病例介绍
主诉与病史患者女性，59岁，主因“右侧腰部疼痛不适伴发热3天”入院。患者入院前3天无明显诱因出现右侧腰部不适，伴尿频、尿急、尿痛，发热、寒战，头痛，体温最高39℃，院外曾自行口服抗菌药(具体不详)，症状无明显缓解，同时口干、乏力症状加重，门诊以“急性肾盂肾炎”收入院。既往2型糖尿病史10年，现降糖方案为基础胰岛素(NPH16U)、吡格列酮(0.5mg，tid)、阿卡波糖(50mg，tid)，平素监测空腹血糖(FBG)为7~8mmol/L，近3天FBG升至9mmol/L以上;原发性高血压6年，口服硝苯地平控释片，血压控制在130~150/90~110mmHg;冠心病、高脂血症4年，口服阿司匹林和辛伐他汀治疗，未复查;双下肢动脉粥样硬化病1年，未进行治疗。
体格检查体温38.2℃，脉搏102次/分，呼吸23次/分，血压140/90mmHg。体重72kg，身高160cm，体质指数为28.1kg/m2，腰围95cm。急性面容，痛苦貌，病例介绍搀扶入院。腹部平软，肝脾肋下未触及，右肾区叩痛，双下肢无水肿，双足动脉搏动减弱，10g尼龙丝试验(+)，双侧巴氏征(-)。
辅助检查肾脏B超示双肾结构欠清，右肾盂增宽。入院FBG9.5mmol/L↑，餐后2小时血糖14.9mmol/L↑，糖化血红蛋白8.9%↑，空腹C肽1.5ng/ml。甘油三酯2.56mmol/L↑，总胆固醇6.22mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇为3.82mmol/L↑，尿蛋白定量为0.91g/24h↑，肌酐为37.5μmol/24h。心电图示窦性心律、ST段改变。尿常规示白细胞满视野/高倍视野(HPF)，红细胞3~6/HPF。
入院诊断急性肾盂肾炎、2型糖尿病合并下肢血管病变，冠心病、高脂血症、原发性高血压3级。
诊疗经过入院后嘱患者卧床休息，多饮水，清淡饮食，予头孢哌酮舒巴坦静脉输注5天后患者体温降至正常，尿频、尿急、尿痛、腰痛症状均减轻，继予口服药抗感染治疗2周;降压、降脂治疗维持院外治疗方案;予患者二甲双胍联合基础-餐时胰岛素治疗方案，后调整为预混胰岛素方案，具体见上表。患者出院时，空腹血糖和餐后血糖已基本达标，嘱其监测空腹和三餐后血糖，1周后复诊。患者复诊时空腹血糖波动在5.7~6.5mmol/L，餐后血糖波动在8.3~10.5mmol/L之间，无其他不适。
■专家点评
糖尿病合并感染的降糖治疗方案
对于发生急性感染的2型糖尿病患者，在急性感染期可采用基础-餐时胰岛素方案强化降糖，剂量可按照“体重×0.5IU/kg”计算，或者按照患者的血糖水平进行个体化起始。需要注意的是，在急性感染期由于体温升高，机体代谢率较高，而且机体对胰岛素的敏感性较低，因此胰岛素用量相对较大，建议联合使用二甲双胍增加机体对胰岛素的敏感性，以减少胰岛素用量;随着感染的控制，患者的胰岛素用量可能会下降，应注意时刻监测血糖。院内基础-餐时胰岛素治疗的出院降糖方案
本例患者发生急性感染，血糖迅速升高，院内采用基础-餐时胰岛素强化治疗可尽快缓解高糖毒性，同时也有利于感染控制。在急性感染得到控制后患者表示难以接受每日多次注射且价格较高，考虑此时患者血糖控制良好，在其内生胰岛功能尚存的前提下，可以转为更为简便、经济的治疗方案，以提高患者依从性。
随着2型糖尿病病情的不断进展，都需要及时起始或优化胰岛素治疗。预混胰岛素是目前中国应用最为广泛的胰岛素剂型，通过同时提供基础和餐时胰岛素，达到兼顾空腹和餐后血糖的目的，而且注射次数少于基础-餐时方案，便利性更佳，适合患者长期坚持。对于中老年患者而言，使用预混胰岛素类似物还可避免基础和餐时胰岛素识别和注射不当的风险，安全性更高。在预混胰岛素的选择中，与人胰岛素相比，预混胰岛素类似物降低餐后血糖的效果更佳、低血糖发生率更低，注射后即刻用餐、无须等待，因此安全性更佳、疗效更可靠、使用更方便，可满足大部分患者的治疗需求。预混胰岛素类似物治疗和调整策略
基础-餐时胰岛素方案调整为预混胰岛素类似物方案治疗时，日剂量既可按照原基础-餐时总量计算，也可将总量减少20%左右以保证安全性;而后将全部剂量按照1:1分配到早餐前和晚餐前，再按照以下步骤进行剂量调整。
第一，首先根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，保持早餐前胰岛素剂量不变。
第二，待空腹血糖得到改善后，再根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素用量。
第三，在充分调整胰岛素用量之后，如果午餐后血糖仍不达标，还可考虑将预混胰岛素类似物方案调整为每日3次，以实现全天平稳降糖。糖尿病患者综合管理
综合管理的目标是提高患者预期寿命，改善患者生存质量，对于有合并症的患者，应同时开展降糖、降压、降脂、抗凝治疗，以提高综合治疗效果。在胰岛素治疗中，患者教育起着举足轻重的作用，教育内容包括健康生活方式以及胰岛素使用方法，重点应该向患者告知低血糖的症状和预防措施，例如定时、定点进餐，餐前1小时不要进行剧烈活动，同时还应强调坚持血糖监测的必要性，规律的血糖监测不仅能够减少低血糖的发生风险，同时也是优化胰岛素治疗的重要依据。
■病例思考
2型糖尿病患者在高糖毒性缓解之后，尤其是院外治疗期间，治疗方案越简单则患者的依从性越好。从基础-餐时胰岛素治疗方案转为预混胰岛素后，不仅从2种胰岛素简化为1种胰岛素，而且注射次数由4次减少为2次，同时还降低了患者的经济负担，适合患者长期使用;预混胰岛素类似物作为第三代胰岛素，低血糖发生率更低且注射后即可进餐，是2型糖尿病患者更安全、更方便的选择。
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