引用本文：中国蛇伤救治专家共识专家组. 2018年中国蛇伤救治专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2018, 27(12): 1315-1322
1 前言
全世界有蛇类3 340多种，毒蛇（venomous snake）超过660种，致命性毒蛇近200种；游蛇1 700种以上，其中100余种含少量毒素或是低毒类蛇，极少数可能致命[1]。我国有210多种蛇，隶9科66属，其中毒蛇60余种，剧毒类10余种[2]。蛇咬伤（snake bite）多发生在4~10月，热带亚热带地区一年四季均可能发生。目前，我国尚未形成统一、规范的蛇伤诊疗标准，总体病死率和致残率仍偏高。本共识依据普及、规范、提高和国际化交流的原则，参照相关国际指南[3-4]，结合近年来我国蛇伤的救治经验与研究，由本领域专家集体编写而成，旨在制定一个适合我国国情的蛇伤救治指导性文件，进而帮助临床医生确立蛇伤救治的规范治疗方案。蛇是爬行纲有鳞目蛇亚目动物，按现行分类系统，共分为三亚目、十一科。包括盲蛇亚目(scolecophidia)：盲蛇科、异鳞蛇科和细盲蛇科；原蛇亚目(henophidia)：蟒科、筒蛇科、针尾蛇科、内鳞蛇科和瘰鳞蛇科；新蛇亚目(caonophidia)：游蛇科、眼镜蛇科(眼镜蛇亚科、扁尾蛇亚科和海蛇亚科)和蝰科(白头蝰亚科、蝰亚科和蝮亚科)，除游蛇科的大部分外，此亚目都是毒蛇[5]。我国常见的蛇伤种类如下。无毒蛇包括王锦蛇、赤链蛇、乌梢蛇、滑鼠蛇、灰鼠蛇、玉斑锦蛇、翠青蛇、草游蛇、鱼游蛇、小头蛇、水蛇、蟒蛇等。根据蛇毒对机体的效应，分为神经毒类、血液毒类、细胞毒类和混合毒类蛇。蛇毒是自然界成分最复杂、最浓缩的天然高效价毒素之一，毒液多为淡黄色或乳白色半透明黏稠状液体，成分达100多种，每种毒蛇含有多种不同的毒性成分，各种毒性组分在不同毒蛇间含量有较大差异，同种毒蛇的毒性组分可因地域分布、季节性、蛇龄等不同而异[6]，由酶、多肽、糖蛋白和金属离子等组成，其中毒性蛋白质达数十种，蛋白类占蛇毒总量的90%~95%以上，蛇毒可对机体神经系统、血液系统、肌肉组织、循环系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等产生损害作用。神经毒素主要为β神经毒素（β-neurotoxin，β-NT）和α神经毒素（α-neurotoxin，α-NT），分别作用于运动神经末梢（突触前）和运动终板的乙酰胆碱受体（突触后），β-NT抑制乙酰胆碱释放，α-NT竞争胆碱受体，均可阻滞神经的正常传导而引起神经肌肉弛缓性麻痹[7]，大多数神经毒类蛇毒都含有突触前和突触后神经毒素[8]。早期临床表现主要为眼睑下垂、吞咽困难，继而呼吸肌麻痹、呼吸衰竭，甚至呼吸停止。血液毒素种类繁多，分别作用于血液系统的各个部分。蛇毒蛋白酶直接或间接作用于血管壁，破坏血管壁的有关结构，而且诱导缓激肽、组胺、5-羟色胺等的释放，直接损害毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集而导致出血。蛇毒溶血因子可直接作用于血细胞膜，使其渗透性和脆性增加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成为溶血卵磷脂，产生溶血作用。