厥阴主风病机与乌梅类方活用

江西中医学院 刘英锋 教授
感谢各位给我这个机会来与大家共同交流经典理论与经方学习与应用的体会。那么厥阴病这部分是比较复杂的，我担心讲不好，怕说不透，但是又怕理论说多了，对实际不行，所以我想这样子讲：理论不多说，不说大家也能理解，案例大家花点时间看，因为一讲案例非常花时间，我这里有11个案例，每个5分钟，一个小时就过去了。我讲到相关的地方会点一下，这样就尽量压缩时间，然后大家事后花点时间看一下。那么我跟大家交流的题目是“厥阴主风病机与乌梅类方活用”。
那么为什么讲这样一个题目，因为我也是经方爱好者，读博士研究的是柴桂方，也是经方，那么选择乌梅丸可能性应该小一点，就我自己的学识来讲是相对比较熟悉，其实更大一方面我想是根据我们这个班的指导思想，这个班是“扶阳理论暨经方临床应用高级讲习班”，那当然要充分展示经方的临床应用。但是我想前面专家讲经方的应用一定讲得很丰富，特别是李可老先生讲的破格救心汤更是对四逆汤的重大发展，打破了很多禁区，为中医人增长了自信，在中医经典理论和经典方药的应用上是一个很大的亮点。但我想李可老先生为什么用得这么娴熟，除了他对方药的独到考证和运用体会以外，他一定有着一根轴，所以总结他的经验是强调扶阳，实际上李老是擅用附子，按道理是经方应用，但是从经方的应用中最后提炼出来的是扶阳理论，他的指导思想：“阳气不光有寒热虚实的变化，还有升降出入的变化。”这是我个人的理解啊，我理解他的独特性是阳气的升降出入理论，在这方面可以说李老对阳气病变的认识是独到的，特别是阳虚这一块，也有升降出入的问题。所以要用好经方，要由经验上升到广而用之从而形成一个学派或者学术格调，它就必须有理论指导，所以我这堂课就是讲我们怎么样来使经方的应用更具有主动性，大家都知道经方的应用非常广， 例如乌梅丸我搜索了一下，79年至今有三百多篇乌梅丸的报导。但是怎样让经方的应用更加自觉性，而不是盲目使用呢？你用理论指导，只觉得它有用，会形成滥用，伤寒论现世以后确实解决了很多问题，但是也存在滥用的问题，所以才会有后代温病学的补充，这个就是温药滥用过程中形成的弊端。像李老擅用附子，我之前都是派研究生过来学习，这次我说我自己来，那么这个实际上是有理论指导的，可以这样讲，到目前为止扶阳理论实际上是弘扬了经典理论、经典方药少阴篇部分，当然它有了很多拓展，但它主要是凸显了少阴主方的广泛应用的重要性。按道理说少阴寒化证有是很简单的，但扶阳理论的推广远远不止于伤寒论的范围，杂病非常多。
乌梅丸只是六经的一个处方，如果我们推广其他处方呢，比方说小柴胡汤的应用，这个实际上已经成一定规模了，包括我们前面寒热错杂、宣发上焦的理论，实际上是解表法的衍生，所以我这里讲的就是跟这一块相衔接的，提出另外一个经方的应用，就是乌梅丸。乌梅丸跟四逆汤相比来说更为奇特，四逆汤是单边行，一边倒，只是辨真假要花点功夫，而乌梅丸本身就寒热错杂，其实还不仅仅是寒热错杂，它还有非常独到的地方，所以我今天想谈谈这个问题。在讨论经方的应用上，还有第三个问题，就是类似方证的鉴别。当我们用经方用得很好的时候，我们怎么样避免滥用，避免错用，核心问题就是疑似证的区别，其实这个在伤寒论里头是处处都讲到，张仲景讲主证讲辩证，还有一个讲疑似证，他就是怕你用错方了，比如说病形像桂枝，头不疼，项不强，就不是桂枝汤证；有些症状看起来是小柴胡汤证，用小柴胡不中，这个就是提出疑似证，当你先把疑似证鉴别好了，就不易出现滥用错用的现象，那就能更准确去用经方。我想经方的应用不单单是讲理论，还要结合疑似证的理解。