张锡纯治泄泻方药特色浅析

 张锡纯,号寿甫,晚清著名医学家,汇通学派的代表人物,所著《医学衷中参西录》医论严谨,用药精良。现就其中治疗泄泻方药特色浅析如下

1 重养阴护阴,巧用车前淮山

《内经》云“湿胜则濡泻”,《难经》谓“湿多成五泄”。故前人有“无湿不成泻”之说。治疗上,湿邪不祛则泄泻难止。而“淡能渗湿”,以甘淡之品利水渗湿,分清别浊颇为历代医家所推崇。《素问?汤液醴醪论》曰“开鬼门,洁净府”;《伤寒论》159条有:“复利不止者,当利其小便”;成无己《注解伤寒论?辨太阳病脉证并治下》释为:“下焦主分清浊,下利者,水谷不分也,若服涩剂而利不止,当利小便,以分其气”;《景岳全书?泄泻》中明确提出:“治泻不利小水,非其治也”,意即吴瑭所谓“利小便所以实大便”。

李中梓在《医宗必读》中将淡渗法列为治泻“九法”之首。但张氏强调不可忽视泻必伤阴的病机,一 味利湿化湿只会加重阴伤。所以治法上,他强调护阴而利湿止泻,用药独重车前子与淮山药。张氏认为与其它利湿药相比,车前子不但能利湿止泻,更能滋阴。《名医类案》中即有车前子“利水道,不动真气,水道利,清浊分,谷藏自止矣”。而“山药之性,能滋阴又能利湿,能润滑又能收涩,是以能补肺补肾兼补脾胃。在上能清,在下能固,利小便而止大便”。“二药皆汁浆稠粘,作粥服之,尤能留恋肠胃,是以效也”。但两药又各有偏重:车前子以利为主,滋阴为辅,性猛烈;山药以补为主,淡利为辅,性平和。如所治邻村黄姓媪,大便滑泻,百药不效。予生车前子两半,煮稠粥,顿服之,一服即愈。又独创“薯蓣粥”一方,仅用单味怀山药一斤轧细过罗煮成稠粥治疗阴虚久泻者。“大便滑泄者,多因小便不利,而山药能滋补肾经,使肾阴足,

而小便自利,大便自无溏泄之患”。此即“肾主二便”。单刀直入,功专力宏。对于“阴虚肾燥,元精枯涸之小便不利,大便滑泄者”,若拘泥于“分利小水”之法,势必重损阴精,祸乃踵至。张氏对此另拟“薯蓣苤苜汤”。方取生山药滋补肾阴,侯肾阴足,小便当自利,大便亦无溏泻之患;车前子利小水,兼以滋阴。两药相伍,利水不伤阴,止泄不碍邪,珠联璧合。

泄泻于秋多见上焦燥热,下焦滑泻之症。“清其燥热,则滑泻愈甚;补其滑泻,其燥热亦必愈甚”,治疗颇为棘手。张氏认为,山药多液而滋阴,滑石通利而性凉,对于此上燥下泄症,“山药与滑石并用,一补大便,一利小便”,拟滋阴清燥汤。方以生山药滋阴为君,臣以滑石清燥热,佐以生白芍滋阴血“能调肝,又善利小便”;生甘草缓急和中,与山药协力滋补脾阴,斡旋中宫,则上清下滋,小便利,泄泻止。如治天津钱姓幼男,于孟秋得温热兼泄泻,形状瘦弱已极。周身灼热,饮食少许则恶心欲呕。小便不利,大便昼夜十余次,多系稀水,卧不能动,哭泣无声,脉数无力,指纹淡红,已透气关。处滋阴清燥汤煎汤一大盅,分次徐徐温服下,连服二剂,热退泻止,小便亦利,可进饮食

对于暑热乘袭州都,而兼小水不利;暑必挟湿,湿性下趋而三焦决渎无权,终致水土相乱乃作之泄泻,加味天水散治之。“用天水散以清溽暑之热。而甘草分量三倍原方,其至浓之味,与滑石之至淡者相济,又能清阴虚之热。又重用山药之大滋真阴,大固元气者,以参赞之”。