蛇毒促凝因子可促使血液凝血和微循环血栓形成，继而引起弥散性血管内凝血（DIC）；类凝血酶具有类似凝血酶的活性，既可促进纤维蛋白单体生成，又可激活纤溶系统，在蛇毒纤维蛋白溶解酶的共同作用下引起去纤维蛋白血症，亦称类DIC反应[9], 这种出凝血功能障碍统称为蛇毒诱发消耗性凝血病（venom-induced consumption coagulopathy, VICC）。VICC表现为出血，轻者皮下出血、鼻出血、牙龈出血，重者可引起血液失凝状态、伤口流血不止、血尿、消化道出血，甚至脑出血[10]。蛇毒中的透明质酸酶可使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，除产生局部肿胀、疼痛等症状外，还促使蛇毒毒素更易于经淋巴管和毛细血管吸收进入血液循环，进而出现全身中毒症状。蛋白水解酶可损害血管和组织，同时释放组胺、5-羟色胺、肾上腺素等多种血管活性物质；心脏毒素（或称为膜毒素、肌肉毒素、眼镜蛇胺等）引起细胞破坏、组织坏死，轻者可引起局部肿胀、皮肤软组织坏死，重者出现大片坏死，可深达肌肉筋膜和骨膜，可致患肢残废，还可以直接引起心肌损害，甚至心肌细胞变性坏死[11]。毒蛇咬伤的临床表现各不相同，约20%~50%的毒蛇（近75%的海蛇）为“干咬”，即毒蛇咬而不释放毒素，无明显中毒症状和体征；产生明显症状和体征的毒蛇咬伤不到毒蛇咬伤总量的50%[12-13]。神经毒性发作可在数分钟内，一般不超过6 h，神经功能恢复可能需要数天甚至长达数周；凝血功能可在几小时内发生异常，可持续达2周以上[14-15]。毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“..”分布的毒牙咬痕，亦有呈“：：”形，除毒牙痕外，还可出现副毒牙痕迹的分布形状；而有两排整齐深浅一致的牙痕多属无毒蛇咬伤。神经毒类毒蛇咬伤的局部症状不明显，无红、肿、痛、出血等，或初起仅有轻微的痛、肿和麻痒感，牙痕小且不渗液，容易被临床医生忽视或轻视，导致严重后果。血液毒素类毒蛇咬伤致局部出现明显的肿胀、疼痛、瘀斑，轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固，严重者可引起伤口流血不止。细胞毒类毒蛇咬伤主要导致局部剧痛、红肿、水泡和皮肤、软组织坏死，眼镜蛇、五步蛇极易引起潜行性皮下组织坏死。局部可有成排细小牙痕，牙周伴或不伴轻微充血，无其它中毒症状，少数出现头晕、恶心、心悸、乏力等症状，往往是受紧张、恐惧情绪所影响。四肢无力、吞咽困难、言语不清、复视、眼睑下垂、呼吸浅慢、窒息感、瞳孔对光反射与调节消失、呼吸麻痹、昏迷、危重者甚至出现自主呼吸停止和心搏骤停[16]。皮下出血、瘀斑，全身各部位如鼻腔、牙龈、巩膜、尿道、消化道、甚至脑部均可出血。合并DIC时除全身出血外，皮肤潮冷、口渴、脉速、血压下降、休克；血管内溶血时有黄疸、酱油样尿，严重者出现急性肾衰竭[17-18]。蝰蛇、某些颊窝毒蛇和海蛇等咬伤易引起急性肾损伤，其原因包括长时间低血压或低血容量、DIC、微血管病性溶血、蛇毒对肾小管的直接毒性效应、血红蛋白尿、肌红蛋白尿和横纹肌溶解引起高血钾等，导致急性肾小管坏死、急性弥散性间质性肾炎、急性肾皮质坏死、肾血管炎、细胞外基质增生性肾小球肾炎等，最终可能发展成急性肾衰竭[3, 13, 19]。肿胀可延及整个患肢甚至躯干，溃烂坏死严重者可致患肢残废；心肌损害出现心功能不全；横纹肌破坏可出现肌红蛋白尿合并肾功能不全；病情恶化可出现全身炎症反应综合征（SIRS）甚至多器官功能障碍综合征(MODS) [20]。同时含有神经毒素、血液毒素和（或）细胞毒素的临床表现，如眼镜王蛇咬伤以神经毒素表现为主，合并细胞毒素表现；五步蛇咬伤以血液毒素和细胞毒素表现为主。