红斑狼疮是一种全身性自身免疫性结缔组织疾病，在患者血液和器官中能找到多种自身抗体和免疫复合物，可累及身体多系统、多器官。红斑狼疮主要分为盘状红斑狼疮（DLE）和系统性红斑狼疮（SLE），其间还有播散性盘状红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮、深部红斑狼疮等亚型。盘状红斑狼疮以皮肤损害为主，全身症状不明显，很少累及内脏，皮损好发于颜面部，如颧部、鼻尖、鼻梁、口唇、头皮等，病程缓慢持久，常伴有色素脱失、毛细血管扩张、皮肤萎缩、头皮部损害，偶有继发癌变，约有5%的盘状红斑狼疮可转为系统性红斑狼疮。系统性红斑狼疮除了皮肤出现红斑外，更主要的是累及多个脏器系统，临床症状复杂多变，病程缠绵。由于本病的病因不明，临床表现变化多端，多系统、多器官受损，死亡率高，是世界公认的难治病，所以有人称其为“准癌症”。
为总结诊治这一疾病的临床经验，增进学术交流，6月12日由中国中医药报社主办、北京国泰医院协办在京召开了“首届红斑狼疮临床经验专家研讨会”。与会专家就红斑狼疮的中西医诊断标准、临床研究新进展和新疗法等进行了研讨。
准确把握自身抗体检测指标
北京协和医院风湿科教授、博士生导师于孟学就SLE临床诊断、病情活动性的判断、SLE的免疫机理及自身抗体检测等最新进展进行了论述，指出SLE目前仍然病因不明，发病机理复杂。其患病率在美国是15/10万～50/10万，中国约75/10万，其中90%为30～39岁的女性，男女比例约为8∶1，5年生存率为98%，10年生存率为84%。最新的诊断标准应是1997年ACR修订标准，与1982年ACR修订标准比较，把狼疮细胞阳性改为抗磷脂抗体阳性。
关于SLE病情活动性判断，则依据2000年SLE活动性指数(SLEDAI)进行。如癫痫样发作、精神症状、器质性脑病综合征、视力受损、颅神经异常、狼疮性头痛、脑血管意外、血管炎为8分。关节炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿为4分。皮疹、脱发、黏膜溃疡、胸膜炎、心包炎、低补体、抗ds-DNA抗体增加为2分。除外感染因素发热>38℃、血小板降低<100×109/L、血白细胞减少<3×109/L，除外药物因素者得1分。
SLE的免疫机理，目前认为是因突变产生与自身抗原起反应的细胞系，形成自身免疫反应，也就是对宿主自身组分表现了免疫反应性，产生“自身中毒性恐怖”，激活了那些在正常情况下安静的而不对自身组织起反应的细胞。
自身抗体的检测是诊断的支柱，临床意义十分重要。其中抗核抗体（ANA）的概念，传统定义是指抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称，而现代定义为抗细胞内所有抗原成分的自身抗体的总称。对ANA的理解已不再局限于核成分，而是指抗核酸和核蛋白抗体的总称。在诸多自身抗体指标中，有的为标记性指标，有的为特异性指标，其敏感性和特异性各不相同，必须准确把握和区分，不能一概而论。（赵万标）
免疫吸附疗法更有效
北风湿科主任黄慈波教授指出血浆净化疗法是血液净化领域中非常重要的组成部分。它是借助体外循环 以及相关的血浆分离、血浆吸附技术祛除患者血浆内致病物质，达到净化血液目的的一系列技术。近年来该技术治疗的疾病谱被日益扩展，正受到医学界的广泛关注。所谓免疫吸附就是将具有高度特异性的抗原、抗体或具有特定理化亲和力的物质（配基）与吸附材料（载体）结合，制成吸附柱，使其可以选择性或特异性地吸附体内相应的致病因子，以治疗疾病。