2 脾胃阴阳俱重,肾泻喜用硫黄

泄泻属脾胃病,而论治脾胃之名家,当推李东垣与叶天士。李氏擅升补脾阳,用药多取刚燥;叶氏善滋养胃阴,用药辄喜柔润。张氏兼采两家之长,创扶中汤“治泄泻久不止”。他认为:“久泄患者,气血惧虚,身体羸弱,将成劳瘵之候,必调理脾胃,重建中土”。药以生山药一两合炒于术,淮山滋脾胃之阴,白术温燥扶脾之阳;龙眼肉味甘补脾,气香能醒脾;又能补益心血,俾母旺自能荫子也。综观全方,燥润兼施,刚柔互济,各展其长

方书中称硫黄有毒,一般较少用于内服,而张氏非常推崇硫黄温肾之功,称之为“温补下焦第一良药”。《本草纲目》中有“硫黄秉纯阳之精,赋大热之性,能补命门真火不足。且其性虽热,而疏利大肠又与燥涩者不同,盖亦救危妙药也”;“主虚寒久痢滑泻霍乱”。张氏认为硫黄“其功胜桂附。凡因肾阳虚衰致沉寒痼冷之病,一般温阳药不效者,即可虑用硫黄”,且喜用生硫黄———“惟径用生者系愚之创见”。“服制好之熟硫黄,犹不若径服生者,其效更捷。盖硫黄制熟则力减,少服无效,多服又有燥渴之弊,服生硫黄少许,即有效而又无他弊也”。如命火虚衰,脾土当弱,不得腐熟水谷见“黎明腹疼泄泻”,温补脾肾当选四神丸。然“此药病轻者可愈。病重者服之,间或不愈,以其补火之力犹微也。故加花椒、硫黄之大补元阳以助之”,名为加味四神丸。此非画蛇添足之举。如他治一孺子三岁失乳,频频滑泻,米谷不化,瘦弱异常,使嚼服生硫黄如绿豆粒大两块,当日滑泻即愈。又服数日,饮食加多,肌肉顿长。后服数月,严冬在外嬉戏,面有红色亦不畏寒。张氏还很讲究生硫黄服法:“无论病在上在下,皆宜食前嚼服,服后即以饭压之,若不能嚼服者,为末开水送服亦可,且其力最长,即一日服一次,其热亦可昼夜不歇”。

3 制剂疏方灵活

其一,重视饮食疗法,药食同源。对泄泻日久“肠滑不固者”,赢弱已甚,胃气戕伤,脾气下陷,用“薯蓣粥”治之,恐力薄势孤,“遂俾用鸡子黄数枚煮熟,取其黄捏碎,调粥中服之”,易名“薯蓣鸡子黄粥”。鸡子黄为血肉有情之品,滋脾胃之阴,润泽肠胃,升清降浊而增固涩之力。

其二,重视剂型的选择,除常用汤剂外,多用粥剂、饼剂及丸剂。对于粥剂,张氏深有体会:“忆二十年前,岁诫津门,偶患泄泻,饮食下咽觉与胃腑不和,须臾肠中作响而泻。浓煎甘草汤调赤石脂末,服之不效,乃用粳米慢火煮烂熟作粥,尽量食之,顿觉肠胃舒和,中不作响,泄泻遂愈”。他认为药物熬煮成粥后,粘稠之力更大,有留恋肠胃之功,非汤剂所能胜。故每用山药煮成稠粥,调以白砂糖,甜而不苦,于泄泻患儿最为契合。对哺乳婴儿,则用山药煮汁喂之,治疗泄泻伴胃中不适者,效果较好。治脾胃寒湿泄泻,张氏创制益脾饼。脾为太阴湿土,喜燥恶湿,以健脾燥湿之姜、术与面粉揉制烘烤制成干饼,一则增强燥湿温中之力,二则方便易为患者接受。丸剂则便于长期服用,通过守方巩固而取效

最后,遣药精当,擅于变通,力求效验。如前述之“益脾饼”,实脱胎于仲景“理中丸”。方用白术“健脾胃,消痰水,止泄泻”;干姜“驱寒除湿”;枣肉甘温益气,“强健脾胃、固肠止泻”;尤妙加鸡内金一味,“益能运化药力以消积,无积亦可行术、枣之壅”。药仅四味,共奏健脾化湿,温中散寒之功,而止泻之力较“理中”则更胜一筹。

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