【仝小林论寒湿疫⑥寒湿疫“脱”阶段之辨治】

中国中医药报官方号 2024-04-15 11:16 北京

来源｜中国中医药报

文｜中国科学院院士仝小林

八十七、脱者，肺气内闭，宗气外脱，甚者阴阳离决。寒湿疫转危之兆也。

条文解析：闭阶段之寒湿疫，若得不到及时正确的治疗，寒湿戾气将继续深入，进入脱阶段。此期邪气闭塞肺络，宗气欲脱于外，病情恶化，呼吸衰竭，甚至出现喘脱危症。此期病机，以内闭外脱为要。患者多见咳痰喘促，呼吸窘迫，或需要辅助通气，脉疾多汗，甚者二便失禁、肢冷厥脱、昏迷或烦躁，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。内闭者，疫毒深入脏腑，闭塞气机，故见咳痰喘促，呼吸困难，舌质紫暗，苔厚腻或燥等症。外脱者，全身阳气不足，心、肺、脾、肾阳气暴脱，尤以心、肺二脏为要。《灵枢·邪客》言：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”宗气外脱故见呼吸困难、动辄气喘、神昏烦躁、脉浮大无根等症；阳气固摄无权、温煦失职，故见汗出肢冷、二便失禁等症。若内闭外脱未能及时纠正，则阴阳即将离决，危及生命。此期本是生死一瞬，但在呼吸机、血管活性药物等生命支持下，较之古代已不尽相同，当代中医当详查病史、熟知现代医学机制而作出判断。

八十八、咳痰喘促，呼吸窘迫，脉疾多汗，甚者二便失禁、晕厥、厥脱、昏迷。破格子龙宣白承气汤主之。

破格子龙宣白承气汤

人参15～30g、炮附子15～30g（先煎）、干姜30g、山茱萸30～60g、生石膏30～60g、大黄6～15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、桃仁9g、陈皮9g

每日1剂，早、晚分服。

条文解析：或因病势急重，或因年高体衰，或因失治误治，可使寒湿疫由闭至脱。寒湿疫脱阶段，痰瘀疫毒闭阻肺络，肺部气体交换面积骤降，体内外气体交换受限，血氧饱和度下降，故见咳痰喘促，甚则呼吸窘迫；肺主气、心主血，喘促加重，气病及血，气血循环障碍，故出现脉率加快；汗为心液，心气将脱，故多汗；宗气脱于上，不能下济于肾，肾主二便，下焦约束无权，故见二便失禁；戾毒伤肺犯脾，宗气化源不足，或邪毒炽盛损伤正气，宗气欲绝，将脱于外，形成内闭外脱之势，神闭失养而见晕厥、昏迷之象。此期病情危重，若救治不及，则元气耗竭，阴阳离决，而见厥脱之症。此期当破格救心回阳救逆以固脱，宣白承气宣上通下以开闭，方用破格子龙宣白承气汤。

方解：破格子龙宣白承气汤是笔者为新冠危重症患者所拟定的处方，临床收效良好。此方乃子龙宣白承气汤合破格救心汤化裁而成。子龙宣白承气汤方解同前。破格救心汤方为李可老中医制订的用于治疗急性心力衰竭的名方，由炮附子、干姜、炙甘草、红参、山茱萸、生龙骨、生牡蛎、生磁石组成，具有破阴回阳、益气固脱之功。二方合用，内可开肺气之闭，外可固宗气之脱。方中以参附汤大补元阳，加干姜，意取四逆汤以救逆回阳，加山茱萸合人参、炮附子以益气固脱；同时以杏仁、瓜蒌、陈皮走气道，宣肺通痹、理气化痰；以地龙、桃仁走血道，活血化瘀通络；以葶苈子走水道，泻肺化痰利水；以生大黄通腑泻热，祛邪启闭、通顺阳明。诸药共奏大补元阳、益气固脱、宣肺通腑、化痰平喘之功。

八十九、喘脱，大汗出，宜破格子龙宣白承气汤加煅龙骨、煅牡蛎治之。

破格子龙宣白承气汤加煅龙骨、煅牡蛎方

人参15～30g、炮附子15～30g（先煎）、干姜30g、山茱萸30～60g、生石膏30～60g、大黄6～15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、桃仁9g、陈皮9g、煅龙骨30～60g、煅牡蛎30～60g