免疫吸附治疗的目的及意义，在于能够在极短的时间内使免疫性、排异性疾病度过病情危重期和免疫风暴期，使病情缓解。在与药物联合治疗中，增强机体对药物治疗的敏感性，使药物疗效增加、副作用减少、疗程缩短、降低复发率。甚至对于早期诊断，早期治疗的患者可能达到临床治愈。
免疫吸附疗法可治疗许多疾病，红斑狼疮正是其适应症之一，通过吸附柱，特异性吸附SLE的主要致病物质抗DNA抗体（分子量约150kD）、抗核抗体、抗Sm抗体、狼疮抗凝物资、免疫复合物等，使病情缓解。黄教授他们利用免疫吸附技术治疗系统性红斑狼疮，观察到病人在治疗前有不同程度水肿、蛋白尿、血压高、神经病变、心肌炎、血小板减少及白细胞减少，补体低、血沉快、C反应蛋白及免疫球蛋白高等病情活动指标。治疗后水肿、蛋白尿渐退、免疫球蛋白降低，症状及体征明显好转。
免疫吸附疗法临床应用安全，副作用小。如穿刺部位血肿、出血、低血钙、血容量扩张、低血压和低血容量等，发生率近3%～4%，而且反应很轻。由于术中采用完全封闭的体外循环，不需要输血及血浆，所以不会感染病毒。
黄教授介绍说，个体化、特异性的免疫吸附技术随着现代化技术的不断进步，已展现广阔的临床应用前景。其适应症可推广到人工肝、高脂血症、重症病毒感染、器官移植的排异反应、中毒性疾病、肿瘤（尤其是血液系统肿瘤）等方面。治疗疾病谱的进一步推广，特别是其远期疗效和安全性也有待于多中心、大样本和更长期的临床验证。
曾有专家这样评价免疫吸附疗效的价值：血浆置换已使血液净化疗法冲破肾病范围，跨入多学科和多种疾病治疗的领域，如果说血浆置换对过去认为的某种难治性疾病显示出奇妙的疗效，那么免疫吸附将比血浆置换更有效,更具有特异性及先进性。
分阶段治疗效果好
中日友好医院皮肤科主任医师黄敬彦指出：红斑狼疮在中医古代医籍中没有确切的记载。其病症以皮肤损害为主，特别是在颜面部出现斑疹，红赤如涂丹，状如蝴蝶，故称之“蝴蝶疮”、“红蝴蝶”或“马樱丹”等。本病与日晒有关，日晒后出现红斑或加重，也可归属“日晒疮”的范畴。盘状红斑狼疮患者由于皮肤损害较严重，甚至因颜面部损害而损容，故也有称之“鬼脸疮”或“流皮漏”。
一、活动期：高烧，烦躁，全身关节肌肉疼痛，皮肤可见水肿性红斑，甚至神昏谵语或有出血现象（瘀斑、紫癜、鼻衄、吐血、便血）。此期对机体组织的损伤是严重而迅速的，要早期、足量、迅速给与激素和免疫抑制剂控制病情，保护重要脏器，同时辅以清热解毒、凉血护阴的中药（鼻饲或灌肠），可达到较好疗效，使病人转危为安。在以西医为主治疗的原则下，加上中药还可以减少激素、免疫抑制剂的副作用和不良反应，防止和减轻感染等。此期中医辨证为毒热炽盛，气血两燔。治宜清热凉血、解毒化斑。自设基本方：生石膏30g（先煎）、生玳瑁10g、知母10g、丹皮10g、生地12g、紫草10g、白茅根15g、金银花15g、天花粉12g、赤芍10g、元参12g、甘草10g。高烧不退加水牛角粉、黄连、大黄；神昏谵语加安宫牛黄丸、紫雪丹。
