利，臭味不浓，舌质淡，脉微欲绝。西医诊为急性心肌梗塞伴休克，中医诊为少阴病，当即针人中、内关，神渐有爽。急以回阳救逆：制附子18g，干姜10g，炙甘草25g，肉桂3g，急煎，冷服。良久，四肢渐温，冷汗消，面色已复常态，口语已利，脉复渐有神。《天津医药通讯》（1972；11：1）：在治疗的105例急性心肌梗塞患者中，有23例并发休克，经治无一例死亡。其中亡阳型用四逆汤治疗。认为本方有升压、强心作用，如与生脉散等合用，可解决较长时间用升压药以后停药血压下降的问题。
④休克《中医资料选编》（四川省军区后勤部）：李某某，女，69岁。因患肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水而住院。神志清，颜面苍白，肺部有湿性罗音，心率92次/分，血压80/50毫米汞柱。经静脉注射四逆注射液2ml，2分钟后上升至90/60毫米汞柱。20分钟后血压上升至100/60毫米汞柱。6小时后血压仍维持在90/50毫米汞柱，并持续2-3小时。在升压同时心跳强有力。《上海中医药杂志》（1960；1：14）：抢救麻疹严重病例136例，均属重、逆、险、凶、危、弱之证，西医属于感染性休克，用本方治疗后，仅死亡7例，大大提高了治愈率。
⑤胃下垂《云南医学杂志》（1964；3：44）：用本方加减，治疗胃下垂7例，服药日数从14-43日不等，患者腹痛、腹胀、暖气等主要症状均显著减轻或消失，腹部压痛及调线所见之胃张力和胃大弯位置亦有部分改善。加减法：腹痛，加肉桂、樟木子、吴茱萸；腹胀，加枳实、木香、厚朴；嗳气，加山楂、麦芽；恶心，加砂仁，法半夏。
⑥高血压《广西中医药》（1980；1：30）：刘某，女，55岁，高血压病十余年，服滋潜清降药反剧。精神萎靡，步态蹒跚，面赤颧红，彻夜难寐，口干不渴，身着棉衣，四肢逆冷，大汗淋漓，舌质淡，苔薄白，脉沉细欲绝。血压20.0/14.7kPa。证属阴盛格阳。拟四逆汤加味：熟附子9g，干姜6g，炙甘草6g，党参12g，龙骨12g。一剂后手足转温，仍心烦难寐。上方加黄连3g，服3剂，诸症悉除，渐能入睡，血压18.7/12.0kPa。
⑦便秘《上海中医药杂志》（1964；6：41）：郝某，男，35岁。患便闭10月多，初因头目眩晕，曾多次服用黄连、川军等泻火药，眩晕未愈，渐至食少便难，形衰体羸，每隔十数日大便每次，燥矢停滞，便时十分困难，便后气促神疲，辗转疼痛，半日始安。又经多种通便治疗，愈通愈涩。用四逆汤3剂，感觉大便稍松，服至10剂，食多神健，眩晕亦愈。后以金匮肾气丸善后。
各家论述
①《伤寒明理论》：此汤申发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。甘草味甘平，《内经》曰：寒淫于内，治以甘热，却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君；干姜味辛热，《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热。逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣；附子味辛大热，《内经》曰：辛以润之。开发腠理，致津液通气也。暖肌温经，必凭大热，是以附子为使，此奇制之大剂也。四逆属少阴，少阴者，肾也，肾肝位远，非大剂则不能达，《内经》曰：远而奇偶，制大其服。此之谓也。
②《伤寒论集注》张志聪：夫元气发原于下，从中上而达于四肢。脉沉乃生气不能从下而中，故用下焦之附子配中焦之炙草、干姜；若中焦为病而生原无恙者，止用理中丸而不必附子矣。后人有附子无干姜则不热，得甘草则性缓之说。此撰不经之语而贻误后昆者也。如当急用附子而先以桂试之者，亦误事匪浅。
③《医方集解》：此足少阴药也。寒淫于内，治以甘热，故以姜、附大热之剂，伸发阳气，表散寒邪（附子生用亦能发表）。甘草亦补中散寒之品，又以缓姜附之上僭也（甘草为君，干姜为臣，附子为使）。必冷服者，寒盛于中，热饮则格拒不纳，经所谓热因寒用，又曰治寒以热，凉而行之是也。
④《千金方衍义》：四肢为诸阳之本，故能运动不息，今因阳气乖离，所以四肢厥冷。用黑附子温补下焦之真阳，干姜温散中焦之寒逆，甘草温养三焦之元气，为直中阴寒之专药。
⑤《古方选注》：以生附子、生干姜彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接于十二经。反复以炙草监之者，亡阳不至于大汗，则阳未必尽亡，故可缓制留中，而为外召阳气之良法。
⑥《金鉴》：方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以炙草之甘温，温养阳气；臣以姜附之辛温，助阳胜寒；甘草得姜、附，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力。肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉升，手足温矣。
⑦《寒温条辨》:此方通治三阴脉沉，恶寒，手足厥逆之证，故用附于之生者，上行头顶，外彻肌表，以温经散寒；干姜亦用生者，以内温脏腑；甘草独用炙者，以外温荣卫，内补中焦也。⑧《衷中参西》：干姜为温暖脾胃之主药，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其温暖之力使之常久也。然脾胃之温暖，恒赖相火之壮旺，附子色黑人肾，其非常之热力，实能补助肾中之相火，以厚脾胃温暖之本源也。方名四逆者，诚以脾主四肢，脾胃虚寒者，其四肢常觉逆冷，服此药后，而四肢之厥逆可回也。
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