每日1剂，早、晚分服。

条文解析：寒湿疫脱阶段，肺闭而喘，呼吸困难，久则宗气脱于外。若心阳暴脱，则见大汗淋漓之症，宜在破格子龙宣白承气汤的基础上加煅龙骨、煅牡蛎以固脱敛阳。

方解：破格子龙宣白承气汤方解同前。煅龙骨，味甘涩，性平，《本草从新》云：“龙骨……能收敛浮越之正气……止汗、定喘、敛疮，皆涩以止脱之义。”牡蛎煅用亦有很好的收敛作用，《本草备要》云：“涩以收脱，治遗精崩带，止嗽敛汗，固大小肠。”此二药常用量为30～60g，二者同用可增强收敛止汗之效，临证亦可根据出汗之严重程度权衡剂量。

九十、喘脱，热闭神昏，宜破格子龙宣白承气汤酌加温病三宝治之。

破格子龙宣白承气汤 同前

温病三宝

安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹

结合临床具体症状选用温病三宝，按说明配合破格子龙宣白承气汤使用。

条文解析：寒湿疫脱阶段，若内闭以热闭神昏为主要矛盾，且伴有高热、神昏、谵语等症者，宜在破格子龙宣白承气汤的基础上配合使用温病三宝。

方解：破格子龙宣白承气汤方解同前。安宫牛黄丸出自《温病条辨》，具有清热解毒、镇惊开窍之功效，可用于热病邪入心包所致之高热惊厥、神昏谵语等症。至宝丹出自《太平惠民和剂局方》，具有清热开窍、化浊解毒之功效，可用于治疗温病痰热内闭心包证所致之神昏不语、身热烦躁、痰盛气粗等症。紫雪丹亦出自《太平惠民和剂局方》，具有清热解毒、镇痉息风、开窍定惊之功效，可用于治疗温热病热邪内陷心包所致之高热烦躁、神昏谵语、抽风痉厥、口渴唇焦、尿赤便闭等症。在破格子龙宣白承气汤的基础上，配合温病三宝，可增强开闭之功、醒神之效。

九十一、喘脱，寒闭神昏，宜破格子龙宣白承气汤加苏合香丸治之。

苏合香丸

按说明配合破格子龙宣白承气汤使用。

条文解析：寒湿疫脱阶段，若内闭以寒闭神昏为主要矛盾，寒湿痰浊或秽浊之气闭阻心窍，致使心神失用，外见面青、身凉、苔白、脉迟等症。治疗时宜在破格子龙宣白承气汤的基础上，配合使用温开之苏合香丸。

方解：破格子龙宣白承气汤方解同前。苏合香丸出自《广济方》，芳香开窍、行气止痛，可用于治疗寒湿痰浊或秽浊之气闭塞气机，蒙蔽清窍所致之突然昏倒、牙关紧闭、不省人事、面白、肢冷、苔白、脉迟等症。方中苏合香、安息香善透窍逐秽化浊，开闭醒神；麝香、冰片开窍通闭，辟秽化浊，善通全身诸窍，共为君药。香附、丁香、青木香、沉香、白檀香辛香行气，调畅气血，温通降逆，宣窍开郁，使气降则痰降，气顺则痰消；乳香行气兼活血，使气血运行通畅，共为臣药。本方集10种香药于一方，开窍启闭，为方之主体。荜茇温中散寒，增强诸香药行气开郁之功；心为火脏，不受辛热之气，故配水牛角清心解毒，以防热药上扰神明，其性虽凉，但其气清香透发，寒而不遏；朱砂镇心安神；白术健脾和中，燥湿化浊；诃黎勒（诃子）温涩敛气，以防辛香走窜耗散太过，共为佐药。诸药合用，既可增强芳香开窍与行气止痛之效，又可防止香散耗气伤正之弊，配伍得当。在破格子龙宣白承气汤的基础上，配合苏合香丸，可增强辟秽化浊、开闭醒神之效。

九十二、喘脱，四肢逆冷，势成厥脱，宜破格子龙宣白承气汤加参附汤、生脉饮治之。

破格子龙宣白承气汤加参附汤、生脉饮方

人参30～60g、炮附子30～90g（先煎）、干姜30g、山茱萸30～60g、麦冬30g、生石膏15g、大黄6～15g、杏仁9g、瓜蒌15～30g、葶苈子30g、地龙30g、桃仁9g、陈皮9g、煅龙骨30～60g、煅牡蛎30～60g