血常规示白细胞增高，中性粒细胞升高，核左移；出血过多或溶血时红细胞减少，血红蛋白下降；出现VICC时可伴血小板减少。急性血管内溶血时有血红蛋白尿，肌肉损害时出现肌红蛋白尿；肾功能不全时尿量少，有蛋白和管形，相对密度下降。凝血纤溶系统检查可发现出凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体、抗凝血酶Ⅲ和“3P”试验等结果异常，有助于血液毒素中毒的诊断[21]。血液生化和胆红素、转氨酶、肌酶、血尿素氮、血肌酐等检查有助于发现肝、肾和心脏等器官功能损害情况。血气分析有助于评价呼吸功能和酸碱度。血乳酸可有效判断外周组织代谢情况。降钙素原、超敏C反应蛋白等有助于判断是否合并感染。心电图检查有利于判断心脏受累情况，有助于发现心律失常、ST-T改变、房室传导阻滞、高钾血症、心肌缺血或梗死等。胸片可发现肺部受损情况，尤其肺水肿、肺出血和胸腔积液等。CT和MRI对判断颅内出血或脑梗死颇有用，也可判断其他部位有无出血等改变。超声有助于探查心包积液、心功能障碍、胸腹腔积液或其他潜在病变等。四肢肌肉和胸大肌等可出现肌电进行性衰减，肌电图有助于神经肌肉麻痹诊断。毒蛇咬伤的牙印有1~4个，一般2个，牙痕较深而粗大，并且有一定的间距，大牙后可有锯齿状细牙，呈“八”字形或倒“八”字形排列；无毒蛇咬伤的牙痕比较浅而细小，个数较多，间距较密，呈锯齿状或弧形两排排列[22]。毒蛇咬伤所致的伤口多有麻木或剧痛感，并逐渐加重，伤肢迅速肿胀，伤口出血少许或出血不止，部分伤口出现水/血疱和瘀斑、溃疡和坏死；但金环蛇和银环蛇咬伤后无明显的伤口局部症状。无毒蛇咬伤所致的伤口无麻木感、肿胀、出血和坏死等，仅表现为外伤样的少许疼痛，数分钟后疼痛逐渐减轻或彻底消失。咬伤严重程度判断有多种方法，各种评估方法各有优劣，比较常见的有以下两种：此法简便易记、实用性强，适于急诊医师接诊和临床判断，但内容相对粗略。6.3.2 蛇咬伤严重度评分量表[23](Snakebite Severity Scale，SSS)分类项目多、内容详细、客观性好，已被多数国家广泛采纳，但可记忆性欠佳。SSS的应用显著减少抗蛇毒血清用量，降低治疗费用。迅速辨明是否为毒蛇咬伤，分类处理；对毒蛇咬伤应阻止或减缓毒素的继续吸收、拮抗或中和已吸收的毒素，根据毒蛇种类尽快使用相应的抗蛇毒血清；防治各种并发症[24]。原则是迅速减缓毒液吸收，尽快送医院。有条件时可试用负压吸出局部蛇毒，考虑使用可破坏局部蛇毒的药物如胰蛋白酶、依地酸二钠（仅用于血液毒）进行伤口内注射，或1/1 000高锰酸钾溶液伤口内冲洗。总之，要尽量做无伤害性处理，不做无效的耗时性措施。不要等待症状发作以确定是否中毒，而应该立即送医院急诊处理[25]。蛇伤急诊流程[26]（图 1）和主要急救措施[12, 25]：立即远离被蛇咬的地方，如果蛇咬住不放，可用棍棒或其他工具促使其离开；水中被蛇（如海蛇）咬伤应立即将受伤者移送到岸边或船上，以免发生淹溺。尽量记住蛇的基本特征，如蛇形、蛇头、蛇体和颜色，有条件最好拍摄致伤蛇的照片。现场最好不要企图去捕捉或追打蛇，以免二次被咬。去除受伤部位的各种受限物品，如戒指、手镯/脚链、手表、较紧的衣/裤袖、鞋子等，以免因后续的肿胀导致无法取出，加重局部伤害。尽量全身完全制动，尤其受伤肢体制动，可用夹板固定伤肢以保持制动，受伤部位相对低位（保持在心脏水平以下），使用门板等担架替代物将伤者抬送到可转运的地方，尽快将伤者送到医疗机构。绷带加压固定是唯一推荐于用神经蛇毒咬伤的急救方法，这种方法不会引起局部肿胀，但操作略复杂。