上节课讨论到开窍剂，我对于开窍剂整个看法，它是在中医学临床上用开窍剂很有特色。本来这一章的方剂，主要在于温通开窍或者清热开窍，治疗窍闭神昏。通过前面分析，我们临床使用方面除了开窍醒神之外，不能忽视的很重要方面，比如说“凉开三宝”，退热效果非常好，清热效果很好。同时呢凉开方也好，温开方也好。用于其它内伤杂病中间也有很好的效果。所以不仅仅在于热病的开窍，或者是寒闭的开窍。使用范围是注意是比较宽的，有中医特色。
理气剂是治疗气的病变。从气的病变分类来看，大的分类有气的不足，气机运行失调两个方面。虚证都是由于气的不足。生化不足，消耗太过，都可能。气的运行失调，是由各种原因导致气运行的一种障碍。从分类来讲，气的不足，气虚，气脱。气虚是消耗太过，或者是生化不足，造成气虚，气虚到一定程度可以引起气脱。这就是一模拟较危重的证候。
气的病变 | 气的不足(生化不足) | 补气，四君子汤 | 养益剂 | |
气的不足(消耗太过) | 益气固脱，独参汤，生脉散 | |||
气机运行失调 | 气陷 | 益气升陷，补中益气汤 | ||
气逆 | 肺 ─ 咳、喘 | 降气 | ||
胃 ─ 呕吐呕逆 | ||||
气滞 (局部胀满) | 肝 ─ 胁、乳房、少腹 | 行气 | ||
脾胃 ─ 脘腹 | ||||
气运行失调方面，有气陷、气逆、气滞这几种形式。
· 气陷，表面上看是气机下陷，当升不升，但其产生的原因，仍然是气的功能衰退，和气虚有必然的联系。气虚到一定程度造成气机的下陷。因为气本身有固摄作用，阳气五大作用，这是中医基础理论里讨论的，有气化作用，有推动作用，有卫外作用，有固摄作用，有温煦作用，这样五方面。固摄是其中很重要的一个作用。不能固摄就要下陷，所以这在气虚基础上，进一步发展造成的。
· 气逆，气逆反应出当降不降，气机上逆，反应出肺和胃居多，肺气上逆，胃气上逆。
· 气滞，是在局部运行的时候，气机不畅或者阻滞不通。气机阻滞涉及到肝气郁滞，或者脾胃气机的郁滞。
按虚实来分，气的不足的气虚、气脱，以及运行失畅里的气陷，都归于虚的部份。气逆气滞，反映出实的方面。所以按虚实来分，气虚、气脱、气陷是虚证，气逆、气滞是实证。
治法针对的气虚要补气，气脱要益气固脱，气陷要升举。这三类在前面都讨论过了。都在补益剂里讨论气虚、气陷。在气脱分面，温里剂的四逆汤后面附方，参附汤，当时也讲到独参汤，益气救脱，反映的对气脱的治疗。生脉散也可以用于气阴不足，气脱、液脱这类的治疗。所以都是偏于补益剂里的内容。气机运行失调，就是我们现在这个理气所讨论的内容。
气的病变 | 气虚 | 补气，四君子汤 | 补益剂 | |
气脱 | 益气固脱 独参汤、生脉散 | |||
气机运行失调 | 气陷 | 益气升阳，补中益气汤 | ||
气逆 | 肺─咳、喘 | 降气 | ||
胃─呕吐呃逆 | ||||
气滞（局部胀满） | 肝─肋、乳房、少腹 | 行气 | ||
脾胃─脘腹 | ||||
