导读：经、带、胎、产与女性休戚相关，其中月经标志着女性的成熟，是胎、产的信号。痛经是月经病中常见的一种。其中，原发性痛经中的膜样痛经以疼痛剧烈、经血中夹杂膜样血片为特点，对于膜样痛经，中医治疗颇有优势。
今此推文，一起学习一下裘笑梅先生治疗膜样痛经的经验。
临证中时常可见有些患者经期或经行前后小腹疼痛，痛引腰骶，伴有恶心呕吐、汗出肢冷、面色苍白，甚则四肢厥逆、昏不知人，直至掉下腐肉样血片后疼痛方能缓解，将排出之腐肉样血片送病理检查，报告为子宫内膜组织。
此类痛经类似于《叶天士女科证治》中描述的“经行下牛膜片”，乃为膜样痛经，当属原发性痛经。
病因
肾虚血瘀
膜样痛经多见于青少年女性，该病不同于一般的痛经，患者往往妇科检查无异常发现，而测基础体温却高温相不稳定。
究其病因多为先天不足，禀赋薄弱，肝肾本虚，或房劳多产，损及肝肾，以致肾阳不足，血失温运，经血瘀阻胞宫，膜块无法消散而致行经腹痛。
正如《傅青主女科》云：“妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎！”
肾虚血瘀，冲任流通受阻，经血不能畅行，不通则痛，乃见小腹疼痛，经行第一、二天疼痛最剧，多呈痉挛性疼痛；
瘀血久留积成块物，经期或行经前后，血海由满盈而泻溢，气血变化急骤，致病因素乘时而作，故每在行经疼痛难忍，甚则昏仆；
瘀血内阻，新血难安致经量过多夹块；
掉下腐肉样血片(即子宫内膜片状脱落)，血块排出，瘀滞减轻，气机得以暂时调畅，则腹痛暂时得以缓减。
由此可见本病之主要致病机理为肾虚血瘀，气血运行不畅，其病理实质仍为本虚标实之证。
治法
补肾祛瘀
本病往往病程长久，反复发作，难以治愈，治疗时应在上述辨证论治基础上依据月经周期贯序用药，才能根除病痛。依上述致病机理结合月经周期，审证求因，治病求本。
治疗原则：经前期及经期治标为主，活血化瘀，理气止痛，以通畅冲任胞脉气血之运行；经间期治本为主，采用补肾温阳、逐瘀脱膜之法，使脾肾得以温补，膜瘀得以化解，冲任两脉气血流通，经血畅行，则腹痛自消。
具体方法如下：
经前期及经期以“急则治其标”为原则，治以活血祛瘀、理气止痛，以通畅冲任胞脉气血之运行。
治用裘老自创之验方活血祛瘀化癥汤。
药用：三棱、红花、五灵脂、生蒲黄、苏木屑、当归、川芎、赤芍、花蕊石、乳香、没药、炙鳖甲、台乌药、木香。随症加减。
方中乳香、没药活血祛瘀止痛；三棱、五灵脂、生蒲黄散瘀破积；
台乌药、木香理血中之气而止痛；苏木咸能入血，辛可走散，合川芎活血行血，通导脉络，祛瘀止痛；
当归、赤芍、红花、川芎养血活血，固护气血；
炙鳖甲软坚化瘀；花蕊石入厥阴血分，行中有止，既软坚散结，又祛瘀止血。
诸药合用，共奏活血化瘀、理气止痛之功，使瘀血得除，气机得畅，血脉流畅则疼痛自除。
临证见行经初期，下血不畅，经少涩滞，腹痛夹瘀者，加生山楂活血散瘀破积，促进子宫内膜脱落，使瘀散经畅；
经行小腹冷痛，甚则牵连腰背者，加小茴香、艾叶温通经脉，行血散瘀；
经前几天兼有乳房胀痛、胸闷胁痛、小腹作胀者，加八月札、白蒺藜疏肝理气，调经定痛。
非行经期间治疗从温补肝肾着手，兼用疏肝理气、化瘀脱膜之法，使脾肾得以温补，膜瘀得以化解，冲任两脉气血流通，经血畅行，则腹痛自消。
药用：仙灵脾、仙茅、紫石英、香附、当归、川芎、炒小茴、柴胡、延胡索、鸡血藤、络石藤。随症加减。
方中紫石英温暖胞宫，炒小茴温补命门之火，伍仙灵脾、仙茅补肾壮阳、温经运血，以化解冲任胞官中的膜瘀；
柴胡、延胡索、香附疏肝理气，散瘀止痛；
当归养血活血，合鸡血藤、川芎补血行血，则补血而不滞血，行血而不伤血；
鸡血藤、络石藤通络止痛，更助于气血之畅行。
诸药合用，共奏补肾温阳逐瘀脱膜之功。
