近期，我国新冠疫情多地散发，防控形势依旧严峻。4月12日，由中华中医药学会络病分会主办的健康守“沪”疫情下慢病健康管理专家论坛在线上隆重召开，会议特邀我国心脑血管等领域权威专家，就疫情下常见慢性病的防治策略与健康管理，为广大一线临床医生提供建议指导。大会特邀南京医科大学第一附属医院李新立教授担任主席，复旦大学附属中山医院朱文青教授主持会议，南京医科大学第一附属医院曹克将教授、复旦大学中山医院周京敏教授分别带来精彩主题报告。其中，曹克将教授就疫情下心律失常防治及中医药在心律失常治疗领域发挥着独特作用相关内容发表学术见解。本文现将会议中曹克将教授演讲内容整理如下，以飨读者。新冠病毒感染是目前全球广泛传播的流行性疾病，严重威胁人类健康。数据显示，新冠病毒感染主要累及肺脏，表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、低氧血症等。临床研究发现，新冠病毒感染也可累及全身许多器官，出现嗅觉异常、味觉异常等，如累及心脏可出现心律失常。研究显示[1]，新冠肺炎重症患者心律失常发生率为30.09%，非重症患者为2.82%；而心律失常的发生又加重了新冠肺炎重症患者病情。Bhatla等研究发现[2]，入住ICU的新冠肺炎患者较普通病房患者心律失常发生概率高出10倍多，新冠肺炎合并心律失常患者死亡率高于无心律失常患者。新冠病毒感染引起心律失常有多种机制，目前虽没有证据证实新型冠状病毒有直接致心律失常的作用，但新冠肺炎患者的心肌损伤、发热、缺氧、电解质紊乱等会导致心律失常的发生。此外，药物副作用也是导致心律失常发生的重要机制。氯喹是治疗新冠肺炎的临床用药之一，可能会引起QT间期延长、传导障碍及自律性升高等致心律失常作用，诱导出现尖端扭转型室性心动过速。不同类型心律失常的发病机制各不相同，因而新冠病毒感染对其影响也有不同。对于新冠病毒肺炎合并心律失常，中国医师协会心律学专业委员会专门制定了相应的诊疗方案。总的原则是判断有无血流动力学障碍，权衡治疗的获益和风险。如心律失常导致严重血流动力学障碍，需尽快采取措施终止心律失常，如使用电复律终止快速性心律失常，临时心脏起搏器治疗缓慢性心律失常。对危及生命的心律失常，重点考虑患者的主要获益，采用较为积极的措施；对相对稳定的心律失常，需充分考虑药物的安全性和治疗风险。诊疗方案指出，疫情期间应以药物治疗为主，非药物治疗措施仅在抢救时应用，待患者病情稳定才可考虑。曹克将教授强调了疫情期间药物治疗心律失常的重要性。他建议，对于快速性心律失常患者如症状明显或对血流动力学有影响，以及心动过缓的患者，可以使用参松养心胶囊，以改善患者症状和血流动力学状态。
患者血流动力学稳定后，可根据心电图、心电监护等记录尽量明确心律失常类型，根据临床症状和心律失常类型选择合适的治疗策略。（1）房颤
在节律控制方面，对于血流动力学不稳定的患者，可考虑同步直流电复律，纠正血流动力学障碍；48小时内的新发房颤可用ⅠA、ⅠC、Ⅲ类抗心律失常药，如普罗帕酮、胺碘酮等。在心室率控制方面，不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。在抗凝治疗方面，需对房颤患者评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗。
（2）室性心律失常
对于室性心动过速患者，如血流动力学不稳定，可进行电复律或电除颤；抗心律失常药可选用β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因等，以尽快终止心律失常。对于室性早搏患者，可使用参松养心胶囊。曹克将教授强调，对于室性早搏和窦缓伴室早及心功能不全合并室早等复杂型心律失常，参松养心胶囊具有良好的疗效。对于室性早搏但无器质心脏病的患者，其室性早搏的发生可能与患者精神紧张、缺氧或电解质紊乱有关，在去除诱因的基础上，可考虑使用β受体阻滞剂和参松养心胶囊。此外,疫情期间不推荐植入型心律转复除颤器（ICD）与导管消融等非药物治疗。
（3）缓慢性心律失常
新冠肺炎患者出现缓慢性心律失常，如患者无症状或症状轻微，暂不行特殊处理，严密观察。如患者因严重心动过缓引起血流动力学障碍、晕厥或阿斯综合征，可给予阿托品、异丙肾上腺素等药物提升心率；如患者心动过缓药物治疗不佳，可行体外起搏或经皮临时心脏起搏，待病情稳定后择期永久起搏器植入，术前可考虑口服参松养心胶囊，改善心动过缓临床症状，不宜应用其他抗心律失常药物。
（4）遗传性心律失常综合征
新冠病毒感染可直接导致心律失常，也可继发固有的相关疾病或遗传学心律失常综合征，如长QT综合征（LQTS）、短QT综合征(SQTS)、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速 (CPVT) 等。新冠肺炎患者发热、应激状态、电解质紊乱以及应用相关药物都会引发这类患者的心律失常。要注意询问病史，识别这类患者。遗传性心律失常综合征合并新冠肺炎患者，治疗难度大，具有一定挑战性，治疗时结合患者病史，对于氯喹等可导致QT间期延长的药物小心谨慎。
总体来说，新冠肺炎患者发生房性心律失常更多，室性心律失常相对较少。但值得注意的是，室性心律失常患者更易出现恶性心律失常，可能会危及生命,引起猝死，风险更大。因此，我们严格管理好心律失常患者，对于急症患者做好抢救工作，从而降低死亡率，这一点至关重要。李新立教授和朱文青教授在总结时强调，新冠肺炎感染主要侵犯呼吸系统，但也同样会累及心脏，出现心律失常。对新冠肺炎的临床研究发现，很多新冠肺炎患者猝死的原因是心律失常。总体来讲，新冠肺炎患者中房性心律失常较常见，重症患者中室性心律失常发生频率升高。心律失常持续或加重可能导致心脏骤停，增加病死率。因此，针对新冠肺炎合并心律失常患者，我国专家提出了中国版专家诊疗方案。对于急性心律失常伴有血流动力学改变的患者，进行急诊处理，以电复律和药物治疗为主，待患者病情稳定再择期介入治疗。同时，无论对于快速性心律失常或缓慢性心律失常，药物治疗都能起到更好的疗效。专家指出，参松养心胶囊在既往研究中显示出良好的疗效和安全性，证实具有整合调律作用，快慢兼治，改善早搏同时提高缓慢心室率，能够显著改善心律失常患者症状，避免心肌重塑导致严重的器质性病变，提升患者生活质量。此外，新冠肺炎合并心律失常的机制尚未完全明确，需进一步研究证实。[1] Wen W, Zhang H, Zhou M, et al. Arrhythmia in patients with severe coronavirus disease (COVID-19): a meta-analysis[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2020,24(21):11395-11401.
[2] Bhatla A, Mayer M M, Adusumalli S, et al. COVID-19 and cardiac arrhythmias[J]. Heart Rhythm, 2020,17(9):1439-1444.
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