糖友张大妈，62岁，十余年前因无明显诱因的出现口干多饮，在当地医院诊为2型糖尿病，现注射胰岛素加口服二甲双胍治疗，血糖控制尚理想。
但1个月前却无明显诱因出现发作性头晕、心慌，开始自认为是低血糖（注射胰岛素的糖友容易出现低血糖），口服糖水后症状不见减轻，反而是躺下休息一会儿就缓解了，如此一周内发作数次，张大妈急了，就到当地卫生院就诊，门诊做CT检查，提示有腔隙性脑梗塞，颈椎CT示：C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退行性改变。
于是按“脑血管硬化、腔隙性脑梗塞”给予盐酸氟桂利嗪、血塞通等药物治疗，无明显好转，仍不定时发作，后又转理疗科按“颈椎病”针灸、牵引治疗效果仍不佳，为求进一步诊治，遂来我院。
症状：口干多饮，发作性头晕眼花，无视物旋转感，无耳鸣，上肢多汗，下肢无汗，余无不适，无高血压病史。
查体：血压 135/85毫米汞柱，神清，双肺未及异常，心界正常，心率88次/分， 腹部及四肢未见异常。以2型“糖尿病、头晕原因”待查收住院。
入院后第二天患者早上起床时又出现头晕、心慌症状，即刻测血糖7.0mmol/L，血糖并不低，基本可以排除低血糖的因素，入院后查血、尿、粪常规，肝肾功能及电解质，胸片，心电图均未见异常。颈动脉、心脏超声及 24 小时动态心电图未见明显异常。
根据症状体征及辅助检查结合治疗史可排除心源性、脑源性，颈性眩晕及耳源性眩晕。那么患者的头晕，心慌症状到底是何原因造成的呢？
一筹莫展之时患者的一个发病细节引起了笔者的注意，原来患者的头晕心慌症状多以久卧、久坐、久蹲后起立后明显，那么患者是不是体位性低血压引起的头晕？于是进行了监测血压，结果发现其卧位血压波动于120-130 毫米汞柱/66-70毫米汞柱间，站立位后3分钟内血压波动于 80-90 毫米汞柱/40-50毫米汞柱。
明显有体位性低血压的表现，看来患者的头晕应该就是体位性低血压引起的，但患者没有高血压病史，不存在使用某些降压药物如α-受体阻滞剂诱发体位性低血压的可能，那么为什么患者会出现低血压呢？
考虑到患者糖尿病史长达十余年，加之患者上肢多汗、下肢无汗属交感神经功能紊乱，至此高度怀疑患者存在糖尿病心血管自主神经病变的可能。
诊断基本明确后，除继续按原方案除控制患者血糖达标外，我们监测了糖友24小时动态血压，嘱其改变体位时动作缓慢，特别是起床时注意不要立即坐起或下床，应该先活动下四肢缓慢坐起，下床后站立几分钟再行走，以改善静脉回流。并给予参麦注射液等药物静滴，治疗一周患者未诉头晕，症状改善而出院。
什么是自主神经病变
糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症，可累及50%的糖尿病患者，其临床表现各异，最常见的是远端对称性感觉运动神经病变（DSPN）与糖尿病自主神经病变（DAN），由于前者临床上患者多出现疼痛、麻木等症状，患者和医生都比较重视，而后者的临床表现多种多样，比较复杂，患者可能没什么感觉，也可能虽然有一些表现，但特异性又不高，所以其重要性未得到重视。
就像张大妈这样，目前的表现也仅仅是体位性低血压，但事实上糖尿病自主神经病变同样是一种严重且常见的糖尿病并发症，特别是心血管自主神经病变有可能增加患者心脑血管疾病的死亡率，以至于有人称之为无声的杀手，必须要引起我们的重视。
那么，糖尿病心血管自主神经病变有哪些症状表现？又有哪些严重的危害呢？该怎样预防和治疗？笔者为读者朋友们一一道来。
1.糖尿病心血管自主神经病变常见体位性低血压，临床表现为患者久卧、久坐或久蹲后起立发生脑供血不足的症状，包括面色苍白、心悸、出汗、头晕、黑朦、昏厥等，少数严重病例于站立时即可发生上述各种症状，也有一些脑血供调节功能完善者无明显症状。
虽然本病一般没有生命危险，但容易造成意外跌倒等事故的发生，特别是老年人可能导致跌伤骨折等意外情况，但由于症状缺乏特异性，糖尿病体位性低血压患者出现该症状，常被误诊为低血糖、椎基底动脉供血不足、颈椎病、高血压未得到有效控制等，从而误诊误治，得不到有效缓解，因此糖友平时体检测血压时请注意筛查体位性低血压。
2.心血管自主神经病变除了常见的体位性低血压表现外，还可以表现为运动不耐受，运动期间心率和动脉压不均衡增加，心脏收缩时容积减少，且容积恢复缓慢。而静息时的心动过速（心率约为每分钟100次或者更高）反映了交感神经张力的相对增加，这与副交感迷走神经损伤相关（需排除贫血、脱水和甲状腺功能亢进等因素）。
对中等强度的运动、压力或困倦没有反应，患者一直维持在固定心率，表明心脏几乎完全失神经支配，是严重心血管自主神经病变的一个观察指标。
3.无痛性或隐匿性心肌缺血、手术过程中心血管不稳定是比较严重的心血管自主神经病变，与心源性猝死发生密切相关，可使糖尿病患者的总病死率、心肌梗死的病死率及主要心血管事件（致死或非致死性心肌梗死）的发生率显著提高。
研究表明心血管自主神经病变与无痛性心肌缺血显著相关，危害也最大，容易延误心血管事件（致死或非致死性心肌梗死）的治疗。
4.心血管自主神经病变的治疗：对患者进行干预或者想改善患者预后的最佳机会是早期诊断。
（1）非药物治疗：包括减轻体重和改善胰岛素抵抗，因为这两者都与交感神经亢进有关，同时运动强度必须低到中等。容易发生体位性低血压者，日常生活中指导患者于卧位、久蹲后站立时，动作宜缓慢，睡眠时应将床头抬高 20-30厘米；避免血管扩张因素如饮酒以及在炎热环境下长时间工作，避免及慎用扩张血管的药物及利尿剂，高血压者尽量避免使用容易导致体位性低血压的药物如α-受体阻滞剂；穿弹性长袜及腹部加绷带，是减少下肢血液瘀积、升高立位血压的方法，也可以试用。
（2）药物治疗：控制血糖仍是首要任务，但应注意防止低血糖；ACE抑制剂和β-受体阻滞剂，可有助于减轻心慌症状。体位性低血压临床上并没有特殊药物治疗，可以试用营养神经、提升血压的中、西药物治疗，如甲钴胺、维生素B1、黄芪生脉饮、补中益气丸等。
如有不明原因的疲劳、意识紊乱、水肿、恶心呕吐、大汗淋漓、心律失常、咳嗽或呼吸困难者，均应想到无痛性心肌缺血的可能，及时给予扩冠、改善心肌缺血的药物。
作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰
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