赵纪生教授糖尿病肾病辨治述要

赵纪生教授系江西省名中医，第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床、教研工作近40年，博采众长，融汇新知，对治疗糖尿病肾病有着独到的见解，临诊施方，每获良效。

    糖尿病肾病为糖尿病并发症，其与禀赋不足，五脏柔弱，饮食不节，情志失调，房劳伤肾等密切相关。赵教授认为该病本虚标实、虚实夹杂，其病机属“气阴两虚”，兼挟水湿、痰浊、瘀滞，且常交互为患，并可与气阴两虚基本病机互为因果，使病情缠绵难愈。对糖尿病肾病的认识应病证结合，辨证以求阴阳平衡，祛除病邪，提高生活质量；辨病以对病情、病势、预后和治疗效果进行客观评价。本病病程较长，其辨证不可拘泥一证，宜采用早、中、晚三期进行辨证施法。糖尿病肾病早期病变时间较长，肾脏损害较轻，肾脏病理改变可逆，是充分应用各种有效防治措施、保护肾脏功能的最佳时期，也是延缓病人发展到中、晚期的关键。故而主张早期诊断、早期治疗，及时进行干预，一旦确诊有糖尿病肾病就必须及时采取多方措施，使其主要生化指标控制在正常范围。同时注意合理的饮食，科学的生活方式，强调“防重于治，养重于治”的思想。随着糖尿病肾病的发展，病届中、晚期，诸虚渐重，标实益彰，寒热夹杂，虚实相间，机体阴阳失衡明显。此时呈现出血瘀、水湿、痰浊、溺毒等标实为患的症状。所以辨证治疗既要固本补虚，也要治标祛邪，标本结合方能凑效，治法如健脾利水，温肾化湿，泄浊解毒、和胃降逆，平肝潜阳等，以祛邪安正。

    糖尿病肾病的各个阶段，均存在血瘀、症积等脉络瘀阻的病理表现，所以治疗上应在辨证的基础上相应地运用活血、化瘀、通络、散结的中药，如丹参、川芎、鸡血藤、泽兰、桃仁、红花、水蛭、昆布、猫爪草、地龙等，以畅通肾络，保护残余肾功能。另外，糖尿病肾病患者血糖的控制也非常重要，由于机体代谢紊乱，单纯采用西药降糖药控制血糖水平往往不稳定。我们选用既能降血糖，又能调脂的中药如黄精、制首乌、黄芪、淮山、葛根、蛇舌草、柴胡、肉苁蓉、葛根、五味子等健补脾肾，斡旋三焦，枢转气机，通达上下，使精液得以封藏，瘀毒得以祛除。

    赵教授根据长期临床实践认为，糖尿病肾病以临床见证繁多，诸病邪互为交织，虚实夹杂为特点，在辨证中需权衡阴阳、脏腑、气血，标本缓急，把握病机及其演变规律，分早、中、晚三期辨证遣方用药。

    1.早期(临床糖尿病肾病前期)。此期无明显的尿蛋白出现，临床多属气阴两虚，表现出神疲体乏，口渴欲饮，自汗气短，舌淡齿痕等气虚症状。或以手足心热，咽干口燥，渴喜冷饮，大便燥结等阴虚燥热同时出现，苔少，其脉沉细或弦细。法以益气养阴，健脾补肾。药用：太子参30g，枣皮10g，黄精30g，生熟地各15g，玄参15g，乌梅10g，丹参20g，苍白术各10g，葛根20g，茯苓15g。若气虚明显者，加用生黄芪30g；脾虚明显者加用白术15g、薏苡仁30g；肺阴虚火胜者加黄芩12g、玄参20g，胃火旺且便结难出者，加火麻仁10g、知母12g、生大黄5～10g(后下)等。

    2.中期(临床糖尿病肾病期)。该期临床出现大量蛋白尿，甚至伴全身不同程度的水肿。中医临床辨证多属脾肾亏虚，可见水肿，尿少，神滞乏力，喜暖怯寒，四肢不温，口淡纳呆，舌质淡，苔白或白腻，脉细无力。拟温肾健脾，利水消肿。药用：黄芪30g，仙灵脾15g，苍白术各10g，菟丝子10g，杜仲20g，肉苁蓉10g，葛根20g，丹参20g，车前子15g，茯苓15g，益母草20g。若阳虚不显，以气虚为主，温瘀互结，见全身浮肿者，可予补阳还五汤加减，重用黄芪30g以健脾利水，配以地龙化瘀通络。大量蛋白尿者加用鸟不宿20g、补骨脂20g、五味子30g、芡实15g；若水湿郁久化热，湿热中阻，可合用东垣中满分消丸加减。

    3.晚期(糖尿病肾病终末期肾病)。此期肾功能已严重损害，血肌酐、尿素氮水平较高，水电解质紊乱，酸碱失衡。多属中医“脾肾两虚，浊毒内蕴”证，表现为神疲无力，面白唇淡，畏寒肢凉，腰膝酸软无力，口干不欲饮，或水肿，或伴恶心呕吐，大便或干或稀，苔白腻或黄厚腻，脉沉细无力等。以健脾益肾，泄浊解毒为原则，药用：黄芪30g，黄精30g，枣皮10g，何首乌20g，杜仲20g，六月雪30g，积雪草30g，黄连6g，竹茹10g，枳壳10g，法夏10g，陈皮10g，丹参20g，制大黄15g(后下)。若患者烦燥失眠，盗汗，头晕目眩等阴虚阳亢症状明显，则去黄芪，加用黄柏、知母各10g以清虚热，滋肾阴。同时酌加龙骨、牡蛎、珍珠母等潜阳之品。若脾肾阳虚，大便稀溏者，可加用温补脾肾之补骨脂、仙茅、肉桂、炮附子。见患者腹胀、泛恶呕吐明显者，加用柴胡、砂仁、木香、苏叶等以健脾化湿、行气除胀。