气逆要降气，气滞要行气，所以这一章方剂分为两部份。第一部份是行气，针对肝脾为主的气机郁滞，肝脾为主，当然也包括了其它，由于脏腑间的相互影响，也包括结合其它部位。以肝脾气机郁滞为主。气逆要降气，第二节降气。以肺胃的气机上逆为主的表现。要注意的是，具体到病人身上，一些具体病证，气滞气逆往往相互影响，不能截然分开，因此我们后面讨论方剂，有些以气机阻滞为主的方，表现上可以有气逆的特点。而以气逆为主要病机的方，它也有气滞的一些表现，所以这两个不是截然分开的。只能从病机上一种侧重不同。
理气剂总的来讲，有行气降气两个方面，和相应的脏腑关系，我们这个表来反映，降气和肺胃有关，宣降肺气和和胃降逆为主要治法。行气和肝脾有关，这是主要的。所以行气疏肝，行气理脾。这是个主要的治法。这些治法还要结合形成气滞的原因。因寒形成的，还是因热形成的？或者在气滞当中兼有气虚，气滞当中兼有阴虚，这些的不同。结合体质特点或病证的性质。
学习越鞠丸的意义，主要是一个理解朱丹溪“六郁学说”的精神。而治疗这种郁证的一个代表性治法。朱丹溪的学术思想主要有两个，(1）以前面大补阴丸为代表的，阳常有余，阴常不足思想。要常补气阴，以滋阴降火的大补阴丸为代表。（2)六郁的思想，认为气血痰火湿食这六郁为代表的郁证，有关郁证的病机和治法的一些理论。越鞠丸就体现了，或说代表了这学术思想在临床上的运用。
学习越鞠丸的另一个意义，越鞠丸应该说是治疗郁证的一个常用方、基础方。临床灵活运用，可以针对气血痰火湿食各类的郁滞。
首先，郁，这个字，它反映出来一种气血痰火湿食郁滞，有气机不畅，本身是个不畅。往往还不是一种不通，气机运行可以说不通，或者是不畅这些程度区别。所以有很多郁症现在在临床上，反映出来是功能方面为主的。有很多器质结构上查不出问题，它是气血津液郁滞不畅这种阶段，所以戴原礼说，郁，是积聚而不得发越，这些气血痰火湿食积聚了，不能发越，不能通畅的意思。并不是到达像症、积，有形的这类，或者包括了郁滞不通，它是一种基础物质郁滞不畅的阶段。所以实际在很多病证当中，都有从功能变化到实质结构变化的过程。又加上从越鞠丸证的形成，往往多和情志因素有关，也是现代多见的郁症的一种病因特点。所以越鞠丸应该说在现代运用方面意义还是很大的。
越鞠丸的名称为什么叫越鞠？历来有两种看法，有一类认为，有不少医家认为越鞠是从两个药物来的。越指的是方里的栀子，栀子又称为越桃，别名是越桃，这方里的川芎又叫鞠芎，各取一个字，越桃鞠芎各取一个字，叫越鞠丸。另一类，更多人认为它是从功效来的，越是发越的意思。因为戴原礼本身就是朱丹溪的学生，他说郁证是一种积聚而不得发越，这个方能够发越，疏通，这是功效。鞠呢，本身鞠是一种不通不畅的意思。所以越鞠就是发越不通不畅。但是针对郁症，气血痰火湿食六郁来讲，越鞠就反映出这种功效。鞠这个字本身就有郁，郁结、不畅、不通的意思。你看还有人把这个字当作名字。吴鞠通不就这个鞠吗？吴是他的性，鞠通，鞠是不通不畅，鞠通把不通的给通了。所以越鞠呢就是发越，把不畅不通的把它疏通了。从方名也看得出这个方的一种功效。
七情所伤，饮食失节，寒温失宜。
六郁 | 气 | 胸膈痞闷 |
血 | 脘腹、胸胁刺痛，胀痛 | |
火 | 口苦吞酸 | |
