膜样性痛经
经行小腹疼痛剧烈，甚则恶心呕吐，四肢厥冷，并伴经量过多，掉下腐肉样血片(即子宫内膜片状脱离)，叫做膜样性痛经，或称脱膜性痛经，属于功能性痛经的范畴。西医学认为当子宫内膜整块排出时，则使子宫收缩增强，或出现不协调收缩而引起疼痛。
夏师针对这类病证，研究前人文献，虽无膜样性痛经的专篇记载，但可见散在论述，早在朱丹溪的著作中，已经有“脂膜闭塞胞宫”的描述。后世《叶氏女科证治》的“调经”中所描述的“经来成块如葱白色”、“经来臭如腐肉”、“经来如牛膜片”、“经来下肉胞”等，与当今临床的膜样性痛经颇相吻合，而且认识到本病证不同于一般痛经。夏师根据长期的临床观察发现本病证有其病变特点和治疗方法。
本病证的主要原因，他认为在于肾或者涉及脾的阳气不足，无法化解冲任子宫中的膜瘀和湿浊的蕴结，以致于宫内膜脱落而不能碎解，凝成内膜状。所以痛经发作时出现较重的瘀浊证，但根本的原因在于肾阳脾气的不足，也有寒凝冲任，肝郁夹瘀的。
临证有因先天不足，禀赋薄弱，或者房劳过频，劳损过度，以致肾阳偏虚，气化不及，冲任流通欠佳，经血与湿浊蕴结在子宫，形成肾虚瘀浊证。若素体脾胃薄弱，中虚气陷，或者饮食不节，劳逸失常脾虚气弱，均致湿浊下流，冲任流通受阻，湿浊与经血蕴结于子宫，以致脾虚瘀浊证。倘若经期或产后将息不利，或冒雨涉水，或久居寒湿之地，寒邪乘虚而入，阳气被遏，胞宫失煦，气血运行不畅，冲任流阻受阻，于宫内膜不能碎解，瘀结在子宫，责之寒凝冲任为患。平素情怀抑郁，肝气郁结，郁而化火，血气不畅，冲任流通受阻，湿浊不化，与经血蕴阻于子宫，可形成肝郁夹瘀证。
总之，子宫系于肾、冲任等隶属于肝肾，又隶属于脾胃、肾脾阳气不足，寒凝冲任、肝气郁遏，势必影响冲任子宫的经血流通。《妇人良方》曾云：“肾气全盛，冲任流通”，冲任不得应时流通，必然导致瘀阻子宫。湿浊依赖肾阳气之运化和肝气之疏泄，肾、脾肝之气机失调，亦必将导致湿浊蕴阻，与瘀血相合，凝结于子宫内。经行之时，瘀阻于内，好血不得归经，是以形成腹痛、出血、内膜片脱下等。
该病临床常见，经行第2—3天腹痛加剧，呈阵发性，出血量多，色紫红有大血块，夹有大片腐肉样血块，血块下后疼痛减轻，出血减少。同时伴腰酸腿软，胸闷烦躁，或乳房胀痛等症状。腐肉样血块呈膜状，经病理检查提示为子宫内膜组织，即为此病。夏师临床同时嘱患者测量基础体温，可出现高温相不稳定，偏短，偏低，血查孕酮值偏低。
临证他根据疼痛的时间、部位、性质及经血之色质，结合年龄特点加以分析。其治疗以活血化瘀治其标，补肾健脾助气治其本。在经期重活血化瘀。平时宜补肾健脾助阳，并根据不同证型而灵活造方用药。
他对肾虚瘀浊证，表现有经行腹痛，量多，色红，有大血块，块下则痛减，头昏耳鸣，胸闷、乳胀、腰俞或腰骶酸楚，小腹冷痛，脉象沉细，舌质淡红，苔白腻等症状者，治用补肾温阳，逐瘀脱膜；取脱膜散加味方；药如肉桂5克(后下)，五灵脂10克，三棱10克，莪术10克，川续断10克，延胡索10克，丹皮10克，杜仲10克，益母草30克。经前3天服至经期结束，水煎分服，每日1剂。当有小腹冷痛明显的，加艾叶9克，吴萸3克；小腹胀痛明显的加制香附9克，台乌药6克，出血特多的加血竭6克(冲服)，炒蒲黄8克(另包)。
