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选对胰岛素种类，控糖才能事半功倍！
讲者 | 刘军 复旦大学附属上海市第五人民医院
文 | 玉酱
来源 | 医学界内分泌频道
胰岛素可谓是史上最伟大的医学发现之一。上世纪20年代初胰岛素被发现之前，糖尿病几乎是绝症，病人只能靠“饥饿疗法”勉强延长几个月的生命，别无他法。从1923年提纯动物胰岛素至今，胰岛素已经过了多次更新换代，效能不断增强。糖尿病患者接受正规治疗后也可获得类似常人的寿命和生活质量。
01
胰岛素分类
按物种来源
可以分为动物胰岛素、基因重组人胰岛素和胰岛素类似物3类。
按作用时间
可分为速效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）、预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）等。
按作用特点
可分为餐时胰岛素（速效胰岛素类似物和短效人胰岛素）、基础胰岛素（长效胰岛素类似物和中效人胰岛素）和预混胰岛素（预混胰岛素类似物和预混人胰岛素）。
人胰岛素的特点
人胰岛素以酵母细胞、大肠杆菌等为宿主合成，与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致。它还具有免疫原性低、副反应低、使用剂量少（由动物胰岛素转换为人胰岛素，平均使用剂量减少15%~30%）、安全性高等特点。
图1 正常胰腺的胰岛素释放曲线
人体胰岛素分泌是有明显时相特点的。如图1所示，进餐后，胰岛素分泌先是出现一个低峰（即第一时相分泌），后有一个高峰（即第二时相），再逐渐减少分泌（但始终有分泌），直至下一餐后，循环往复。但现有的人胰岛素制剂并不能很好地模拟生理性胰岛素分泌。
胰岛素类似物的发明解决了模拟生理性胰岛素分泌模式的问题。
表1 常用胰岛素制剂和作用特点
02
胰岛素的个体化治疗
起始胰岛素治疗的时机选择
2型糖尿病（T2DM）血糖控制目标：空腹血糖3.9~7.2mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%。病程短、预期寿命长、无各种严重并发症的糖尿病患者，建议早期、全面控制血糖长期达标。根据个体情况调整控糖目标，不应一刀切处理。
传统T2DM治疗手段是以控制症状为目标，胰岛素治疗启动较晚，血糖控制不理想，现在多不提倡。目前提倡的胰岛素起始治疗时机为：T1DM患者发病时即应启动，并持续终生；T2DM患者在生活方式和较大剂量多种口服降糖药联合治疗后，HbA1c仍大于7.0%时；初发2型糖尿病HbA1c大于等于9%；新发糖尿病与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者；以及糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM）出现无明显诱因的体重下降者，均应尽早使用胰岛素治疗。
需要及时采用胰岛素治疗的特殊情况
严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等；
严重急性并发症如高渗性高血糖状态和酮症酸中毒以及急性感染，需临时换用胰岛素渡过危险期；
妊娠糖尿病；
继发性糖尿病和特异性糖尿病；
合并其他严重疾病，如冠心病、脑血管病、肝病等。
胰岛素治疗模式
理想状态下，胰岛素治疗应模拟生理性分泌模式，以便有效控制全天血糖。胰岛素泵可做到这一点，但目前不够普及。维持血糖长期达标的胰岛素治疗路径如图2所示：
图2 胰岛素治疗路径
常用的起始胰岛素治疗方案见表2：
表2 起始胰岛素治疗方案
每日2次预混胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，因此能够全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性，如图3。
图3 预混胰岛素治疗可模拟生理性胰岛素分泌
预混胰岛素疗法举例：预混人胰岛素如精蛋白生物合成人胰岛素30R/50R，起始剂量0.4~0.6单位/公斤体重/天，早餐前30分钟剂量约为1/2日或2/3日剂量，晚餐前30分钟剂量约为1/2日或1/3日剂量。
一日2次预混胰岛素类似物的注射方法也有不足之处：
1. 午餐后血糖不好控制。解决方法：午餐时加用格列奈类、α-糖苷酶抑制剂或二甲双胍；午餐前注射速效胰岛素类似物或预混胰岛素类似物。
2. 晚餐前中效成分过量导致前半夜低血糖，不足导致次日空腹血糖不满意。解决方法：监测睡前血糖，减少胰岛素用量，将血糖控制在5~6mmol/L。
胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者血糖水平仍未达标或出现反复低血糖，须进一步优化治疗方案。初诊严重高血糖的2型糖尿病或胰岛功能差2型糖尿病患者可采取多次皮下注射（每日3次预混胰岛素类似物治疗或餐时 基础胰岛素治疗）或持续皮下输注。
表3 常用的餐时 基础胰岛素治疗方案（注：RI为短效胰岛素或/速效胰岛素类似物）
根据睡前和三餐前血糖水平，分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3~5天调整一次，根据血糖水平每次调整剂量1~4单位，直到血糖达标。
常见基础 餐时胰岛素方案举例：
起始剂量：未应用过胰岛素者，0.5单位/公斤体重/天；
正在应用其他胰岛素治疗方案者，全天胰岛素总量不变。
剂量分配：
早餐前30min，全天总量的20%；
午餐前30min，全天总量的20%；
晚餐前30min，全天总量的20%；
睡前30min，全天总量的40%。
T2DM患者经生活方式和口服降糖药联合治疗，若HbA1c仍未达标（＞7%），就应启动胰岛素治疗。
胰岛素治疗模拟生理性胰岛素分泌模式，通过从起始到强化的个体化方案选择实现血糖的良好控制。预混胰岛素同时改善餐时和基础胰岛素分泌不足，良好控制空腹及餐后血糖，一种制剂、一支注射笔，简单方便有效，是理想的胰岛素起始治疗方案。胰岛素类似物可更好地模拟生理性胰岛素分泌，使胰岛素治疗更灵活、丰富。
02
胰岛素的使用障碍
并非所有情况下强化血糖控制都可带来获益。以下情况不建议强化血糖控制，而是应适当放宽控糖标准。
不宜强化治疗的情况
以下情况强化治疗意义不大
终末期癌症、严重的心功能不全；
已有终末期糖尿病并发症，如增殖型视网膜病变、肾功能衰竭等。
以下情况强化治疗危险增加
有严重低血糖病史（不能自理）；
1年内低血糖2次以上；
低血糖不能感知；
冠心病或脑血管疾病；
合并用某些药物影响低血糖反应（如β-受体阻滞剂等）；
不能行动或独自生活的病人；
有严重低血糖危险的病人，如Addison病、垂体功能低下者等；
酒精中毒和药物成瘾者；
精神病或精神迟缓者。
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