咬伤部位也可使用加压垫法，操作简单、有效。这两种方法对各种毒蛇咬伤都有较好的效果。除有效的负压吸毒和破坏局部蛇毒的措施外，避免迷信草药和其他未经证实或不安全的急救措施。如有条件，可给予对乙酰氨基酚或阿片类口服局部止痛，不要饮酒止痛。急救人员到现场急救时，原则上应在健侧肢体建立静脉通道，并留取血标本备检，根据情况给予生命体征监测，必要时给予液体复苏。如患者恶心，有发生呕吐风险者，应将伤者置于左侧卧位；密切观察气道和呼吸，随时准备复苏，如意识丧失、呼吸心搏停止，立即进行心肺复苏。抗蛇毒血清免疫球蛋白（抗蛇毒血清）是免疫对抗一种或多种蛇毒的动物（马或绵羊）血浆中提取出来的免疫球蛋白或免疫球蛋白片段，是治疗蛇咬伤中毒唯一切实有效的抗蛇毒药，高品质抗蛇毒血清的使用已被广泛接受[28]，是否使用抗蛇毒血清是蛇咬伤治疗最重要的决策。抗蛇毒血清的使用主要遵守以下三项基本原则：早期用药、同种专一、异种联合。被毒蛇咬伤后越早使用抗蛇毒血清，疗效越好，恢复越快，预后越佳。同种毒素类型的蛇咬伤，选择高特异性的同种抗蛇毒血清，可取得显而易见的效果，如金环蛇/银环蛇、眼镜蛇、蝮蛇、五步蛇咬伤可分别使用抗银环蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。每种毒蛇所含有的毒素中，无论种类还是含量均有差异，仅使用某种同类血清，可能只对部分毒素有效，联合使用两种或以上同类抗蛇毒血清，尽可能增加对毒素的覆盖面和覆盖强度，可以更全面有效地对抗异种蛇毒。对无特异性抗蛇毒血清的毒蛇咬伤，应联合使用同类或相似毒性的抗蛇毒血清。如竹叶青蛇咬伤可用抗五步蛇毒血清，必要时加用抗蝮蛇毒血清；蝰蛇、铬铁头咬伤可使用抗五步蛇毒血清及抗蝮蛇毒血清；眼镜王蛇咬伤使用抗银环蛇毒血清，必要时加用抗眼镜蛇毒血清；海蛇咬伤使用抗眼镜蛇毒血清，必要时加用抗银环蛇毒血清。（1）使用指征 抗蛇毒血清使用越早越有利，但只要中毒症状持续存在，均应使用抗蛇毒血清，几天或甚至几周仍可考虑使用。抗蛇毒血清使用的主要指征是：明确或疑似蛇咬伤，伴有至少1项及以上全身或局部中毒表现者[1, 3]：①全身中毒表现：出凝血障碍，如咬伤部位之外的全身其他部位自发性出血、出血时间延长、纤维蛋白原降低，国际标准化比率（INR）＞1.2，凝血酶原时间比正常高限高出4~5 s以上，血小板＜10×109/L；神经系统中毒表现，如上睑下垂、外眼肌麻痹、瞳孔散大、肌无力或瘫痪、肌束震颤等；心血管表现，如低血压、休克、心律失常、异常心电图；急性肾损伤或肾衰竭表现，如少尿或无尿、BUN/Cr升高、黑尿或褐尿、其他血管内溶血证据、横纹肌溶解（肌痛或高钾血症）、血红蛋白尿或肌红蛋白尿等。②局部中毒表现：蛇咬伤48 h内局部肿胀超过咬伤肢体一半者；指、趾咬伤后肿胀者，出现广泛水疱；肿胀快速进展者（如手足咬伤几小时内肿胀超过手腕或踝关节者）；咬伤后引流淋巴结肿痛；已知可引起局部坏死的蛇类咬伤者，如中华眼镜蛇、五步蛇等。（2）禁忌证 抗蛇毒血清对蛇咬伤中毒者无绝对禁忌证。抗蛇毒血清皮试不能预测过敏反应，但现行制度仍应在皮试阴性情况下使用；对皮试阳性者，考虑缓慢滴注或脱敏用药。对有血清病、严重过敏或过敏性休克史者，应根据中毒严重程度，权衡使用利弊，谨慎决定是否用药。确需用药者，酌情减量，缓慢滴入，密切监测用药反应，并备好肾上腺素等抢救药物和复苏设备。（3）用量 抗蛇毒血清的用量国内外无统一的标准，主要根据病情和临床经验做出决定。