(13)[转载]<<金匮要略>>治法类疏（上）

作者：夏质彬


《金匮要略》一书为汉代医学家张仲景所著，是我国现存最早的一部研究杂病的专书，千百年来一直有效地指导着中医临床实践。究其治法，处处体现有同病异治，异病同治的精神，例如疗黄疸，法当退黄，但因其表里寒热虚实之不同，其具体治法亦异：如桂枝加黄芪汤之汗法、瓜蒂汤之吐法、大黄硝石汤之下法、柴胡汤之和法、小建中汤补法、茵陈蒿汤之清法等等均为不同的退黄之法。又例如下痢、痉病、腹满、宿食等不同疾病，当有胃家实的特点时，均可用大承气汤一方治愈。真所谓“一法之中八法备焉，八法之中百法备焉”。笔者在研究其多种治法时，按汗、吐、下、和、温、清、消、补八法归类以疏之，并参验有关著述、方书合而议论，虽未能尽概其旨，庶可知其要令。现浅述如下，错误之处祈望斧正。
                      　　
一、汗法
   　　
汗法，乃祛除病邪有效之法。系《内经》“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”和仲景“适中经络，未流传脏腑，即医治之”的具体运用。它在杂病治疗中主要适用于经络受邪未入脏腑；皮肤所中未血脉相传的病证，它能使病邪从汗而解。
                      　　
１、发汗解痉
　　
适用于痉病证治。痉病多为外感风邪，干忤经络；或为误治伤阴，筋脉失养所致。本病多从太阳开始，有发热恶寒的见证，临床以口噤不语，项背反张为特征；若病柔痉者，则汗出，身体强几几然，脉反沉迟，治以疏解风邪，滋养筋脉，用栝蒌桂枝汤，取微汗，若不汗，可啜热粥以发之。若病刚痉者，则无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语者，宜用葛根汤解肌生津，覆取微似汗，但不需啜热粥，以免过汗伤津，于病不利。
                      　　
２、发汗祛湿
　　
适用于湿邪犯于肌表之证治。湿病，有内湿、外湿之别，而发汗祛湿法适用于外湿之证，其以身体疼重为主证。若寒湿困表，身烦疼而重，恶寒无汗者，宜麻黄加术汤发汗散寒，健脾祛湿；若风湿郁表，一身尽痛，发热以日晡所剧者，宜用麻黄杏仁薏苡甘草汤轻清宣化，解表祛湿。若风湿在表而阳气虚弱者，又当分别风重、湿重和风湿并重进行施治；风邪偏胜者，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉虚而涩，宜用桂枝附子汤通阳化湿，方用附子三支，伍桂枝温经助阳，使湿邪得阳气蒸发而从外散；湿邪偏胜者，其人大便坚，小便自利，宜用白术附子汤助阳逐湿，方用附子一枚半，伍以白术，意在温阳散寒，共逐皮间水气；表里阳气俱虚，风湿偏胜者，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，身微肿，治宜标本兼顾，用甘草附子汤温经除湿，方用附子二枚，合桂枝、白术助阳温经，散风祛湿，使湿邪内外分消。

水气病，即水肿病，它与《痰饮篇》中的溢饮有区别，不能混为一谈，痰饮是水饮潴留于局部的疾患，具体是指：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，渭之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。而水气病是水液泛溢于周身的病证：“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈”为水气病的治疗大法。水肿病用汗法，早在《素问?汤液醪醴论》中就有：“开鬼门，洁净府”的记载，若风水挟热，证见一身悉肿，脉浮恶风，口渴，自汗出，身无大热者，用越婢汤发越水气，兼清郁热。若一身面目诸黄肿，按之没指，小便不利，脉沉者，知病变已由肺及脾，为“里水”，治之又当分别有热无热为要：如挟热者，则伴有汗出口渴，用越婢加术汤发汗清热，健脾除湿；如无里热者，则多伴有无汗，口不渴，宜用甘草麻黄汤宣肺散水。若肾阳虚弱，水气蓄结，证见腹满而喘，脉沉小者，宜麻黄附子汤温经发汗，去上逆之水以救急，然后再议治病本。