这是我开篇讲的问题，联系到我们要讲的乌梅丸证，与上述相关的就有这三个命题供大家讨论，首先一个就是厥阴主方，直接牵涉到厥阴病机的问题，就像小柴胡汤为少阳主方一样，当然也有讲小柴胡汤为少阴主方，这里头实际上是有些误解，时间关系这个我们就不做讨论，主流专家基本上是认定乌梅丸是厥阴主方，小柴胡汤为少阳主方，那么这两个方证可以说都是寒热虚实错杂，你说这两个寒热虚实错杂的区别是在什么地方。再进一步，乌梅丸治疗寒热虚实错杂，那我们知道半夏泻心汤也是临床应用非常广的，凡是消化科医生都对半夏泻心汤情有独钟，而它的区别又在哪里呢？它们两个都是寒温并补的方子，就是用寒药、用温药、用补药，这有什么区别。第三个是厥阴主方或厥阴主证，主方主证的第一位究竟是仅仅限于伤寒，还是能够走出伤寒，就像李老用四逆汤，他走出了伤寒，甚至于温病范畴，包括我之前的一个研究生，他在这边读书的时候，他就发现广东的名老中医很擅长于用温药治疗逆证，广东反而阴寒证或阳虚证很多，按道理来讲广东应该是温病应用比较多的地方，为什么伤寒用得多，那么厥阴主证主方是不是也是这么一回事，是不是也能在杂病中广而用之，当然事实肯定是有关的，近几天我用乌梅丸治疗伤寒之外的一些病变，妇科病外科病，这显然超出伤寒的范围，那么你超出了伤寒范围它的理论根据在哪里。是不是说厥阴主证主方是万病的主证主方，这是我们思想上的斗争，不然只能是被动应用，只能是蒙着头偶尔撞对了，只能在经验里头，不能形成规模。所以我们就这几个病机衍生出我们要讨论的问题。因为时间关系，我的想法是先给大家做个交代，然后根据时间来调整。
我的想法是尽管他们都牵涉到寒热虚实夹杂的问题，那么少阳柴胡证当然除了半表半里以外，厥阴病也牵涉一个表里问题，少阳主证尽管讲寒热虚实错杂，寒热都不是它的重点问题，它的重头戏是枢机不利，这是个什么状态，它是寒证还是热证，它本身就可以形成寒热夹杂，因为他枢机不能宣展，阳气不能宣通，没有阳气到达的地方就形成寒证，阳气堆积的地方就形成热证，就形成了少阳病的寒热夹杂，因此它治疗的关键也不在于用寒热，你说它的温药温到什么程度，生姜而已，寒药寒到什么程度，黄芩而已，这是苦寒药中最轻的，而它的君药更是柴胡，柴胡清热会比苦寒药强么，柴胡温散会比辛温药强么。因为它抓住病机的关键，是疏气转枢，通过疏通气机，使枢纽旋转起来，使寒热不均的现象变得均匀，就像我们南水北调一样，一通畅，这种偏差就没有了，这是少阳主证，也是它组方的技巧。
厥阴主证呢，好像看起来寒热虚实错杂很显著，它的主证主方是乌梅丸，为什么用乌梅为君药呢？乌梅既不是清热药的代表，也不是温热药的代表，为什么用乌梅呢，这第一个问题就让人很难回答，那么当然我这里先妄下结论，虽然有寒热错杂，也有虚实错杂，但是它有个非常独特的病机，就像少阳病有独特病机一样，它有肝风内扰的病机，这个我们后面会重点谈，在治法上，它除了寒温并用和攻补并用以外，它最具有特点的是敛肝熄风，这是我们这节课重点讲解的问题，这是回答第一个问题。
关于寒热虚实错杂的问题。第二个是与泻心汤的比较，寒温并补之方，两者均是，但是泻心汤的寒温并补重心放在辛开苦降，其实辛开苦降就是源于泻心汤，柴胡汤的衍化就成了泻心汤，差别就是去柴胡加黄连，生姜换成干姜，所以黄芩半夏开始已经辛开苦降，当然它不占柴胡汤的主导地位，我们讲占主导地位的仍然是枢机转送。但到了里证以后，它的重心就放到了辛开苦降，所以它针对的病机就是升降中枢，我们讲的升降中焦，而中焦的范围很大，肝胆脾胃，包括少阳这部分也是中焦地带，而它的重心是中枢，中焦的枢纽，这里怎么能体现到。我跟研究生讲课经常会提出一个问题，就是乌梅丸与泻心汤寒热并用，两个都可以治吐病，这两个有什么简要区别。因痞而吐利者为泻心汤，因先有心下痞导致该降不降，该升不升，用泻心汤；非痞而吐利者用乌梅丸，并没有心下痞甚，而乌梅丸并没有注重辛开苦降，为什么呢？开机的药没有，半夏泻心汤开机的药是半夏，而乌梅丸的重心是酸收辛散，首先它的君药是收，然后很多辛散药，那么这个酸收辛散起什么作用，它不是升降中枢，而是起到燮理阴阳的作用，就是调节阴阳之间的不平衡，这是第二个观点。