欧美是多价抗蛇毒血清，初始剂量4~6支，对有致命性蛇咬伤的病例，如休克或严重活动性出血，初始剂量增为8~12支，中位剂量是9支(四分位范围6~15支)[12, 29]。经使用初始剂量后，若中毒症状得到控制（如肿胀和压痛不再进展，PT、Fig、PLT恢复正常或明显得到改善、临床情况稳定（无低血压或明显活动性出血）、神经毒性症状恢复或明显改善），每6小时再给2支，连续追加三次（即于初始剂量后6 h、12 h和18 h各追加一次），以后根据临床情况决定追加与否；如给药两次后中毒症状未得到控制，应按第一次剂量重复用药一次，其后再考虑2支q 6 h×3次。我国是单价抗蛇毒血清，初始剂量给予2~4支是合理的，根据中毒严重程度决定增量与否，但一次性超大剂量的抗蛇毒血清可能增加过敏或血清病风险，不应盲目超大剂量用药。通常凝血障碍者使用充分中和剂量的抗蛇毒血清后，凝血功能障碍恢复的中位时间是6 h[1]，因此，建议每6~8 h监测临床和实验室指标一次，根据检查结果可考虑每次追加剂量2支，至少2~3次[30]。如初始给药出血停止后1~2 h再发或神经或心血管中毒表现加重，应立即追加抗蛇毒血清。毒蛇咬伤成人和儿童释放毒素量是相同的，但儿童体表面积、体质量更小，被毒蛇咬伤后中毒程度较成人更为严重。因此，儿童被毒蛇咬伤后抗蛇毒血清的用量应与成人一致，体质量剂量比应高于成人。同理，体型小的伤者其中毒程度可能较体型大者更严重[31]。妊娠并非抗蛇毒血清的禁忌证，孕妇被毒蛇咬伤后胎儿死亡/流产率和母体病死率分别为20%和4%~5%左右[32]，抗蛇毒血清仍是毒蛇咬伤母体生存的唯一有效药物[33]。（4）使用途径 静脉用药是抗蛇毒血清有效途径。在健侧肢体开通静脉通道更有利于抗蛇毒血清迅速进入血液循环。静脉推注时，应缓慢注入（≤2 mL/min）；静脉滴注者，将抗蛇毒血清加入100~250 mL生理盐水中1 h内滴入，滴速应先慢后快（初始时按25~50 mL/h×10 min，余量250 mL/h滴入），用药开始1 h内应密切监测不良反应。如患者来院已经作了局部加压固定或结扎者，应在滴入抗蛇毒血清数分钟后再解除固定或结扎（如结扎局部肢/指有疑似坏死表现者，应立即解除）[4, 12]。抗蛇毒血清原则上不作肌肉注射，因其吸收极慢且不稳定，只有在无法静脉用药或偏远落后地区，才考虑肌肉注射。（5）使用后监测 抗蛇毒血清是异种血清，易于发生过敏或不良反应，因此在抗蛇毒血清使用过程中、使用后均应密切观察，主要做好临床表现观察和实验室结果监测。前者主要观察生命体征、伤口肿胀范围、出血情况(每15~30 min)、出入量，过敏或血清病表现如皮疹、畏寒、发热、肌痛、关节痛等；后者主要监测血常规如白细胞（WBC）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT），电解质、肝肾功能、心肌酶或肌酶，凝血功能如凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fig）、纤维蛋白降解产物（FDP）等。根据观察情况，决定复查时间，如每6 h评估WBC、PLT、凝血功能，直至病情稳定。（6）抗蛇毒血清反应 发生率约2.7%[34]。抗蛇毒血清皮试是临床常规操作，但它预测潜在的高敏反应敏感性和特异性低，且抗蛇毒血清前使用激素预处理未能减轻早期过敏反应的发生率。使用血清前必须常规备用肾上腺素等抢救药物和设备，充分的容量补充可减轻低血压反应[13, 35]。血清反应可分为三类：①过敏反应。开始用药后数分钟至几个小时内出现，瘙痒最多见，可有荨麻疹、干咳、发热、恶心、呕吐、腹痛、心动过速等，少数可出现严重致命性反应，如低血压或过敏性休克、支气管痉挛和喉头水肿等。