                      　　
３、发汗解毒
　　
适用于阴阳毒病的证治。本病多发生于时气温毒侵入营血所致，邪在营分者为阳毒，邪入血分者则为阴毒，两者均以发斑，咽痛为主证。病阴毒者，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血，用升麻鳖甲汤以清热解毒祛瘀。病阳毒者，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，宜升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒以解毒散瘀；从升麻鳖甲汤方后注云：“老小再服，取汗”可知，其意在借升麻之走表发汗，因势利导，使阳毒从汗而解。
                      　　
４、发汗祛疟
                      　　
适用于温疟证治，证见发热多，微恶寒，骨节疼烦，时呕，脉弦。《素问?疟论篇》谓本病：“得之冬中于风，寒邪藏于骨髓之中……此病藏于肾，其气先从内出之于外也”。可用白虎加桂枝汤温服取汗，使邪气外出为患时随汗而解。
                      　　
５、发汗解痞
                      　　
适用于气分病之阳气不行，寒气不散的病证，证见心下坚，大如盘，边如旋杯，宜桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤以温阳散寒，通阳化气以消痞。
                      　　
６、发汗退黄
　　
适用于黄疸初起在表和黄汗病湿邪郁表卫阳不伸的证治。尤在泾云：“夫黄疸之病，湿热所郁也，故在表者汗而发之，在里者攻而去之，此大法也”。黄疸初起，有恶寒发热，脉浮自汗者，是黄疸在表之象，宜用桂枝加黄芪汤发汗祛湿退黄，服汤后须饮热粥以促药力。黄汗病为外湿侵袭，表阳被郁，湿热蒸于营分，水溢于皮肤所致，证见汗出粘衣，色黄如柏汁，身肿，发热，不恶风，胸中室，不能食，反剧痛，暮躁烦不得眠，小便不利，若同时出现周身汗出者是表气已虚，可用芪芍桂酒汤缓取微汗则愈；若为汗出不透，腰以上有汗，腰以下无汗者，可用桂枝加黄芪汤发汗祛湿以治之。
                      　　
７、祛风解肌
　　
适用于产后中风持续不解的证治。证见头痛，恶寒发热，汗出，胸闷，干呕等，虽延续时间久，而阳旦证续在者，可与阳旦汤调和营卫，祛风解肌。阳旦汤与阳旦证为何？历代注家其说不一：有谓即桂枝汤证者；有谓为桂枝汤加黄芪之证者；也有认为阳旦证是风热阴虚，阳旦汤是桂枝汤加附子增桂；但目前多数认为阳旦汤证即是桂枝汤证，且与方后原注相吻合。
                      　　
８、扶正发汗
　　
适用于正气不足，邪气盛实的病证；此时若单纯扶正，则易留邪，单纯祛邪又更伤正气，故必须两法同时兼顾。临床上可根据具体病情或以祛邪为主，扶正为辅；或以扶正为主，祛邪为辅。如虚劳诸不足，致风气百疾者，宜用薯蓣丸以扶正为主，祛邪为辅，方中以参术苓枣草等药益气调中，归芎芍地、麦冬、阿胶养血滋阴，柴桂防风祛风散邪，杏仁、桔梗、白敛理气开郁。又如产后正气大虚，阳气被伤，而复感风寒，以致正虚邪实，证见发热，面正赤，喘而头痛者，宜用竹叶汤以祛邪为主，扶正为辅，方中竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗发汗祛邪，参以固护阳气，姜枣甘草调和营卫。
                      　　
９、发汗散饮平喘
　　
适用于溢饮和支饮偏咳喘的证治。病溢饮者，饮从热化，证见发热恶寒，身体疼痛，烦躁，不汗出而喘，宜用大青龙汤发表清热；若病溢饮而饮从寒化者，证见恶寒发热，身体疼痛，胸痞，不呕，咳喘；或病支饮而证见咳逆倚息不得卧，复又外感寒邪者，均可用小青龙汤发表消饮。此外肺气胀满，因外感风寒，内有饮邪郁热所引起者，证见寒热无汗，咳而上气，烦躁而喘，脉弱，则可用小青龙汤加石膏以解表化饮兼清郁热。