若脾虚瘀浊证，表现有经行小腹坠痛，量多色淡红有内膜片状大血块，块下后，腹痛消失，出血减少，伴有头昏神疲，纳谷欠佳，脘腹痞胀，大便易溏，舌质淡红，脉细弱；采用补气健脾，化瘀脱膜法；仿补中益气汤加减；以黄芪15克，党参15克，白术10克，茯苓10克，陈皮6克，炒柴胡5克，川续断10克，延胡索10克，五灵脂10克，木香5克，益母草15克。令患者经前期至行经期水煎分服，每日服1剂。如胃脘胀痛，形体畏寒者加炮姜5克，肉桂3克(后下)；出血过多者加蒲黄10克(包煎)，参三七粉1.5克(另吞)；小腹坠胀明显者加炙升麻5克，荆芥6克。
寒凝冲任证者，则见有经行小腹冷痛难忍，量少色黯，月经中挟有膜样物。腹部喜热拒按，畏寒肢冷，便溏，溲清长，舌苔白，脉沉紧；他常用温经化瘀，散寒止痛为法；少腹逐瘀汤加减，药如当归、赤芍、五灵脂、元胡各10克，川芎、蒲黄、干姜、没药、小茴香、肉桂各6克；若寒邪重者加炮附子10克，以暖宫驱寒；疼痛重者加莪术、青皮各10克，郁金15克，以通经止痛，如为青春期患者于方中加仙灵脾15克，巴戟天10克以温肾助阳；生育期患者可于方中加紫石英30克，黄芪15克，以益气扶阳。
对肝郁血瘀证，见有经行小腹胀痛，或者少腹刺痛，量多色红有内膜片状大血块，块下痛成，胸闷烦躁，乳房胀痛，大便艰，小便黄，平时黄白带下多质粘腻；脉弦，舌苔黄腻症状，他用清肝利湿，化瘀蜕膜；选金铃子散合脱膜散加减；药用：炒川楝子8克，炒延胡索10克，当时10克，赤芍10克，三棱10克，莪术10克，五灵脂10克，炒柴胡5克，苡仁10克，丹皮10克，制香附9克；经前一周至行经期水煎分服，日服1剂。患者出现烦热口干口苦者，加炒山栀6克，碧玉散10克(包煎)，腰俞酸楚者加川续断10克，桑寄生10克；纳欠苔腻者加制苍术10克，青陈皮各6克。
夏师认为，膜样性痛经，绝大多数责之阳气虚血瘀滞，阳虚气弱是本，血瘀凝滞是标，但此标与内膜异位证之瘀结不同，此则可以通过活血化瘀汤排除，而化解，驱逐，非比内膜异位之瘀结血瘕之易祛除的。本病证的治本，较之内膜异位证之治本尤为重要。因为治本得当，基本上可以解决问题，就不必治标。在治疗上，经来成块如葱白色者，认为是虚、冷，急服内补当归丸，药用续断，肉苁蓉、厚朴、阿胶、当归、白芷、干姜、熟地、香附、川芎等品温阳散寒调经；经来臭如腐肉状者，认为血弱，结热，停瘀，用龙骨丸合通瘀饮。药用龙骨、海螵蛸、四物汤加黄芩、复合三棱、莪术、香附、猪苓、木通、生姜等治之；经来如牛膜片者认为血气结聚，用朱雄丸，即硃砂、雄黄、白茯苓、姜汤下；经来下肉胞者，认为气血虚弱所致，用十全大补汤温补之。虽然前人缺乏深入的认识，但是已经意识到痛的根本原因还在气血阴阳的不足，所以着重在调补，并非全用活血化瘀的方法。当然在经行期间亦曾提出运用三棱、莪术、香附、木通、猪苓、生姜等通瘀饮方药，实乃急则治标。他依据琥珀散及通瘀饮的方意，所制脱膜散，即三棱、莪术、五灵脂、肉桂四药研末吞服，并在本方中再加当归、赤芍、川断、广木香、延胡、益母草组成逐瘀脱膜汤，是临床?较为常用的方药。上海中医药大学朱南荪在《中医杂志》(1995：(37)：13)上介绍的化膜汤药用蒲黄、赤芍、三棱、莪术、青皮、生山楂、乳香、没药、血竭粉，在行经期服用，的确亦有着化瘀止痛，控制出血的作用。