李鲤教授是河南省中医院暨河南中医学院第二附属医院主任医师、全国名老中医。其业医40余载，学验俱丰。李老临证推崇寓补于消法，擅长保和丸加减一方多用，独具匠心，疗效卓著。兹将其学术思想及保和丸化裁治验整理如下。
1 重视脾胃 寓补于消
李老认为，当今社会，由于生活水平的提高、生活方式的改变及社会竞争的加剧等因素，导致心脑血管病、糖尿病、高血压病、高脂血症及肥胖病等13益增多，成为内科的常见疾病。此类疾病多由饮食不节、调摄无度、情志内伤、静卧少动等因素引起脏腑功能失调，气血运化不畅，代谢障碍，尤其是脾胃运化失职，肝胆疏泄失常，导致痰浊瘀血等壅积而成。不少患者出现了貌似虚弱，但不受其补的现象。究其原因，有七情不舒而致胃纳呆滞者，有嗜食肥甘而中满不化者，有肝气横逆而胃气受戕者，有安逸怠卧而脾气不展者 。此际施补，即现腹满、呕逆等症。脾胃为后天之本，气血生化之源。对于上述情况的治疗，当以和中消食为先，藉以除壅滞，开化源。正如《医学心悟》所云：“消者去其壅也，脏腑、经络、肌肉之间，本无此物，而忽有之，必为消散，乃得其平。”如此则不补气而气渐生，不补血而血渐长，不补肝而肝得养，不补心而心得奉。这种方法以消代补，藉消以补，故称寓补于消。它是消法作用的延伸与拓展。
2 明辨五行生克制化
李老常言，临床用药施治，必明五行生克制化、亢害承制之理。人以五脏为中心，各脏之生理功能、病理变化均依五行之生克而相互关联。坤土为万物之母，四运之轴，五脏之中心，上乘下达，乃升降转运之机枢。脾升则上输于心肺，降则下达于肝肾，脾胃健旺，可以权衡五脏，灌溉四旁，生心营，养肺气，柔肝血，填肾精。故脾胃健运与否，直接关乎其余四脏的正常生理功能。脾胃健则诸脏得养，脾胃虚则诸脏必亏。李东垣说：“胃虚则肝腑经络无以受气而俱病。”并强调五脏有病，当治脾胃。周慎斋说：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，万无一失。”张景岳云：“凡先天有不足者，但得后天培养之功，亦可居其强半。”依先贤理论，李老认为，脾胃气衰，或生化无源，营血亏虚而心神失养；或土不生金、聚痰壅肺而见喘咳诸症；或脾虚不能散精于肝，肝血枯槁，土壅木郁而肝失调达；或脾虚土不治水，水湿泛滥，肾阳受戕，开阖不利而见水肿诸症。诸脏之病，其因多与脾胃有关，其果多涉及脾胃。且药物入口，必先经脾胃消化吸收，始能达于病所，若脾胃衰败，纵有良药亦难奏效。故在立法、组方、用药上需处处顾护脾胃，以脾胃为本。据此，李老治疗内科杂证多从中焦脾胃人手，时时不忘保胃气，临床处方多以保和丸化裁。
3 妙用保和灵活加减
保和丸全方药味性情平和，无偏寒、偏热之嫌，也无大补峻泻之弊。其功一则可和脾胃、消痰积，散郁结，消各种有形之邪，有利于正气的恢复；二则可促进药物的吸收，促使药物发挥出最大功效，促进疾病痊愈。李老用其加味治疗胸痹、中风、鼓胀、肺胀、肝着、胆胀、心悸、怔忡、胃脘痛、痢疾、带下等多种疾病，效果颇佳。
3．1 培土生金汤：由保和丸加桑白皮、杏仁、黄芩、川贝、当归组成。主治支气管炎、肺气肿、肺心病及支气管扩张等疾患。痰热伤津，口干，舌红少津者，加沙参、麦冬、花粉；热伤血络，咯血较著者，加丹皮、黑栀子、白茅根、参三七；水邪上凌心肺，喘悸胸闷不得卧者，加葶苈子、泽泻、猪苓、车前子、北五加皮。