                      　　
10、表里双解
　　
适用于表证未解，而里证又急之证。如病里实腹满兼发热，脉浮而饮食如故之表证者，可用厚朴七物汤解表攻里。方中取桂枝汤去芍药以解表，合厚朴三物汤以通里。又如寒疝兼表里皆寒，证见腹痛，逆冷，手足不仁，身疼痛者，宜用乌头桂枝汤解表温里，方中以桂枝汤调和营卫，解表散寒，合乌头祛寒止痛。
                      　　
二、吐法
　　
吐法，是运用催吐的方法，解除停留在胸膈之上的病邪。《素问?阴阳应象大论》云：“其高者因而越之”，朱丹溪曰：“吐中就有发散之义”。其具有催吐痰涎，宿食，毒物等有害物质的作用。仲景运用本法，在《伤寒论》中用于治疗痰厥证和胸中有寒之胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者；在治杂病中，用于治疗黄疸之病邪蕴结上焦和宿食停滞于胃脘之证。后世医家在此基础上扩冲运用，用于中风，癫痫，喉痹等痰壅咽喉；干霍乱之欲吐不得吐者，误食毒物尚在胃肠者均取得了良如的效果。但必须注意，吐法乃攻伐之剂，能耗胃液，故以“快吐为度而止”，诸亡血家及虚家不可运用。
                      　　
１、催吐退黄
　　
适用于酒疸而病位偏上的证治。酒疸乃湿热内蕴于胃所致，一般多具有心中懊忄农而热。但亦有“无热，靖言了了，腹满欲吐”者，以及“心中热，欲吐者”其脉浮，此时病势趋向于上，可因势利导，使病邪从上而解，故原文有“其脉浮者先吐之”，“吐之愈”；然有其法，竟无其方，查篇后附方云：“瓜蒂汤，治诸黄”。考王焘《外台秘要》中有瓜蒂汤疗天行热毒，通贯脏腑，沉伏骨髓之间而为黄疸，黑疸，赤疸之记载；《成方切用?涌吐门》亦有瓜蒂散“治诸黄，急黄”，故此，余认为瓜蒂汤可斟酌使用。
                      　　
２、涌吐宿食
                      　　
适用于宿食停滞于胃上脘的证治。证见噫气酸臭，胸闷欲吐，宜用瓜蒂散因势利导，吐其宿食。
                      　　
三、下法
   　　
下法，能攻逐在里的病邪，具有通大便，排除肠道燥屎、虫、瘀等积滞，荡涤脏腑实热，攻逐胸腹水饮及寒积等作用，它是《内经》“其下者引而竭之”，“留者攻之”的具体运用。适用于寒热燥湿诸邪内结，影响宿食、虫、瘀、水饮等有害物质不得排泄所引起的病证。
                      　　
１、攻下实热
                      　　
适用于外邪入里化热所致的刚痉，实热下痢；宿食壅积胃肠，郁久化热成实；产后瘀血内阻，热结阳明等病证治。
　　
外邪内传，郁于阳明为患，若表现为热盛伤津，筋脉失养而成刚痉，证见胸满，口噤、卧不着席，脚挛急，齿介齿，可用大承气汤急下存阴。《成方切用?攻下门》云“此证入里之热极深极重，阳热既极，阴血立至消亡，小小下之尚不能胜，必大下之以承领一线之阴，阴气不尽为阳所劫，因而得生者多矣。既有下多亡阴之大戒，复有急下救阴之活法”。若表现为腹满不减，减不足言，是气滞与燥屎内结，积和胀俱甚的里实证，此时运用大承气汤是取“攻积攻其坚”；若表现为燥屎内结阳明，热结旁流，证见下痢，谵语，按之心下坚者，宜用大承气汤急下之，取“通因通用”之法。
   　　
产后瘀血内阻，恶露不尽，少腹坚硬，不大便，烦躁发热以日晡时甚，脉微实者，是兼阳明之证，此时血结于下，而热聚于中，如单治其血，则瘀血未必能去，而阳明实热不能急除，使病情加重，可用大承气泻热通便，往往可收一举两得之效。
                      　　
宿食积滞较久，胃肠气滞不通，证见腹满拒按，脘腹胀满，噫气酸臭，下痢不欲食，脉数而滑或浮大有力，重按反涩者，可用大承气汤下之，是“攻气者攻其聚，聚可散也”。                      
                      　　
２、润下热结
