2024年
元月25日
医案转自民间中医网-经方方药
水中火先生微信：1679066972
未雨绸缪，请添加备用公众号“七月老虎经方笔记”：
经方辨证问诊单：
所在省市：广东省深圳市
婚 否：否
性别，年龄：男，27岁
主症特点：
肚脐以下腹部偶尔会隐痛，大便稀水状，肛周灼热，小便最后部分灼热。
吃附子理中丸，会减少一两次拉肚子，并不能止住。
现正在服用的药：
仲景牌附子理中丸。
最初发病的年份月份：
2017.02.25。
发病原因：
25号周六中午，没胃口，觉得疲惫腰软，疑肾结石，只吃了半碗饭，就煮真武汤+猪苓汤喝了一剂。
下午外出，觉得时冷时热，不慎饮用了热奶茶，傍晚恶心想吐，就把奶茶扣吐了出来。酸软疲惫强烈，腹部拒按，按则想吐，后背肾区叩击有痛，再进一剂真武汤+猪苓汤。开始拉稀水多次，偶尔腹部不舒服，偶尔胸肋不舒服，整夜无法入睡。
26号周日怕冷，中午进食浓姜粥，恶心无胃口，有泄水几次，傍晚全身舒服，只剩大便问题，开始变得肛周灼热。
晚上开始服附子理中丸。
27号周一怕冷，仍然没胃口、恶心、粥为主食，配姜配附子理中丸则减少泄的次数，否则很快腹痛拉肚子。
28号周二暂无恶心，胃口不错，吃的米饭，起床有泄水。
饮：
少
大便：
溏泻，不成形，解时肛门有灼热
小便：
次数一般，量少，有灼热感，静坐时有时一阵很短疼痛感
QQ问诊：
日期:2017-02-28
患者10:18:18
水先生早上好~。最近大便情况有点问题，稍后可以填问诊单向先生求治吗？
水先生10:18:29
嗯。
患者10:20:36
好的，是大便泄水、肛周灼热、小便最后部分灼热。我填入详细问诊单。
水先生10:21:08
嗯，现在还怕冷吗？
患者10:53:08
不怕了，深圳24~26号低温，27号昨天已经回温。
但怕冷时，我是围围巾+泡热水脚的，与病有关，与气温无关。
写下来时就觉得自己可能错了两步，起初有点像小柴胡，最后折腾自己成这样。
水先生10:57:22
小便也感觉热？
患者10:58:39
小便到最后的一段，硬是要尿出来的那一段，灼热感，昨天有，今天还没。
水先生10:58:56
现在还腹痛吗？
患者10:59:55
没腹痛，早饭后还没不舒服，预计待会还会拉稀。
水先生11:02:20
经方合方1剂。
处方：四逆汤合调胃承气汤加党参当归（千金温脾汤）
患者11:03:53
先生思路果然不同！~ 好的好的~ 嗯嗯好的。
日期:2017-03-01
患者19:41:01
昨天服药前先刻意排了便，只排出少量稀水。昨天中午服后至今没有解大，所以反馈迟了。小便几次，有力，正常量。只有昨天晚上腹部微疼了一会儿，就没不舒服了。
水先生19:43:45
有改善吗？
患者19:50:19
有的！·没有再泄了~
水先生19:51:42
感觉好了吗？
患者19:52:07
感觉已经好了。
水中火：
肛周灼热，肠子里有滞热，光用清法不行的，下利而用大黄并不新鲜，李东垣芍药汤有一个加减法，就是“大便频数，而下重难通者，加大黄。因为湿热凝结成利，不加点儿大黄，肠子里的凝结是去不掉的。
患者用的是：
四逆汤+调胃承气汤的合方再加党参当归组成千金温脾汤。
生大黄10，炒当归6，干姜6，黑附子5，党参4，芒硝4（起锅后下），炙甘草4。
坛友互动：
【网友】
肛周灼热，下利不渴，第一反应是大黄水送服附子理中丸。但先生用的是合方，患者服用附子理中丸有效果，说明患者中焦有寒；患者肛周灼热又说明下焦有热。从服用附子理中丸有效，小便不利，我会考虑理中汤合五苓散，利小便实大便。但患者肛周灼热及小便有热确属热象，后面也考虑了理中汤合大黄附子细辛汤，理中汤合泻心汤。实在纠结。
在这里想请教先生一个问题：此方与大黄水送服附子理中丸的重要区别点在哪？先生没有考虑过大黄水送服附子理中丸吗？
【水中火】
也可以用大黄水送服附子理中丸。
【网友】
先生之前也有多例的四逆汤合调胃承气汤医案，取咸辛除滞之意，是不是可以理解为四逆汤合调胃承气汤治肠中热滞，大黄附子汤治寒积。此处为何加了人参当归，不加对药效有没有大的影响？
【水中火】