二、缓解期：危重病情控制后病人出现低烧、五心烦热、乏力少言、自汗盗汗、毛发枯少、面色不华、腰膝酸软、关节酸楚，月经不调等，此为前期毒热耗伤阴血，气阴两虚。治宜益气养阴，通经活络。其基本方：人参12g、黄芪15g、石斛10g、麦冬10g、五味子10g、南北沙参各30g、生地12g、当归10g、丹参15g、鸡血藤15g、秦艽12g、威灵仙10g。气虚明显加西洋参；长期低烧不退加银柴胡、地骨皮；月经不调加益母草、泽兰；关节痛楚加独活、桑寄生；睡眠不佳加合欢皮、夜交藤等。
黄敬彦主任医师说，此期病情缓解，治疗应中西医并重，可以逐渐减少激素用量，但不能过快过急，也不宜完全停掉。可在辨证论治基础上适当选用一些具有激素及免疫抑制作用的中药。如补气药中的人参、党参、黄芪、甘草；补阳药中的熟附子、肉桂、鹿茸、何首乌、枸杞子、菟丝子等；具有免疫抑制剂样作用的苦参、穿心莲、蛇床子、黄芩、夏枯草、天花粉等。对于长时间、大剂量使用激素引起的糖尿病、高脂血、骨坏死、兴奋及失眠等，用中药配合治疗也能起到一定效果。
肾脏是最易受累的脏器，因而病人都有不同程度的狼疮性肾炎，是红斑狼疮致死的主要原因之一。病人常有神疲畏寒、腰痛腹胀、颜面下肢浮肿、尿少频数、蛋白尿等。此为热邪耗伤肾阴，真阴亏损，病久及阳，脾肾阳虚，治宜温阳益肾，扶脾利水。基本方：炮附片6g、干姜10g、仙灵脾10g、茯苓12g、白术10g、淮山药12g、党参10g、车前子10包、大腹皮10g。若伴全身浮肿加玉米须、赤小豆；腰痛加杜仲、川断；蛋白尿持续不退时加黄芪、白僵蚕、黑豆等；患者抵抗力弱，容易感冒及发生交叉感染，从而加重病情，故可在有咽痛、咳嗽等症状时慎重选用既能控制感染又不会诱发病情的药物，如金银花、连翘、大青叶、鱼腥草、黄芩、夏枯草等；有尿路感染时选用黄连、黄柏、苦参、白头翁、秦皮、马齿苋、槐花等。
黄敬彦主任医师特别强调，临床上许多病人往往都是病情比较重才来就医，这提示我们一定要重视预防，并早期发现、早期治疗，以防止出现多脏器损害，尤其是肾损害。临床医生脑子里要有红斑狼疮这根弦，发现可疑病人一定要做细致深入的检查。（海霞）D3
中药两种作用相得益彰
全国中医皮肤病专科医疗中心、首都医科大学附属北京中医医院皮肤科主任医师、硕士生导师陈凯曾师从我国著名中医皮外科专家赵炳南教授多年，积累了丰富的临床经验。他说，赵炳南教授最早提出盘状红斑狼疮为“红蝴蝶疮”、“鬼脸疮”，指出其病因病机为标实本虚，阴阳不调，上火下寒，上实下虚，经络阻隔，气血凝滞，并以秦艽丸为主方，根据病人不同证型辨证施治。
陈凯主任医师认为，治疗红斑狼疮一定要掌握激素的适应症，中医药可干预红斑狼疮治疗的全过程，达到治疗作用和减轻激素副作用相得益彰。他根据多年的临床实践，总结出中医药治疗红斑狼疮和中医药减轻激素副作用的经验。他说，激素属于温性，适合于阳虚患者，不适用于阴虚患者，且易出现副作用，而温阳中药有类似激素的作用，却无激素的副作用。将补肾中药与激素合用，可减轻或消除长期应用皮质激素所致的脑垂体前叶的形态改变。滋阴中药有减轻或防止较长期应用皮质激素所引起的肾上腺皮质萎缩的作用，在长期使用激素的同时，辅以滋阴药，可防止激素单独使用时所致的HPA轴的功能紊乱，使其处于相对正常的动态平衡。
另外，陈凯还提出了运用雷公藤、甘草、青蒿等中药治疗红斑狼疮的经验和建议，提出运用络病学说研究开发新药的思路，提醒医生和病人注意光敏药物、食物对红斑狼疮的影响。
中西医结合疗效显著
北京国泰医院院长朱楚汉副主任医师介绍了该院从2003年1月至2004年12月收治的，住院时间超过30天以上的121例SLE患者，采用中西医结合方法治疗前后临床症状及免疫指标的变化。