                      　　
适用于脾约证治。因胃热气盛，胃阴被伤，使脾阴不足，不能为胃行其津液，肠道失运，津液偏渗膀胱，证见大便干结，小便短数而黄，方用麻子仁丸泄热润燥，缓通大便。
                      　　
３、 温下寒实
                      　　
适用于寒实内结证治。寒实内结，阳气不足，邪实正虚，证见腹痛或胁下偏痛，大便不通，恶寒肢冷，脉浮弦，宜用大黄附子汤温下寒结。
                      　　
４、攻逐水饮
　　
适用于严重的水饮病证治。但因水饮之邪停聚的部位和临床表现不同。具体治法亦异，如水饮内停，上迫于肺，外溢于表，证见咳喘，身肿，小便不利，脉沉者，宜用泽漆汤逐水通阳，止咳平喘，方中泽漆即大戟之苗，能消痰逐水，生姜、半夏、白前降逆化痰止咳，桂枝、黄芩平调寒热，人参、甘草扶正培脾。若水饮停于胸膈而为支饮者，则阻碍气机升降，出现胸（腹）满，宜用厚朴大黄汤涤痰除满。若水饮停于胁下而为悬饮，证见胁下痛引缺盆，咳嗽则转甚，脉弦者，以及支饮重证体质尚未虚，证见咳烦胸中痛者，均可用十枣汤破积逐水。此外妇人产后水与血俱结于血室，证见少腹满如敦状，小便微难，口不渴，治宜大黄甘遂汤破血逐水，尤在泾《金匮要略心典》云：“产后得此，乃是水血并结，而病属下焦，故以大黄下血，甘遂逐水，加阿胶者，所以去瘀浊而兼安养也”。
                      　　
５、攻逐痰饮
　　
适用于痰浊壅塞而形证俱实之证治。若肺痈初起，浊唾涎沫，壅塞于肺，证见胸满而胀，喘不得卧，鼻塞清涕出，不闻香臭，甚则一身面目浮肿者，或支饮阻于胸膈，痰涎壅塞，证见胸闷喘咳，呼吸困难不得息者，均可用葶苈大枣泻肺汤泻水逐痰，开泄肺气，本方乃泻肺峻剂，虚者禁用，如兼有表证应先解表，故方后注云：“此先服小青龙汤一剂乃进”。若痰浊壅肺，证见咳嗽气喘，但坐不眠，时时吐浊，宜用除痰最猛的皂荚丸涤痰决壅，以防痰壅气闭之险，此乃刺激性祛痰猛剂，只适用于体实稠痰粘滞不畅的患者，因此不可多服久服，孕妇及体质虚弱者虽有干咳无痰或吐涎沫者则非所宜，医者注意及之。
                      　　
６、攻下瘀血
　　
适用于瘀血停聚肠道和下焦的证治。病肠痈者，系热毒内聚，营血瘀结肠中，证见少腹肿痞，拒急拒按，发热恶寒，自汗出，宜用大黄牡丹汤解毒排脓，荡热逐瘀。若瘀血内结下焦，致妇人经水不利，男子膀胱满急，少腹硬满结痛，大便色黑易解，小便自利者，治宜抵挡汤破血逐瘀。若产后气滞血瘀或妇人瘀血停积而致经水不利，证见小腹疼痛如刺，痛而不胀，拒按者，宜下瘀血汤攻逐瘀血。
                      　　
７、泄满导滞
　　
适用于实热腹满证治。实热内积，气滞不行，证见腹部胀满疼痛，胀甚于痛，大便不通，治宜厚朴三物汤行气通下。然厚朴三物汤、小承气汤、厚朴大黄汤三者药味相同，但因主药和分量不同，主治亦异，厚朴三物汤重用厚朴为主药，意在行气除满；小承气汤重用大黄为主药，意在攻下实热；而厚朴大黄汤重用厚朴、大黄为主药，意在开胸泄饮；由此可知仲景立方命名，实赅辨征施治之意。
                      　　
８、泻下退黄
　　
适用于黄疸病湿从燥化，实热特甚之证治。《黄疸病篇》云：“一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之”是使用下法的原则；黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，是内热极盛之象，宜大黄硝石汤通腑泻热。黄疸久病不愈，津枯血燥，证见少腹满，大便秘结，宜猪膏发煎润燥通瘀。一般黄疸多忌重油，以免留邪难解，因此用猪膏发煎治黄疸似有疑惑之处，然徐忠可云：“此为黄疸之谷气实者设也……予友骆天游，黄疸腹大如鼓，百药不效，用猪膏四两，发灰四两，一剂而愈，仲景岂欺我哉”。从药味功能来看，猪膏润燥，发灰消瘀，故此笔者认为本方治诸黄，实适用于蓄血发黄而致津液枯燥者为佳。

四、和法