千金温脾汤作为温下的代表方，是大黄附子细辛汤咸辛除滞理法的重要补充，此方已被收录到《方剂学》教材中，你可以去看看。
【网友】
看来要记住一个方子，自己得病用一次是印象最深的。
我当初的症状跟这位很像，不过是喝凉啤酒引起的，发病初期的感觉也是非常相似，患者感觉“像肾结石”，估计是腰痛腰软之类的症状。我当时“感觉像一把冰凉的刀指刺穿腰部”，现在想来可能真跟某些肾结石症状类似是否这种情况也可以说是“直中少阴”？这个真是值得好好思考。
很快就拉水，还老是拉不干净，浑身疼痛，疲倦。
自己当时想过大黄附子细辛汤，不过因为当时迷迷糊糊的就用了麻黄附子细辛汤，上半身出汗而下半身疼痛依旧，后来水拉完了干脆拉血，也是找水先生治好的，从此，就彻底记住温脾汤了。
【网友】
越来感觉辅行诀的经典，此千金方直接就是大泻脾汤化裁而来，先看看两方原文：
《千金方》治腹痛，脐下绞结，绕脐不止，温脾汤方。（刘志杰增补方）
甘草、附子、人参、芒硝各一两，当归、干姜各三两，大黄五两。
大泻脾汤：主腹中胀满，干呕，不能食，欲利不得，或下利不止者。
附子一枚，炮，干姜，炙甘草各三两，黄芩，大黄，芍药（一方作枳实）各一两。
通过比较两方都有小泻脾汤：附子、干姜和炙甘草；两方都有泻下结构：一方为大黄、芒硝、甘草，一方为大黄、枳实、黄芩；按照味量分析，两方都是辛味为最大：一方当归、干姜各三两，附子一两，辛味共七两；一方附子、干姜各三两，辛味共六两；
而从药证来说千金温脾汤更倾向于便秘有躁屎，所以用大黄、芒硝泻下，甘草缓之；大泻脾汤因条文中下痢不止者，所以用大黄、枳实推陈出新，更有黄芩、甘草止泻之意；所以说经方示之以法，大医临证药虽不同，法度仍在，伤寒论更是，所以说是广汤液经法。
【附案】我来提供一个案例：
8月7日凌晨1:24，老婆打电话说娃儿呕，拉稀，发高烧，并没有以前感冒时的流鼻涕咳嗽等症状，急问我在啥办法。
娃儿1岁零2个月大。
我问中午晚上喂了娃儿什么，大便状况，有没有小便，有没有眼泪，精神状态等。
正常情况是早上喂奶粉加米粉，中午和晚上喂加了核桃蔬菜玉米粉和肉丸子的稀饭。肉丸子大概4-5个左右，肯定有点多，我给老婆提过多次，让她少喂肉丸，但没引起重视。
由于半夜睡得迷糊的，一时想不出什么药方，只好教她如何按摩，她也没耐性了，于是挂了电话。
天亮后带到华西妇女儿童医院，挂了急诊。中午我赶回去一看，医生开的是美林（布洛芬）退烧药，还有一盒治感冒的，一盒蒲地蓝口服液。我觉得不对，详细问了发病原因，认为是食积引起的发烧和下利，于是用平胃散，帮助运转一下中焦。
下午下班，回来一问，药基本没在喂进去，娃儿还是低烧，拉稀，肛门都拉得发红，卫生纸挨到就吵。
晚是又喂一支藿香正气液，也没有效果。
半夜终于喂美林了，出了点汙，退了一会的烧，但不久又开始发烧了。
老婆急得没法，天亮又去省医院看。中午打电话问，医生诊断为肠炎，开了头孢类抗生素，到晚上共服三次，仍发低烧，到凌晨2点左右，又发高烧。
这两个天，娃儿没精神，睡不着就叫妈妈，很可怜。我准备这个时候再熬中药，但老婆不配合，说准备天明后去输液。但娃儿的外婆终于同意早上又喝一次中药试试。
我想前面喂的中药没效，原因应当是光靠中药运转中焦是通不了，必须要通下才行，又考虑到整个夏天在空调里睡觉，肚脐受寒，吃的西药太多了，输液，打疫苗等等，以致脾寒，造成冷积不通，选用温下的温脾汤（大黄4，芒硝2，炙甘草2，干姜2，生附片2），缺当归和党参，早上5点多药店没开门，没法配齐，但也不影响大局）。
喝了大概6小勺，就没喂了。过了20分钟左右，娃儿拉了一次稀，体温就基本恢复正常。按中病即止的原则，本可以停止喂药了，但老婆想巩固疗效，下午又喂一次，同样喂药20多分钟后拉稀。到晚上娃儿胃口有所恢复。喝药后，上午和下午都睡了3个小时的觉，睡得比前几天都安稳。而且晚上也没有发烧了，睡觉也正常了，至此，全家人都放心了。第二日，还在拉稀，粪中带有白色泡泡。用隔盐灸肚脐三次，大便恢复正常。
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