湿 | 胸闷泛恶呕吐 | |
痰 | ||
食 | 纳少、嗳腐 |
越鞠丸主治的证候，六郁证的形成，应该说七情，情志所伤，往往排在第一位。其它饮食失节，寒温失宜，这类影响到气机。饮食可以阻滞气机。寒温，寒邪收引影响气机。温热可以伤气。就导致了六郁证。气血痰火湿食，这六个郁，各自专有所指，但彼此有相互影响。气郁指气机阻滞。这个方证，它的病位在哪里，首先这是一个要了解主治证候分析的一个重要，病位问题。历来还不统一，像二版教材，前后出的参考书，教材，认为它病位主要在脾胃。朱丹溪自己说过，六郁核心是在脾胃，在中焦，郁在中焦，而且这当中反映症状，临床表现，多数也是在中焦。到后来六版教材定为肝脾这两个系统。五版教材是回避了这个问题。没有具体说哪个系统。就解释一下症状。对于越鞠丸认识从朱丹溪开始，历代医家分析，有个变化，有个变化过程。越到后来越强调肝。开始朱丹溪强调的是主要表现于脾胃。郁的重点在中焦。越到我们后来，越强调肝和脾胃这两个系统。以肝脾的气机郁滞为主。然后继发引起其它的各类郁证。当然其它各类郁症也可以引起气郁。总之定位后来都定在肝和脾胃。
六郁的相互关系，朱丹溪说，六郁之中气郁为先，因为在人体气的运行非常重要，气行则血行，气血如果不正常运行，郁可以化火；如果气滞了以后，可以生湿，气致不能很好运化，可以产生湿。湿聚可以成痰：气机阻滞，运化无力，饮食减少，引起食郁。所以气郁是引起其它各类郁证的一个原因。反过来，其它各类郁证，也可以阻滞气机。造成气郁。
从代表性表现，我们应该这样看，这里它原书里选了一些症状。代表性的，临床上不一定要局限于、拘泥于这些症状。比如气郁，胸膈痞闷，那脘腹呢？肝脾关系了，也会引起胀闷。血郁，原书没有直接提到刺痛，实际上气滞到一定程度，可以脘腹、胸胁刺痛，原书提到胀痛。血郁要有血瘀的特点了。以血郁为主的话，疼痛往往是刺痛。火郁，是肝郁化火，肝脾、肝胃不和，就产生口苦吞酸，反映出热的特点，所以用来作火郁的一个代表。湿郁，湿邪阻滞气机，水湿不得运化，输布，胸闷，湿聚以后可以成痰，阻滞的泛恶呕吐，这是痰湿的一个表现。食郁，饮食减少，嗳腐不消化的东西。这是把它一些比较典型代表性的症状，拿来反映这个六郁。
行气解郁(六郁之中，气郁为先)
君 | 香附 | 行气解郁，针对气郁 |
臣佐 | 川芎 | 活血止痛，针对血郁 |
栀子 | 清热泻火，针对火郁 | |
苍朮 | 健脾燥湿，针对痰湿郁 | |
神曲 | 消食，针对食郁 |
越鞠丸五个药治六郁。具体来说，香附针对气郁。至于君臣佐使安排和灵活运用，我们下面再说。五个药针对六郁，苍朮燥湿，湿袪有助于痰消。
它是代表性方剂，主要体现一个法，所以它没有专门用治疗痰郁的药，认为痰湿本是同类。用苍朮一个药针对代替了。食郁用神曲来消食。五个药治疗六个郁。临床用的时候，是不是这五个药，原书没有写，哪个用多少，各等分，是不是就各等分去用？实际上很多方写各等分的，是提示你要灵活运用。历来这个方君臣佐使的讨论，没有得到一个很好的统一。有三种提法，都有它的道理。