但是本病证必须从肾、肝、脾胃论治，而且更以肾虚偏阳为主，调理月经周期，恢复经前期阳长的功能，即恢复正常的黄体功能。要求重视经间排卵期的治疗重阴转阳，排卵正常，转阳顺利，阳长水平偏高，则瘀浊自能溶解，不治瘀而瘀自祛，乃为上策。如偏于脾虚气弱者，则经间排卵期在补肾调气血促排卵的前提下，更重视健脾益气的结合，甚或以此为主，将补肾降次。如偏于肝郁化火者，在经间排卵期，亦更着重考虑温肝解郁的治法，或者结合，或者按急则治标处理，但亦必注意到月经周期中的阶段特点，尽可能做到全面确当地调理方药。
[病案举例] 宋某 女 30岁 医师。痛经发作3年，疼痛剧烈，待经行第二、三天后，掉下烂肉样血块数枚，疼痛始止。随痛经而伴血压偏高，所在医院诊刮病理检验报告“膜样痛经”。曾住院用子宫收缩剂等法治疗，效果不显，妇科检查，未见异常，刻下脉象弦细，舌质偏红，经水来潮，头晕、腰酸、胸闷、烦躁、乳房胀痛，小腹胀满，有凉感，腰膝酸软、乏力。证属上热下寒，肾虚肝郁化火，夹有瘀浊。当经期从急则治标，逐瘀脱膜，稍佐清上温下法调治，予脱膜散，血府逐瘀汤加减，药用：当归10克，赤芍12克，熟地10克，桃仁10克，红花5克，桔梗5克，柴胡5克，枳壳6克，木香5克，玄胡、钩藤各10克。另吞服脱膜散，每次服3克，每日2次，经行时改为3次，烂肉样血块掉下后停服。
经上治疗后，经行第二日掉下烂肉样血块2枚，疼痛好转。第三日法随证变，法因出血较多，停脱膜散，改投化瘀止血方。处方：灸龟板30克，当归10克，赤芍10克，沙柴胡3克，灸升麻3克，蒲黄炭（包）10克，五灵脂10克，炒枳壳5克，震灵丹10克（分吞），益母草12克，7日经净，继养血调气以善后。如此调治2月，腹痛显著减轻。
[病案举例] 张某 女 25岁 未婚工人。患者18岁初潮后即有痛经史，始则经行量少，第3日量多，下烂肉样血块后腹痛缓解，淋沥10日方净，服益母草膏后，淋沥好转，痛经稍减。3年后，因经期涉水，感受寒凉，痛经又作，其痛日剧，以至昏厥，曾用阿托品，安痛定等止痛，转用黄体酮，伍以止痛止血之品连治3月，未见寸功，素体瘦弱，有胃下垂史（下垂14cm），妇科肛查：“子宫略小”。测理基础体温高相上升缓慢，病检烂肉样血块为“子宫内膜”。月经超前，经量始少后多，色淡红，质地清稀，但有烂肉样血块，伴有头晕目花，胸闷心烦，夜寐欠佳，乳胀胁痛，腰疼怕冷，小便频数，纳欠神疲，舌质淡红，苔薄稍黄，脉细弦。证属脾胃不足，气虚血瘀。治当益气补肾，逐瘀脱膜。方用脱膜散加味，药选当归，赤芍，制香附，玄胡，丹皮，三棱，莪术各10克，艾叶5克，续断15克，党参15克，合欢皮10克，益母草25克。另用琥珀粉3克，肉桂粉3克，五灵脂粉10克，配方，每次3克，每日2次。经后调补脾胃，药用当归，白芍，生地，熟地，黄芪，党参，炒白术，菟丝子，仙灵脾各10克，陈皮，炙甘草各5克。
经上处理后，腹痛有所减轻，但基础体温上升不满意或推迟上升。转予温肾助阳为主，着重经后期，经间期调治，经前经期仍以脱膜散为主，同时配合针刺，连治3月，证情显著好转，排出烂肉样血块，仅绿豆大小。
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