破格子龙宣白承气汤加参附、生脉者，意在重用人参、炮附子。每日1剂，早、晚分服。

条文解析：《伤寒论》言：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”寒湿疫脱阶段之甚者，内闭外脱，阴阳不相顺接，而现厥逆之症，并可出现厥脱之态势，症见四肢厥冷、呼吸浅促、冷汗淋漓、脉细微欲绝等。此时当在破格子龙宣白承气汤基础上加参附汤急救其阳、急固其脱，加生脉饮急救其阴。

方解：《圣济总录》《世医得效方》《重订严氏济生方》均载有参附汤，皆由人参、炮附子组成，功可回阳、益气、固脱，可用于产后阳脱、滑泻不固、下痢鲜血、四肢厥逆、冷汗淋漓、呼吸微弱、脉微欲绝等阳气暴脱之症。生脉饮出自《医学启源》，具有益气生津、敛阴止汗之功效，可用于治疗气阴耗伤所致之汗多神疲、体倦乏力、气短懒言、咽干口渴等症。在破格子龙宣白承气汤的基础上重用参附汤、生脉饮，意在增强益气固脱之功效。

九十三、喘脱，肝脏受损，面黄而晦暗，一身尽肿者，此阴黄、阴水也。宜茵陈蒿汤去栀子加赤芍、炮附子、干姜。

茵陈蒿汤去栀子加赤芍、炮附子、干姜方

茵陈30g、生大黄9g、赤芍30g、炮附子15g（先煎）、干姜15g

每日1剂，早、晚分服。

条文解析：寒湿疫以伤阳为主线，疾病后期，脾肾之阳受损，寒湿内阻，肝胆受郁，胆液不循常道，随血泛溢，发为阴黄之症，肝胆素有疾病者，尤易发生此症。脾肾阳气受损，寒湿凝滞三焦水道，水液不运，一身尽肿，发为阴水之症，肾脏素有疾病者，尤易发生此症。治疗时当温阳益气、利湿退黄，方用茵陈蒿汤去栀子加赤芍、炮附子、干姜。

方解：茵陈蒿汤出自《伤寒论》，为治疗湿热黄疸的代表方。方中茵陈用量独重，善清脾胃肝胆湿热，是治疗黄疸要药而为君药。配大黄泻热通便，清热利胆，使湿热从大便而去。寒湿疫以伤阳为主线，寒湿为阴，戕杀阳气，治疗宜始终顾护阳气，既要重视阳气量之充足，又要注重阳气运行之通畅。故去苦寒之栀子，加赤芍活血化瘀、通利肝胆；加炮附子、干姜取四逆汤之意，温脾肾之阳，于寒湿疫危重喘脱之期更有温阳回阳之效。

九十四、寒湿疫“阴证白肺”，年老体衰或久病失治者，可发为寒湿入营之证。寒湿入营，肺络闭阻，可致喘脱，病势危重，症见面色㿠白、心悸、水肿、肢冷、溏泻、舌晦暗底瘀，D-二聚体升高、凝血机制障碍等亦可作为重要提示。此时需首辨寒热，不能见营血分证即诊断为温邪所致，而给予一派凉血解毒之药。当以回阳散寒化湿、活血化瘀通络为正治，并佐以宣肺通腑，予破格子龙宣白承气汤加减治之。

破格子龙宣白承气汤 同前

条文解析：该条承接闭阶段之第85、86条，为“阴证白肺”的危重情况。老年人年高体衰，在感染寒湿戾气后，心脾肾阳气大伤，寒湿内盛。寒湿戾气深入，继生痰饮瘀血，肺络闭阻，毒入营血，发为“寒湿入营”证。关于寒湿入营，《濒湖脉学》中言道：“涩缘血少或伤精，反胃亡阳汗雨淋；寒湿入营为血痹，女人非孕即无经。”因此，寒湿入营，即为寒湿邪气伏于营分、凝血致瘀之见证。寒湿入营可无发热，但有咳喘短气、D-二聚体升高等症，CT检查亦是多见“白肺”。但由于营分证、血分证多见于温病的惯性思维，我们往往将外感病所伴发的凝血通通判定为温病的营分证和血分证，进而给予一派凉血解毒之品。通过对新冠危重症的大量诊疗，笔者切实发现寒湿亦可凝血致瘀，发为寒湿入营证，此时若不分寒热，必会导致病情加重，使患者病情雪上加霜。对此，我常以回阳散寒化湿、活血化瘀通络为法，佐以宣肺通腑，用破格子龙宣白承气汤加减治疗。

方解：同前。