第三个问题就是关于厥阴主证主方的普适性，就是它究竟应用于哪些方面，我们的认识是这样，厥阴主证主方非伤寒独有，可以说现在典型伤寒不多，刚才韩教授讲的“我只看过一例典型伤寒”，其它都非典型伤寒，什么叫典型伤寒，真正的伤寒在医学史上称之为寒疫，那是具有大流行性，现在很少见，现在疫证多半是温性的，所以厥阴主证主方在温病与杂病里头都有。这个的理论基础是什么，它的基础是六经为人身唯有，就是说这个六经体系啊，不是说得了病才有六经病，我觉得学术上最幼稚的观点就是：六经病是外感疾病发展过程中的六个阶段，这个在临床事实的观察中确实是有相关性，但是因此把六经病认定为六个阶段，那就太局限了，为什么呢，因为六经病它不是一经一经表现出来的，或一日太阳二日阳明，或一日太阳二日少阴，那你说第二天就进入少阴，出现心衰，甚至可以由阴出阳，你说是什么阶段。它的核心问题还是六经生命体系受到邪气的干扰而产生异常的病变，这就叫六经病。那么既然六经为人身唯有，伤寒可以影响，那么温病杂病同样影响，当然不同的病对六经的影响程度有不同，如果没有这个差别，那就没有辩证方法的侧重，就像温病侧重于三焦与卫气营血辩证，但是你去看吴鞠通的《温病条辨》，离开了经方无法用方，你说“上焦如羽，非轻不举”的上焦病用什么方，病因不同方子就不同，病位不同，有在肺的，在心包的，你就得分，所以他不仅分经，还分得很细，不光六经，还分了十二经，当然十二经里面唯独太阳经没有用方，这个里头是存在一些思考，就说吴鞠通跟叶天士的比较还是差一个阶梯的。所以回头来讲，既然六经人身唯有，当然伤寒温病一样有影响，那么厥阴病不例外，这个时候我们用小柴胡汤也可以看到，或者四逆汤在温病的特殊阶段也会出现，你只要牵涉到这个病机，它这个症状就出现，那么它所不同的地方就是：病种不同，它的病因也有巨大的差别，而病因会主导它在六经传变中的寒热虚实的转化，伤寒会有化热，但是用药寒化跟热化都用；你说温病清热的方子多还是温阳的方子多，这个看得很清楚，温阳为主，所以有虚实转化规律，所以厥阴主证主方会有普适性，但是不同的病种会有差异。这是第三个论点。
下面是最后一个论点，就是既然厥阴主证主方是伤寒温病都有，而且由于病因不同，产生不同的变异，那就是主证不止一个。其实我体会李老的破格救心汤就是四逆汤的衍化方，它不但擅长于破冰救逆，还擅长于回阳潜藏。我跟雒晓东主任汇报，我认为扶阳要注意一个问题，不能一讲到扶阳就是温阳，温阳是其中重要的一部分，第一温阳，第二通阳，第三固阳，要把阳气稳住，不让它到处飘，所以用药里头会用到五味子，山萸肉。这都是阳中有阴、阴中有阳的配合，所以破格就是四逆汤的发展，因此四逆汤也是一个类方，仲景自己就有白通汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤等。所以主证是一个系列，主方化裁也不限一方，但是一定有源头，所以像四逆汤一样，乌梅丸也是类方的应用，由此衍生出很多类方，这个可以结合温病、杂病的认识，我这里举一些例子，比如说连梅饮、椒梅汤，这两个是温病的，安胃丸是杂病的，如果大家对《临证指南医案》熟悉就知道，叶天士擅用安胃丸，而他的理论源于乌梅丸，因此我认为它是子类方，外感用乌梅丸，内伤杂病用安胃丸。所以我们这次提倡活用乌梅丸的时候进行加减转化，才不会拘于一方的应用，才不会在用的过程出现偏差，这是我们前面讲的四个观点。