Ⅰ型：热毒炽盛，内燔营血。症见发病急，高热不退，面部蝶形红斑或手足或全身皮肤红色斑疹，或伴口腔溃疡，咽痛，烦躁。舌质红，苔黄腻，脉滑数或浮数。治则为清热解毒，凉血化斑。基本方：羚羊角粉、生地、丹皮、紫草、蜂房、大黄、大青叶、白花蛇舌草、枳实、莲子芯。鼻衄加藕节、侧柏叶；皮肤瘙痒酌加蝉衣、防风、白鲜皮；抽搐酌加全蝎、胆南星、勾藤；高热不退加牛黄、生石膏或中成药牛黄清热胶囊、紫雪散等。
Ⅱ型：风湿热痹，瘀毒伤络。症见肌肉关节游走性疼痛，手足遇冷发白变紫，腰背疼痛，面部或皮肤红斑。舌质红，苔白或黄腻，脉滑数或濡数。治以疏风清热，除湿通络，活血化瘀。基本方：威灵仙、桑枝、海风藤、雷公藤、当归、丹参、车前子、牛膝、白花蛇、鬼箭羽。湿热明显酌加生薏苡仁、萆解、茯苓皮、路路通、黄柏；风寒酌加麻黄、鹿含草、天仙藤、桂枝；脾虚酌加白术、茯苓；脱发加首乌、侧柏叶。
Ⅲ型：湿毒久蕴，瘀浊互结。症见恶心呕吐，腹胀脘痞，咳喘心悸，水肿尿少，严重者见胸腔、心包积液，腹水，肝脾肿大。舌体胖大，质紫黯，苔厚腻，脉涩或弦紧。治以宣肺行水，健脾利湿，化瘀解毒。基本方：麻黄、连翘、赤小豆、葶苈子、苏子、白芥子、生苡仁、法夏、枳实、当归、丹参、桑皮、车前子。热毒盛酌加蒲公英、虎杖、鱼腥草；水肿严重加茯苓皮、大腹皮、滑石；腹胀加沉香、厚朴。
Ⅳ型：邪毒攻心，痰蒙清窍。症见心悸烦躁，头痛，四肢抽搐，角弓反张，双眼上吊。舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。此型是急性活动期重症，多伴血压高。治以清热化痰开窍，平肝熄风潜阳。基本方：代赭石、生地、白芍、麦冬、夏枯草、莲子芯、竹叶、全蝎、罗布麻。若大便秘结加大黄、枳实、玄明粉；若热盛加天竺黄、生石膏。
激素用法：强的松或强的松龙口服，1～2mg/kg/d，每2～4周递减5mg；SLEDAI≥10分者，地塞米松静脉滴注10～20mg/d（根据强的松1～2mg/kg/d换算，连续应用3天；此后每4天递减2.5～5mg/d至7.5～5mg/d，则改为等效剂量的强的松口服并递减；甲基强的松龙静脉滴注，500mg/d，连用3天。改80～120mg/d，递减20～40mg/4d，至40mg/d，改等效剂量的强的松或强的松龙40mg/d口服并递减，或直接过渡到强的松1～2mg/kg/d口服并递减。
治疗期间严密观察临床症状、抗核抗体谱、补体、血象、尿蛋白、24小时尿蛋白定量、BUN、CRE及病情活动性指数等项目的变化，然后进行治疗前后对比研究。并以主要症状缓解、SLEDAI积分值下降、免疫指标改善作为判定疗效标准。入院SLEDAI积分值与出院SLEDAI积分值的下降差值＞10分为显效，5～10分为有效，＜5分为无变化，分值升高为无效。
尿检结果显示，治疗后尿蛋白明显下降。治疗1个月、2个月、3个月，尿蛋白阳性率、24小时尿蛋白定量均有明显下降，显示中西医结合治疗蛋白尿有较好疗效，但SLELN一旦出现肾功能失代偿，治疗比较困难。入院后检查尿蛋白增高者81例，占总例数66.94％。24小时尿蛋白定量异常者82例，说明SLE肾脏损害居多，已达70.09％。BUN、CRE异常者分别为27例、16例。已有13.22％的患者出现肾功能失代偿。