1. 川芎、苍朮应该做君药，为什么呢？这是根据朱丹溪越鞠丸，他说亦名芎朮丸，就说朱丹溪可能认为这两个是主要药物。因为历来以药物命名的往往是说明作者、制定者比较重视这两个药在方中的地位。但是根据朱丹溪强调六郁之中气郁为先，这个又不符合。
2. 香附为君，因为它是行气解郁为主的，以它为君。其它的灵活运用来作臣药、佐药。有就是说以气郁为主。同时又反映出其它兼夹证候当中，哪个突出。那我再用哪一个作为次要一等，臣药的。再其次作为一个佐药。根据君臣佐药的不同地位来确定用量。
3. 香附为君，如果是气郁，那就是香附为君，你这个方是个最基本结构，还可以增加一些行气药物，行气疏肝这类药，如果血郁，那香附和川芎联合作君，其它的药要根据这血郁基础上，又兼有什么表现，比如化热没有？脾胃状况，来确定。总之，香附和川芎在血郁联合作君。火郁的话，香附和栀子联合作君。湿郁、痰郁的话，香附和苍朮联合作君。食郁，香附和神曲联合作君。我看这个有点像什么呢？像联合国，香附就是个常任理事国，其它非常任理事国，那是轮流来的。这个香附作君药从不换。其它是该它主要针对性的，它和香附联合当君。所以这一个君药的选择，我觉得是比较合适的。就说六郁之中以气郁为先，治郁证行气非常重要的。由于气血痰火湿食当中，六郁和气郁的关系非常密切。气郁可以引起诸郁。其它的郁也可以引起气郁。是有这个原因。
胸膈痞闷(气郁)，脘腹刺痛或胀痛(血郁)，饮食不消等。
由于气郁日久可以引起血郁，这里我们用了脘腹刺痛或胀痛，饮食不消作为气郁为主，兼有其它的一个代表。临床运用时，绝不是把这五个药抬上去就解决问题了，
气 | 重用香附 | 酌加木香、枳壳、厚朴 |
血 | 川芎 | 酌加桃仁、赤芍、红花 |
火 | 栀子 | 酌加黄芩、黄连（清热泻火） |
痰 | 苍朮 | 酌加半夏、瓜蒌 |
湿 | 酌加茯苓、泽泻（燥湿、利湿结合） | |
食 | 神曲 | 酌加山楂、麦芽 |
香附主要是归肝经，增加行气，特别针对脾气，体现肝脾同治。川芎、桃仁、赤芍、红花是活血方里常用配伍的基本结构。痰郁加半夏、瓜蒌，这是代表，还要结合它偏寒偏热。半夏，燥痰、寒痰为主的。如果配在治疗热痰里，还有相应的配伍。瓜蒌擅长清化痰热，化痰而不燥。这是六郁当中灵活运用这个方，大致的变化方法。
枳实薤白桂枝汤在《金匮要略》里类似的方有三个。最早过去像二版教材，用瓜蒌薤白白酒汤，附方有瓜蒌薤白半夏汤，和这枳实薤白桂枝汤，形成了三个基本的治疗胸痹的，胸痹痰气互结在胸，胸痹证的一个可以说基础方剂。其中最基本的是瓜蒌薤白白酒汤，这三个方各有侧重。我们后面要归纳它的运用的一个侧重。枳实薤白桂枝汤在这三个方当中，比起来，症状相对重一些。
胸阳不振，痰气互结之胸痹。
胸阳不振→痰浊中阻→气结于胸→胸痹 | 胸满而痛，甚则胸痛彻背 |
喘息、咳唾、短气 | |
气从胁下冲逆，上攻心胸 | |
苔白腻，脉沉弦或紧 |