②过敏原反应。多因血清受污染所致，常于治疗开始后1~2 h出现，表现为寒颤、发热、血管扩张血压下降、儿童可诱发热性惊厥。③血清病反应。出现于用药后1至数周（平均7 d），表现为发热、恶心、呕吐、腹泻、瘙痒、再发荨麻疹等，可有乏力、关节痛、关节周围肿胀、淋巴结肿痛、肌痛、多发性神经炎、蛋白尿，罕有脑病。发生血清反应时临床处理：立即停止使用抗蛇毒血清；保持气道通畅，给予氧疗，必要时气管插管；给予抗组胺药，如苯海拉明25~50 mg静脉注射；西米替丁300 mg静脉注射；合并气喘者可给予β-激动剂，如雾化吸入沙丁胺醇0.15 mg/kg（≤10 mg/kg），必要时20~30 min重复。非致命性反应者，可给肾上腺素0.3~0.5 mg皮下注射。严重或致命性反应者，给予1:10 000的肾上腺素溶液3~5 mL（30~50 μg）缓慢静脉注射；可给予苯海拉明和（或）糖皮质激素静脉注射等，必要时液体复苏、气管插管机械通气[13]。伤口处理应在使用抗蛇毒血清后及早进行。清创主要目的是发现和清除可能残留的断牙、清除局部坏死组织、清除创面污染或感染灶。少数蛇咬伤伤口肿胀显著，有发展为筋膜室综合征风险，需及时切开减压。伤口不要求作预防性切开，因切开增加出血和损伤神经、血管或肌腱以及诱发感染的风险，如凝血功能障碍未纠正导致出血[10, 35-36]。有条件时可采取负压器吸引伤口，或者采用胰蛋白酶或1/1 000高锰酸钾溶液伤口内注射冲洗，以破坏或排出伤口局部蛇毒。坏死皮肤、组织的清理或植皮应在出凝血功能基本恢复，病情稳定后再实施[1, 31]。如确定肢体或指/趾坏疽，可考虑截去坏疽的部分。蛇毒中毒会表现为筋膜室综合征样改变，但蛇伤患者的室筋膜综合征的诊断不能凭“软指征”（如室筋膜变硬、明显损伤处以外部位疼痛和被动牵拉疼痛等）确定，组织测压（室筋膜间压力＞30~40 mmHg或舒张压与筋膜室压差＜30~40 mmHg）是诊断和排除蛇毒诱导性室筋膜综合征（snake venom-induced compartment syndrome, SVCS）的重要手段，同时应结合临床是否伴有神经功能障碍和（或）血管受压及血流受影响综合诊断，以免误诊和不必要的切开。不提倡预防性筋膜切开，因其不能改变预后。对明确诊断SVCS患者，使用抗蛇毒血清可降低组织压和肌坏死，有可能减少或避免筋膜切开术的需求[12, 35, 37]。主要是喷毒眼镜蛇（黑颈眼镜蛇）的蛇毒喷入眼睛，现场立即大量清水、生理盐水或乳酸林格液冲洗，局部无需用油类或软膏等药物。到医院后仍需彻底冲洗，局部可用0.5%肾上腺素滴剂或4%利多卡因滴眼液止痛；检查排除角膜是否擦伤，可用氯霉素、四环素或环丙沙星等抗生素滴眼液预防眼内炎或角膜混浊[3]，原则上不要使用抗蛇毒血清和激素。是蛇咬伤救治的重要措施之一。非甾体抗炎药（NSAIDs）易促进或加重出血，阿片类药物止痛较NSAIDs更安全。乙酰苯胺类解热镇痛药对乙酰氨基酚，对凝血功能无明显影响，可缓解蛇咬伤者的轻中度疼痛。适当抬高肿胀疼痛的肢体，约相当于胸骨角水平或略高，有利于促进血液和淋巴回流以及肿胀部位组织间隙的液体吸收，从而减轻疼痛和局部压力，促进肿胀消退和疼痛缓解。如局部张力性大水疱或血疱有破裂风险者，应针吸疱液减压，不宜剪切或撕去疱膜，如为脓性疱液，应针吸送培养[3, 31]。毒蛇口腔及毒牙可能带有破伤风梭菌，毒蛇和无毒蛇咬伤均应常规使用破伤风抗毒素（TAT）或马破伤风免疫球蛋白，但破伤风皮试应避开抗蛇毒血清使用过程，至少在抗蛇毒血清使用1 h后再开始皮试和用药，以避免过敏或不良反应重叠。