案例：林某，男，78岁，素有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病病史，5天前因感寒及过劳出现喘咳加重，痰多，胸部憋闷，心悸气急，脘腹胀满，纳差，腰酸，畏寒肢冷，颜面及双下肢浮肿，口唇紫暗，舌质暗红，苔白腻，脉沉细促。李老认为此属心肺脾肾俱病，肾元亏于下，痰浊壅阻于上，脾胃运化失职于中，虚实相间，病机复杂。治疗宜从脾胃人手，方用培土生金汤加减。处方：陈皮12g，半夏lOg，茯苓30g，炒莱菔子15g，焦山楂12g，焦神曲12g，桑白皮20g，杏仁12g，川贝母12g，葶苈子12g，当归12g，红参lOg，五味子12g，猪苓30g，泽泻20g，大枣5枚。服药6剂后再诊，喘咳、心悸明显减轻，腹胀、腰酸消失，食欲大开，仍有下肢浮肿。原方继服，并以赤小豆鲤鱼汤食疗。半月人浮肿消失，诸症皆愈。
按：此症五脏精气俱虚，阴血不足，阳气衰微，因虚而致痰浊瘀血停滞，水湿泛滥，上盛下亏，虚实相间，错综复杂。李老统筹全局，抓住病机关键，从脾胃人手，脾运则能输布阳气，运化精微，灌溉四旁，化痰祛瘀，疏利水湿，俾气血煦濡，五脏得养，方能扭转颓势，权衡以平。
3．2 培土益母汤：由保和丸加丹参、川芎、薤白、全瓜蒌、桂枝组成。主治缺血性心脏病等疾患。心气不足、胸痛遇劳加剧者，加西洋参、炙甘草、黄芪等；阳虚遇寒痛甚者，加制附子、仙灵脾等；胸闷明显者，加厚朴、枳实等。
案例：陈某，男，57岁。阵发性心前区闷痛1月余，遇阴雨天易诱发，伴形体肥胖，痰多气短，纳呆乏力，舌质暗，舌体胖大、苔厚腻，脉滑。心电图提示心肌呈缺血型改变。西医诊断：冠心病，心绞痛；中医诊断：胸痹。证属脾胃虚弱，痰阻血瘀，胸阳痹阻。治以健脾和胃，通阳豁痰。方用培土益母汤加减。处方：陈皮12g，半夏lOg，茯苓30g，炒莱菔子15g，焦山楂12g，焦神曲12g，薤白12g，全瓜蒌30g，桂枝6g，丹参30g，川芎12g，白术15g，枳实lOg，竹茹12g。服药7剂后心前区闷痛发作次数明显减少，纳食增加，苔腻稍厚，但仍有进食后腹胀，多梦易醒。守上方加厚朴15g，炒枣仁30g。继服7剂后心前区闷痛未再发作，精神体力转佳，工作如常。守方配成散剂常服，巩固疗效。
3．3 培土荣木汤：由保和丸加当归、白芍、青皮、郁金组成。主治肝炎、胆囊炎、胆结石、肝硬化等疾患。胁肋胀痛明显者，加柴胡、枳壳、川楝子，元胡、甘草；湿热蕴结、目黄身黄者，加茵陈、虎杖、赤小豆等；胆结石者，加金钱草、黄芩、柴胡、枳壳等；肝硬化腹水者，加白术、猪苓、泽泻、车前子等。
案例：王某，男，43岁，右胁疼痛3年，腹胀大而满3月，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，按之如囊裹水，脘腹痞满，面浮肢肿，右胁胀痛，尿少便溏，舌苔白腻，脉沉无力。经B超及肝功能等检查诊断为慢性肝炎、肝硬化腹水。证属脾虚肝郁，水湿内停。方用培土荣木汤加减。处方：陈皮12g，半夏12g，茯苓30g，炒莱菔子15g，焦神曲12g，白芍12g，青皮12g，郁金15g，党参15g，白术15g，猪苓30g，泽泻15g，车前子30g，砂仁lOg。服药30剂后，腹水消退，诸症随之而减，后减利水剂用量，以疏肝健脾之法，做丸善后。随访3年病情稳定。
按：本病乃肝、脾、肾受损，气、血、水互结所致，邪实而正虚，故治疗在行气、活血、利水的基础上，须配合扶正药物。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。李老以培土荣木汤治疗该病，一则健脾疏肝，扶助正气；二则减少药物的副作用，增强疗效。且腹水消退之后，肝脾肾正气未复，气滞血络不畅，腹水仍有可能再起，此时仍须健脾疏肝，培补正气，善后调理，以防复发。
