务川县人民医院慢病管理 周义
背景:由于青年南下外出务工，西部地区老老年多以留守老人居多。他们健康问题我们思考与关注热点。
现结合老老年描述，生理特点及影响老老年依从性因素，如何推动基层高血压慢病思考总结如下:
老年按照以世界卫生组织划分标准:分为年青老年(60-65)、老老年(65-79)、长寿(大于80).本文主要讨论老老年高血压管理的问题。
一、老年人特点:
①记忆力差;
②有心脑肾功能减退甚至衰竭，尤其动脉硬化毕竟重;
③听力下降;
④有其他心脑血管危险因素共存;
⑤合并焦虑或抑郁。
二、影响老年人依从性因素:
①记忆力下降，导致依从性降低;
②听力下降，导致对疾病认知功能下降，甚至影响依从性;
③伴有抑郁症老人或者不良嗜好老人依从性差;
④药物不良是导致依从性主要因素。
三、从血压测量细节看高血压危害:
1.老老年患者，多以单纯收缩压升高为主，与动脉硬化有关;
2.脉压差增大，即收缩压与舒张压的差值。如果此值增大，与动脉硬化有关，甚至发生心血管事件发病率增加。但需要与甲亢鉴别，或内分泌性高血压情况;
3.需要重视静息脉搏与心率测量(非心房纤颤患者)。如果有前述情况。需要重视。一般长期控制静息脉搏和或心率控制55-65次之间;
4.重视双上肢血压测量。一般双上肢血压差值不超过20mmHg.收缩压与收缩压差值，或者舒张压与舒张压差值。
四、农村与城市老年人健康教育特点:
①相对城市来说:农村获得健康教育少;
②由于留守老人，好的老人甚至不识字多。如果只是健康板报。这个很难达到提高公众健康素养结果。希望加强广播、电视及健康讲座等多渠道。
③极少部分老人面临交通不便问题，但这一点逐渐在改善。
五、农村与城市老人心血管危险比较及健康教育如后述:
①吸烟嗜酒:农村较多，城市逐渐减少。
吸烟可以导致血压升高;
吸烟(一手烟、二手烟和三手烟)都是心脑血管疾病危险因素。
吸烟(一手烟、二手烟和三手烟)是导致恶性肿瘤原因之一;
吸烟(一手烟、二手烟和三手烟)导致慢性肺病及免疫力下降主要原因。
②高盐及高脂饮食:农村居多，城市有所降低。
农村盐情况:喜欢吃腌制品、腊肉及霉豆腐等等;这种食物含钠高，还有致癌物亚硝酸盐等。
农村脂肪摄入:尤其偏远农村以动物饱和脂肪酸:脂肪、肥肉及动物内脏。吃植物油人少。
③运动方面:农村人主要从事体力劳动。比起城市来说运动多。
④压力及心理因素。农村住房比城市便宜，压力较小。相对比城市少一些。但是农村对精神障碍识别及干预能力差。
⑤肥胖，农村肥胖比起城市少。
健康教育如下:
低脂、低盐及低糖饮食;
戒烟限酒;
适量运动;
心态平和(早期规范识别有心理障碍患者及处理);
减肥。
六、药物选择原则:
①降压目标确定:一般控制收缩压低于(高压)150mmHg和或舒张压(低压)低于90mmHg.
推从个体话降压方案，尤其注意患者有无头昏、头痛情况。
如果患者在130/80mmHg,患者无头昏、头痛情况，可以考虑这个目标。
但是如果患者出现头昏、头痛。如果测血压低于130/80mmHg.首先分析是不是低血压导致脑供血不足，需要调整降压药物剂量(减量)。同时寻找其他原因:
患者有无吸烟史、血脂、睡眠情况，注意有无脑血管疾病活颅内感染及外伤疾病。
②保护心脑肾是重点。
建议患者长效药物。
尤其是马来酸依那普利和替米沙坦选择上，优先考虑后者，理由如下:
①替米沙坦降压效果比马来酸依那普利好;
②替米沙坦半衰期，可以增加患者依从性;
③经济学看，如果每天2次，每次10mg马来酸依那普利和替米沙坦每天一次，一次80mg。后者每月价格可以降低10元。
④副作用小，尤其刺激性干咳。
⑤血压在150/90mmHg老老年患者，如果患者使用马来酸依那普利耐受、依从性好，我推荐使用马来酸依那普利。要不就是使用替米沙坦40mg,每天。注意有无头昏、头痛情况。
注意:肾动脉狭窄、肌酐大于263umol/l、高钾血症患者。
六、西部老年人管理:
健康素养提高，推进公众健康素养。
群策群力，搞好高血压分级诊疗。
重视基层高血压管理规范性及积极性。
人才培养及留住人才关键。
国家政策支持。
六、血压管理误区:
1.忽视血脂管理:
高血压患者低密度脂蛋白，即坏死胆固醇低于2.6mmol/l.
高血压合并脑卒中、冠心病、慢性肾病，低密度脂蛋白控制1.8(2.0)mmol/l.
基层医生切忌看血脂正常值范围。
2.血压管理,忽视血压精准测量。
家庭测血压、社区测血压及家庭测血压。
血压测量要精准。
仪器选择:台式水银血压计、上臂式电子血压计。
不同意使用腕式血压计。
测量血压规范、准确。
希望推动基层家庭服务是关键与重点.
3.忽视非药物处方执行。即健康教育。
健康教育是预防高血压和干预发展血压升高关键。
比如:
1个人体检，他有吸烟史，前五年每年血压分别是:110/70mmHg、118/74mmHg、122/80mmHg、132/88mmHg、142/80mmHg.
请问被体检者:
是否有人告知戒烟?
是否给你进行健康教育?
你每次是否知道血压值多少?
你知道什么是高血压吗?
带着这些问题，其实对第八届慢病大会胡大一老师一句话思考:
当前医疗模式只重视治疗,轻视预防及管理。
介于这句话，我希望大家重视预防-诊疗-管理。
最近我在策划一本书基层高血压预防-诊疗-管理实用手册。
目前困难大，希望得到慢病届与高血压届支持。
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