蛇咬伤不需常规预防性抗感染，对有局部组织坏死、伤口脓性分泌物或脓肿形成者, 应给予抗感染治疗。在充分抗蛇毒血清的基础上，对神经毒性蛇伤患者，出现肌无力时可考虑给予新斯的明1.5~2.0 mg肌肉注射（儿童0.025~0.08 mg/kg），如注射后5~30 min神经症状明显改善（眼睑下垂消失或呼吸能力提高等），30 min后考虑重复新斯的明0.5 mg静注或皮下注射，阿托品0.6 mg/8 h，直至病情完全好转，期间密切监测气道反应，必要时气管插管[38]。新斯的明有增加分泌物的不良反应，遇到患者气管分泌物增多时应少用或停用，使用莨菪类药可减轻其不良反应。早期使用可减轻蛇毒引起的炎症反应、溶血反应和过敏反应，降低毛细血管的通透性减轻局部肿胀和出血[39]。祖国医学对蛇伤有独特研究，如季德胜蛇药片等，其他中医中药亦有不少药剂配方，对轻中度中毒者可能有一定的疗效。小规模临床研究显示，负压封闭引流对患肢肿胀、溃烂甚至坏死有良好的疗效，有助于预防骨筋膜室综合征的发生[40]，此方法仍需更多临床验证。出现呼吸衰竭、休克、心肌损害、心力衰竭、DIC、急性肾衰竭、继发感染等并发症时，应及时处理；特别是呼吸衰竭，其发病急、死亡率高，应及时应用呼吸机辅助呼吸。早期使用山莨菪碱（654-2）和激素可能有助于防治蛇毒引起的MODS[39, 41]。社区蛇咬伤教育是最重要的预防办法。夏秋两季是蛇伤的高发季节，而长江以南各省为蛇伤高发的区域[42]。蛇类的昼夜活动有一定规律，眼镜蛇与眼镜王蛇喜欢白天活动（9:00~15:00），银环蛇则多在晚上活动（18:00~22:00），蝮蛇白天晚上均有活动。蛇是变温动物，气温达到18 ℃以上才出来活动，所以特别要注意在闷热欲雨或雨后初晴时蛇经常出洞活动。万一遇到蛇，如果它不主动攻击，千万不要惊扰它，尤其不要振动地面，最好绕道而行。不要试图裸手去抓蛇或捡拾看似死亡的蛇，大多数蛇咬伤者是抓蛇或打扰蛇所致[39]。对毒蛇养殖户，加强蛇作业中的个人防护，使用有效的防护工具，如配备防咬伤手套、靴子等装备，并对蛇作业人员进行严格上岗前培训，规范工作程序[43]。专家：李其斌（广西医科大学）、吕传柱（海南医学院）、梁子敬（广州医科大学附属第一医院）、马岳峰（浙江大学医学院附属第二医院）、张剑锋（广西医科大学第二附属医院）、王威（广西医科大学第一附属医院）、赖荣德（广州医科大学附属第一医院）、张劲松（南京大学医学院第一附属医院）、朱华栋（北京协和医院）、赵敏（中国医科大学盛）、邱泽武（军事科学院军事医学研究院附属医院）、曾红科（广东省人民医院）、蒋龙元（中山大学孙逸仙纪念医院）、张永标（中山大学附属第三医院）、邱丰祥（台湾急诊医学会）、邓跃林（中南大学湘雅医院）、黄亮（南昌大学第一附属医院）、宋维（海南省人民医院）、宁宗（广西医科大学第一附属医院）、余培南（梧州市中医医院）、吴蠡荪（中国蛇协）、林可干（《蛇志》杂志社）、史可（江西省科协）、陈锋（福建省立医院）、钱传云（昆明医科大学第一附属医院）、范泉水（成都军区军事医学研究所）、李信平（广州中医药大学第一附属医院）、李景新（广东新会市中医医院）、宾文凯（南华大学附属南华医院）、林起庆（右江民族医学院附属医院）、邓海霞（广西中医药大学第一附属医院）、李峥（广西钦州市第一人民医院）、罗毅（广西柳州市人民医院）、阮海林（广西柳州市工人医院）、梁平（广西梧州市中医医院）、林俊敏（广州医科大学附属第一医院）、梁庆（广州医科大学附属第一医院）