3．4 培土制水汤：由保和丸加黄芪、白术、猪苓、泽泻、车前子组成。主治慢性肾病浮肿、少尿等。阳虚甚者，加仙茅、仙灵脾、肉桂、菟丝子等；恶心呕吐者，加竹茹、枳实、大黄。
案例：乔某，男，40岁，10个月前于发热、咽痛后始出现全身高度浮肿，查24小时尿蛋白定量6．56g，诊断为慢性肾小球肾炎肾病型。曾在外院用大量西药治疗近9个月，未能见效。现见全身浮肿，腰以下为甚，脘腹胀闷，纳减乏力，面色无华，神疲少尿，舌质淡，苔白滑，脉沉弱。证属脾阳虚损，土不制水。方用培土制水汤加减。处方：陈皮12g，半夏12g，茯苓39g，炒莱菔子15g，焦神曲12g，黄芪30g，党参15g，白术15g，猪苓30g，泽泻15g，车前子30g，砂仁10g，肉桂6g。服药3周后，水肿减退，纳食渐增，但见舌质偏暗，又加用益母草30g，丹参20g，路路通15g。以上方调治半年，症状消失，尿检正常。
按：《素问·至真要大论》云I“诸湿肿满，皆属于脾”。李老采用培土制水汤加减治疗水肿，取脾旺清升、培土制水、阳运阴消之意。另因水蓄可病血，血结亦病水，故李老又在原方基础上加用活血通络药物，以祛瘀利水，水瘀同治，故有桴鼓之应。
3．5 和中宁志汤：由保和丸加远志、龙骨、牡蛎、炒枣仁、炙甘草、甘松组成。主治失眠、心律失常等疾患。气阴两虚者，加人参、麦冬、五味子等；阴虚火旺、心烦易怒者，加生地、淡竹叶、炒栀子；肝气郁结者，加佛手、郁金；心阳虚者，加桂枝、制附子等。
案例：岳某，女，62岁，阵发性心悸、胸闷5年余，加重半月。患者5年前因心悸、胸闷被确诊为冠心病、心律失常，近半月明显加剧，伴头晕失眠，纳差倦怠，舌质暗红，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细结代。心电图示频发性室性早搏、心肌呈缺血型改变。证属心气不足，痰浊内阻。方用和中宁志汤加减。处方：陈皮12g，半夏10g，茯苓30g，炒莱菔子15g，焦山楂12g，焦神曲12g，连翘10g，人参10g，麦冬15g，五味子10g，炒枣仁30g，龙骨30g，牡蛎30g，甘松20g。服7剂后心悸、胸闷减轻，夜寐佳。原方去龙骨、牡蛎、甘松，加丹参30g，当归12g。服14剂后诸症皆消，复查心电图示早搏消失，心肌缺血型改变较前改善。继服原方1月余，随访3月无复发。
按：该病一是由于脾失健运，水津不布，聚湿成痰；二是由于心气亏虚，宣散无力，痰湿痹阻，终致痰扰心神，而发心悸。痰浊内阻，清阳不升，胸阳不展，则头晕胸闷。李老以和中宁志汤健脾胃，消痰积，资化源，宁心神。善用甘松配伍，因其“芳香，能开脾郁，甚醒脾气”(《本草纲目》)。后期加丹参、当归，乃因于痰瘀互相转化，胶结为患而设。药证相应，标本同治，收效理想。
总之，李老临证遵循《素问》“必伏其所主，而先其所因”之原则，注重调理脏腑功能，寓补于消。根据五行的生克制化，肺虚者施以培土生金，肝旺者施以培土荣木，心气虚者施以培土益母，阳虚水泛者施以培土制水，心神不宁者施以和中宁志。其处方用药辨证精确，加味得当，对保和丸使用可谓得心应手，加减变化层出不穷。如将保和丸与养阴血之生脉饮、龟鹿二仙胶等相合，则能开气血生化之源，气血充盛，虚证得补；与熄风平肝、化痰开窍之天麻钩藤饮等配伍，则可使肝气得以畅达，痰浊瘀滞得以疏通，痰瘀实邪得以渐消；与补益之品相配而无壅滞之弊；与祛邪之剂相伍则能护脾胃而防伤正。如此精湛独到之处，对后学颇有启迪，值得临床借鉴。
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