本组病例ANA、抗Sm抗体、抗dsDNA抗体阳性率分别是91.60％、42.15％、53.78％。我们以下降2个稀释倍数判定为有效，治疗1个月、2个月、3个月的有效率分别是68.32％、68.42％、66.67％（ANA）；47.92％、52.63%、87.50%（抗Sm抗体）；38.46％、5.56％、20.00％（抗dsDNA抗体金标法）及75.00％、83.33％、100％（抗dsDNA抗体TE-IIF法）。
SLE病人存在低补体血症。本组病例阳性率分别是C3降低9.65％、C4降低29.82％。治疗1个月、2个月、3个月的复常率分别是C3100％、97.06％、100％；C477.53％、85.29％、100％。显示中西医结合治疗可使低补体血得到了较好改善。
SLEDAI包括24个临床和实验室指标，是临床判断本病活动程度的常用标准。本组病例入院时中高度活动者达95.87％，经中西医结合治疗后，显效 95例，有效29例，使狼疮活动得以控制。
本组病例，根据病因、病机和临床特点分为4个类型，湿热蕴毒、瘀血阻滞、瘀毒互结为整个病程的主要矛盾。因此，以邪实立论，在祛邪基础上扶正。按SLEDAI积分差值判断各型的临床效果，治疗1个月后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型4个类型的有效率分别为83.33%、80.01%、89.29%、100%；治疗2个月后的有效率分别为71.43%、54.55%、88.89%、50.00%；治疗3个月的有效率分别为100%、100%、83.33%、100%。各型均收到满意疗效。
解放军总医院风湿科专家刘湘源副教授介绍了系统性红斑狼疮治疗进展，主要有新型免疫抑制剂及旧药新用、免疫净化、生物制剂等等。在新型免疫抑制剂及旧药新用方面，详细介绍了骁悉(霉芬酸酯)、环孢素A、FK506(他克莫斯,tacrolimus)、爱若华(来氟米特)、溴隐亭(麦角环肽)、反应停、脱氢表雄酮、丹那唑等药的药理、药效及临床应用。
骁悉(霉芬酸酯)可选择性、非竞争性、可逆性抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径。激活的淋巴细胞主要依赖经典合成途径(正常淋巴细胞可通过补救途径)合成嘌呤，故骁悉对增殖的淋巴细胞(T细胞和B细胞)有很高的选择作用。可改善全身表现，如发热和关节炎等；降低ANA、dsDNA抗体、ANCA、TNF(滴度，使C3及C4水平升高，对难治性狼疮肾炎有效。其对狼疮肾炎的治疗，效果与环磷酰胺（CTX）2～5mg/kg/d+强的松疗效相仿(76%)，对激素及常规CTX无效的狼疮肾炎，骁悉+激素冲击疗效优于甲强龙+CTX冲击疗效。同时骁悉有逆转肾血管病变的作用，无肝、肾毒性和骨髓抑制，很少引起闭经及白细胞减少，尚无致突变的临床报道，患者的依从性高。
环孢素A，为T细胞早期激活抑制剂，可与亲环孢菌素蛋白形成复合物，并结合细胞内钙调磷酸酶，干扰丝氨酸/苏氨酸磷酸酶活性，影响IL-2的激活和释放，抑制T淋巴细胞由G0期至G1期的增殖。环孢素A对狼疮肾炎有效,尤其对CTX治疗无效或不能耐受者较为适用。但对狼疮性肾炎不利于改善远期预后。且停药后病情易反跳，对中国人的毒副作用大。
爱若华(来氟米特)是美国FDA于1998年批准用于类风湿性关节炎（RA）治疗的异恶唑类免疫抑制剂,1999年开始在国内应用。能抑制二氢乳清酸合成酶，阻断嘧啶核苷酸的经典合成途径，减少嘧啶形成，抑制活化的T细胞和B细胞的DNA和RNA合成，主要作用于细胞分裂的早G1期(甲氨喋呤为晚G1期)。