严格讲，胸阳不振，痰气互结，还有个气逆的问题。气机上逆，可以有气从胁肋下上抢心，上攻心胸。胸阳不振，不能温化津液，津液会凝聚不固，产生痰浊，痰浊中阻可以阻滞气机，痰气互结在胸，造成胸痞。从根本来讲是胸阳不振造成的。从病理产物来讲，有痰气互结。痰气互结、气机阻滞，可以胸满而痛。甚至胸痛彻背，有放射的特点。胸痛彻背反映一种气滞，气滞要窜痛。喘息、咳唾、短气是指由于胸部痰气互结，造成肺气宣降失常。气机阻滞，从胸到胁，胸阳不振影响到两胁，因为肝的经脉是两胁，布胸中，涉及到胁下气机郁滞，冲逆向上，上攻心胸，有是一种放射痛，放射性特点。这三个方当中，就这个方的特点有气机上逆。瓜蒌薤白白酒汤，瓜蒌薤白半夏汤，和这方比，它有一种胁下冲逆，所以这个方有枳实降逆。
通阳散结，袪痰下气
通阳，温通心阳。由于痰气互结是目前最突出的，疼痛，胸痛彻背，气逆抢心，是痰气互结，是标。胸阳不足，胸阳不通是本。
君 | 瓜蒌 | 宽胸行气，又能化痰 |
薤白 | 偏温，通胃阳，也宽胸(温通胸阳) | |
臣 | 枳实 | 降气，导滞(有助于消痰) |
厚朴 | 降气，行气宽胸，苦降(辛苦温) | |
佐 | 桂枝 | 温通胸阳 |
枳实薤白桂枝汤标本兼顾，以瓜蒌、薤白联合作君。瓜蒌、薤白是《金匮要略》治胸痹这几个方里共有的，对胸阳不振，痰浊阻滞起到通阳散结袪痰。桂枝、薤白相配，有是个温通阳气、宽胸的一个常用结构。
胸阳不振，痰气互结，气机上逆。
针对枳实、薤白，瓜蒌薤白白酒汤是标准的痰气互结证。痰气互结，治疗胸痹的一组基础方。薤白宽胸，能够温通阳气，瓜蒌化痰，散结宽胸。白酒布散药力。所以瓜蒌薤白白酒汤是这几个治胸痹的基础方。如果痰浊重了，痰重产生这种胸痛，甚至于胸痛彻背，痰气互结以后，有形实邪突出了。所以瓜蒌薤白白酒汤没有强调胸痛。虽然是胸痹，胸痹可以憋闷不疏。疼痛突出了，有有形实邪，痰浊重了，加半夏。这就是瓜蒌薤白半夏汤，枳实薤白半夏汤里，加了降气药。那它既有痰气互结，胸阳不振，痰气互结，又有气机上逆，所以有枳实、厚朴相应的降气。除了增加行气宽胸力量以外，还可以增加绛逆的作用。
寓降逆平冲于行气之中，以恢复升降。寓散寒化痰于理气之内，以宣通痹阻。
恢复升降有助于解除痰气互结，有助于消痰。这方用桂枝、薤白偏温，寓散寒化痰于理气之内，以宣通痹阻。有一定胸阳不振，有寒。胸阳不振，它才造成痰浊，才造成痰气互结。所以散寒化痰和理气结合，宣通痹阻。
胸中痞满，气从胁下冲逆，上攻心胸，舌苔白腻，脉沉弦或紧(偏于寒，偏于痰湿)。
这里没有强调疼痛，因为胸痹轻重，有的可以疼痛，甚至胸痛彻背，有些可以憋闷。
· 寒重：加干姜、附子(反映出寒邪伤阳，一般来说，或者兼有手足逆冷，或遇寒则发作)
· 气滞重：加重枳朴用量(痞闷胀满)
· 痰浊重：加半夏、陈皮(舌苔白腻而厚，憋闷很突出)
枳实薤白桂枝汤是行气，也有降气的治法。出发点主要还是胸痹。胸阳不振以后，痰气互结在胸部这个范围。上逆的特点不突出。从整个胸痹证来讲，在枳实薤白桂枝汤里，它有气冲从胁下上抢心，有气机上逆的特点。所以结合了像枳实、厚朴，它有行气、降逆作用。所以整体上还是放在行气里面。所以两个药结合。后面半夏厚朴汤，痰气互结在咽喉，仍然要降逆。半夏厚朴这两个药都是降逆的。所以行气、降气不能截然分开。要看他一个侧重。
半夏厚朴汤下节课再讨论。
联系客服