　　
戴北山云：“寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢厉谓之和”。和法，具有和解表里寒热，调和脏腑功能的作用，其方药组成以寒热并用，攻补兼施为特点。正如《成方切用》所云：“凡病兼虚者补而和之，兼滞者行而和之，兼寒者温而和之，兼热者凉而和之”，以达其和解表里，调和脏腑，平衡阴阳的目的。《医方新解》认为：和法既可通过清热解毒之抗菌、中和毒素等作用以祛邪，又可通过温里补益而调动机体抗病能力以扶正；既有兴奋中枢，健胃，保肝作用以补其不足，又有镇静，静痛，解痉等作用以平其亢，缓其急迫。
                            　　
１、和解少阳
　　
适用于病邪传入少阳的证治。《伤寒论》指出：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，因此，凡属病邪传入少阳，出现往来寒热，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，口苦，咽干，目眩之见症者，均可用和解少阳之小柴胡汤治疗。如《呕吐篇》中“呕而发热者”可应用之；产后血虚阴亏兼感外邪，阳气上冒，邪犯少阳，证见郁冒，但头汗出，大便坚，呕不能食者亦可应用之，使之“上焦得通，津液得下，胃气得和，身氵戢然汗出而解”；《医宗金鉴》谓：“大便坚，呕不能食，用小柴胡汤，必其人舌有苔，身无汗，形气不衰者始可，故病得解，自能食也；若有汗当减柴胡，无热当减黄芩，呕则当倍姜半，虚则当倍人参”，故医者当变通为要。此外妇人月经适来或适断，感受外邪，或热病中月经虽未来，而邪热乘虚侵入血室，使少阳枢机不利，证见往来寒热如疟状，发作有时，甚至兼有神志症状者，亦可用小柴胡汤清解内陷之热，使病邪从少阳枢转外出而解。
　　
黄疸病，腹痛而呕者，是邪在少阳，宜柴胡汤，然《黄疸病篇》原文中未明示是小柴胡汤或大柴胡汤，《医宗金鉴》对此认为：“呕而腹痛，胃实热也，然必有潮热便硬，始宜大柴胡汤两解之；若无潮热，便软，则当用小柴胡汤去黄芩加芍药和之可也”。因此，临床可根据具体病情。斟酌选用。
                            　　
２、和解少阳 通腑泻满
                            　　
适用于热结在里，邪在少阳阳明之证治。证见往来寒热，郁郁微烦，胸胁苦满，按之心下满痛者，宜用大柴胡汤两解表里。目前临床上运用本方随证加减治疗急腹症，取得了良好疗效。
                            　　
３、寒温并用 调和胃肠
        
适用于寒热相杂胃肠之证治。病邪乘虚内陷，寒热互结于胃，中焦痞塞，下痢，宜用半夏泻心汤寒温并用，调中和胃。若蛔阻胃肠，以致升降失常，寒热互见，证见烦躁吐蛔，心腹剧痛，得食则剧，吐涎沫，手足厥冷，呈发作性者，宜用乌梅丸寒温并用，安蛔止痛。
                            　　
４、和肝降逆
　　
适用于奔豚气病及肝郁化火的证治。肝气郁结化热上冲，并影响少阳枢机，证见奔豚气上冲胸，腹痛往来寒热者，宜用奔豚汤，方用李根白皮止逆下气，《别录》云：“李根皮，大寒，主消渴，止心烦，逆奔豚气”，可见李根白皮为治奔气之要药，伍川芎、当归调肝和血，姜夏降逆，生葛、黄芩生津清热，芍药、甘草缓急止痛，共奏养血平肝，和胃降逆之功。
                            　　
５、肝脾两调
　　
适用于肝脾不调之胎动不安的证治。“养胎之要，首重肝脾”，若妇人妊娠，腹中拘急绵绵而痛，为血虚不能养肝，肝逆侮脾所致，治宜当归芍药散调肝养血，渗湿健脾，方中重用芍药以平肝止痛，与小建中汤之重用芍药意同，故在《妇人杂病篇》中用本方亦主妇人腹中诸疾痛。若妊娠素体虚弱，脏气不和，不能正常养胎，治之亦应调理肝脾，以正气血之源，为养胎之本。如素体阴虚，形瘦而湿热不化，侧重在肝者，宜用当归散补肝健脾，清化湿热。如素体阳虚，寒湿逗留，侧重在脾者，宜用白术散健脾调肝，温化寒湿。