在免疫净化方面，刘副教授介绍了免疫重建和免疫清除。免疫重建主要指造血干细胞移植，始于1997年，适于免疫抑制剂及激素疗效不佳的严重顽固性狼疮，但重要脏器功能仍处代偿期的严重顽固性狼疮患者，因有部分患者复发，且有一定风险，应严格掌握适应症。移植手术常用自体外周血干细胞移植，因细胞收集方便,无多部位采骨髓之痛苦；且植入概率较高,康复快,重建造血和免疫功能快；并发症和与移植相关的死亡率较低；但外周血常混有成熟的自身反应性T细胞较多，须充分去除，否则易失败和复发。
免疫清除包括了血浆置换、免疫吸附、选择性细胞清除和双重过滤。其优点是能迅速减少血液中的抗体和免疫复合物较快改善病情，但仍属短期缓解病情的权宜疗法,需和激素及免疫抑制剂配合应用，同时也有并发感染、凝血障碍、水和电解质失平衡等副作用，且价格昂贵。
血浆置换属尚有争议的疗法，免疫吸附则是在血浆置换基础上发展而来的新疗法，可吸附免疫球蛋白、巨噬细胞、单核细胞或单个核细胞，短期内有效清除循环中的自身抗体和免疫复合物。
联合免疫抑剂(如CTX小冲击)则既有近期疗效,又可能取得远期效果。其适应症为：经正规治疗无效、免疫球蛋白明显增高、有多种高滴度自身抗体、无重要脏器严重损害的非晚期患者；存在感染等情况时不宜使用大量免疫抑制剂的患者；特殊情况，如妊娠合并胎儿心脏传导阻滞患者等。
在生物制剂方面，刘副教授介绍说，SLE是T细胞介导、以B细胞功能异常为特点的自身免疫病，B细胞与Th细胞相互作用是最重要的一环，多数情况下，B细胞的活化及分化成浆细胞需Th协同，B细胞与Th相互作用导致彼此的活化与增殖。因而生物制剂的应用，一是针对B细胞如LJP394、抗CD20单抗、抗CD22单抗、抗B淋巴细胞刺激因子(Blys)的单抗；二是针对B细胞与Th细胞相互活化；三是针对补体如抗补体C5单抗；四是针对细胞因子如TNFα拮抗剂。
有关系统性红斑狼疮的治疗，认为对无累及重要脏器的早期轻中度活动性狼疮，推荐使用小剂量强的松；对暴发型狼疮、进展型肾炎、中枢神经系统狼疮、严重血液并发症的重症患者，应用攻击性治疗，如甲基强的松或环磷酰胺冲击；对有重要脏器受累者，预计使用激素的疗程>2个月,剂量>10mg/d，很快出现激素不良反应或激素难以下撤者，应尽早合用免疫抑制剂；狼疮肾炎诱导缓解期治疗仍首选CTX冲击治疗；当一种免疫抑制剂治疗无效(7～10周肌酐、尿素氮、补体、抗ds-DNA抗体和尿蛋白无好转),应换为另一种或合用一种作用机制不同的免疫抑制剂；对难治性患者的联合用药,原则为选择作用机制互补,而毒性不叠加的药物；经用环磷酰胺无效者，可换为霉芬酸酯或硫唑嘌呤(阻断嘌呤合成)，仍无效者,可换为来氟米特(阻断嘧啶合成)，后三者均属DNA或RNA合成抑制剂；来氟米特可与MTX联合，前者主要作用于细胞分裂的早G1期，而甲氨喋呤为晚G1期；如联合用药，与器官移植一样，联用T细胞激活抑制剂和抗代谢药可产生协同作用，而不增加毒性；羟基氯喹或磷酸氯喹的应用，可减少激素用量,防止激素减量引起的病情反跳、降低激素所致的高脂血症、高血糖、动脉硬化和血栓形成的危险性、明显降低无重要脏器受累的患者在今后5年内发展为脏器严重受累的危险性、改善皮肤和关节症状、缓解乏力、提高安全性和耐受性。
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