临证以上方为主，随症加减，兼有脾虚气弱之大便溏薄、形体消瘦者加用炒潞参、炒白术、茯苓以健脾和中，助运化湿；
兼有肝肾亏虚之腰膝酸软、筋骨无力者加用杜仲、续断、狗脊以补益肝肾，强筋壮骨；
兼有肝郁气滞之胸闷胁痛、乳房胀痛者加八月札、大麦芽、白蒺藜以疏肝理气，通络止痛。
需要强调的三点
一、本病由于膜瘀内阻，以致经量增多，加之病程长久，血去气脱，久必气血不足，血行愈加不畅，如此恶性循环，疾病经久难愈。
故而本病治则虽以通为其大法，但如果一味强攻猛进，则欲速不达，治疗时除经间期治本外，经期亦须注意扶正，用四物汤以养血活血，固护气血。
二、临证用药如用兵，药量当轻则轻，当重则重，尚需结合现代药理研究，因病制宜，因时制宜，精益求精。
如现代药理研究：川芎少量能使子宫收缩，大量可使子宫麻痹。裘老于本病治疗中行经期使用川芎用量为3~6g，以利于子宫收缩，促进膜瘀的排出。
三、本病病程长久，治疗时需有耐心，只要辨证确切，坚持用药，攻补适时，缓图其功，必能根除病痛。
验案举例
例一、董某，女性，22岁。
1985年3月10日初诊：患痛经4年。经行少腹疼痛剧烈，痛势难忍，伴胸胁、乳房胀痛，经汛尚规，量多色紫夹块，行经第3天掉下腐肉样血块，块下痛减。末次月经2月12日。
现值经前，舌紫暗，苔薄，脉沉细。
证属肾虚血瘀、经血不畅，治当温肾通络、祛瘀定痛。
药用：当归9g，川芎6g，赤芍10g，延胡索9g，乳香(去油)3g，没药(去油)3g，蒲黄9g，五灵脂6g，小茴香3g，炮姜3g，肉桂末1g。服药5剂。
药后经转3月13日：腹痛明显减轻，块下减少。嘱下次经前1周继服本方，连续3个月经周期，经痛痊愈。
例二、方某，女性，25岁。
1999年7月19日初诊：患痛经数年。经行小腹疼痛剧烈，伴恶心呕吐、畏寒，甚则昏仆，直至掉下腐肉样血块，块下痛减。
经汛尚规，量多夹块，末次月经1999年6月30日。舌暗红，苔薄，脉沉涩。
证属肾虚血瘀、经血不畅，治以温肾通络、祛瘀调冲。
药用：紫石英20g，仙灵脾12g，延胡索12g，胡芦巴10g，赤芍10g，柴胡10g，苏木10g，络石藤10g，鸡血藤10g，仙茅9g，当归9g，川芎5g，薄荷5g，淡竹茹5g。服药7剂。
1999年7月26日二诊：病案如前，现值经前，舌脉如前，治以活血祛瘀，理气通络。
药用：当归12g，延胡索12g，川楝子10g，赤芍10g，柴胡10g，香附10g，木香10g，炒山楂10g，藿香9g，川芎6g，炒小茴5g，薄荷5g，艾叶3g，乳香3g。服药7剂。
1999年8月2日三诊：药后经转7月31日，色量如常，血块减少，小腹疼痛明显减轻，已能忍受，舌红，苔薄，脉沉涩。
治以前意出入：延胡索12g，川楝子10g，赤芍10g，白芍10g，柴胡10g，苏木10g，郁金10g，藿香9g，木香9g，当归9g，川芎6g，炒小茴5g，薄荷5g，炙甘草3g，绿萼梅3g。服药5剂。
经净后依上法周期调治月余，经转9月3日，色量正常，腹痛缓解。继续巩固治疗3月而愈。
按语：
上二例均为经行腹痛伴腐肉样血块，块下痛减，属膜样痛经，治当补肾温阳、逐瘀脱膜。
例二症情较重，当连续服药，然经期及经间期治疗各有侧重，经间期以补虚治本为主，药用温肾通络、祛瘀调冲之剂调治，经期急则治其标，以活血祛瘀、理气通络之法治之，如此周期调治而愈。
例一症情较轻，经前1周服药即获显效，则可补虚祛邪并用，药用温肾通络、祛瘀定痛之剂调治。方中肉桂末虽仅1g，却在补肾助阳、散寒止痛的同时，引药下行，直达胞宫，起到温通胞络、消散膜块之作用。
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