慢性咳嗽在临床上很常见，可影响患者的日常工作和生活质量，涉及病因众多，临床诊治有时很困难，是每个呼吸内科医生经常碰到的难题。为规范慢性咳嗽的诊断和治疗，近年来多个国家相继颁布了各具特色的咳嗽诊治指南。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组在2005年发布的《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》基础上，2008年组织有关专家对指南进行了修订和完善，形成和公布了《咳嗽的诊断和治疗指南（2009版）》。新版指南总结了旧版指南在应用与推广过程中的经验和教训，并且反映了国内外有关咳嗽临床研究的进展，对临床实践指导性更强。本文对慢性咳嗽部分相关内容进行解读。
慢性咳嗽常见病因
一、慢性咳嗽定义
慢性咳嗽是指病程＞8周，以咳嗽为唯一或主要的，胸部体格检查和X线片未见明显异常的临床症状。《咳嗽的诊断和治疗指南（2009版）》定义的慢性咳嗽将绝大部分感染后咳嗽排除在外，有利于病因诊断和分类处理，方便临床医生的诊治，也有利于临床研究结果的比较。慢性咳嗽的常见病因包括：
上气道咳嗽综合征（UACS）
咳嗽变异性哮喘（CVA）
嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）
胃食管反流性咳嗽（GERC）
二、慢性咳嗽常见病因的诊治
1．上气道咳嗽综合征
鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴流综合征（PNDS）。2006年美国胸科医师协会（ACCP）制定的咳嗽指南用UACS替代了PNDS。UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。临床表现除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。对UACS的治疗，非变应性鼻炎引起者首选第l代抗组胺药和减充血药，对变应性鼻炎则推荐鼻腔吸人糖皮质激素和口服第2代抗组胺药。细菌性鼻窦炎时应选择适当的抗生素。
2．咳嗽变异性哮喘
CVA是一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为唯一临床症状，也是慢性咳嗽的常见病因。咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。在国内，CVA为慢性咳嗽的首位病因，占慢性咳嗽的14％～62％。除慢性咳嗽外，CVA也存在与典型哮喘相似的嗜酸粒细胞性气道炎症和气道高反应性，但没有明显的喘息和呼吸困难等症状，肺部无哮鸣音。主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
诊断标准：
（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；
（2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20％，或支气管舒张试验阳性；
（3）支气管舒张剂治疗有效。治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂如布地奈德／福莫特罗、氟替卡松／沙美持罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗，治疗时间≥8周。
3．嗜酸粒细胞性支气管炎
嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）占慢性咳嗽病因的10％～30％。EB的临床特点是嗜酸性粒细胞性气道炎症和慢性咳嗽，但无气道高反应性，支气管扩张药物治疗无效，对糖皮质激素治疗反应良好。临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。诊断：EB的临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下：
（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰；
（2）X线胸片正常；
（3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常；（4）痰细胞学检查：嗜酸粒细胞百分比≥2.5％；
（5）排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。
（6）口服或吸人糖皮质激素有效。治疗：EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用吸人糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250～500μg）或等效剂量的其他糖皮质激素，2次／日，持续应用＞4周。
4．胃食管反流性咳嗽
GERC是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位。具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：
（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；
（2）患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状；
（3）排除CVA、UACS及EB等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，2次／日），治疗时间≥8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。治疗：
（1）调整生活方式：体质量超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟；
（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳；
（3）促胃动力药：如多潘立酮等。少数内科治疗失败的严重反流患者，抗反流手术治疗可能有效。
5．其他慢性咳嗽的病因及诊治
（1）变应性咳嗽：临床上某些慢性咳嗽患者具有一些特应质的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。
目前尚无公认的诊断标准，以下标准供参考：
①慢性咳嗽，多为刺激性干咳。
②肺通气功能正常，气道高反应性阴性。
③具有下列指征之一：a．有过敏性疾病史或过敏物质接触史；b．变应原皮试阳性；c．血清总IgE或特异性IgE增高；d．咳嗽敏感性增高。治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。
（2）慢性支气管炎：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续超过3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。
（3）支气管扩张症：由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰，甚至咯血。怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。
（4）气管-支气管结核：气管-支气管结核在国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，有些患者咳嗽是唯一的临床表现。对怀疑气管-支气管结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较x线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。
（5）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽：咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率为10％～30％，占慢性咳嗽病因的1％～3％。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。
（6）支气管肺癌：支气管肺癌初期症状轻微且不典型，容易被忽视。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状，早期普通X线检查常无异常，故容易漏诊、误诊。因此在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查。
（7）心理性咳嗽：心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有排除其他可能的诊断后才能考虑此诊断。可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。
三、慢性咳嗽经验性治疗
新版指南专门制定了6条有关慢性咳嗽经验性治疗的方案和原则，这是和旧版指南相比新增的内容。经验性治疗能够实施的前提是慢性咳嗽的常见病因已较明确，其次常见病因有相应的有效治疗措施。如UACS可用抗阻胺药治疗，支气管扩张药能有效缓解大部分CVA的咳嗽症状，EB则对皮质激素反应良好，而药物抗反流治疗是GERC的有效措施。在具体应用时，可根据临床表现推测可能的病因并进行治疗，或针对慢性咳嗽的常见病因顺序治疗，或对缺乏检查条件的部分病因试验性治疗。
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