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NCCN乳腺癌和卵巢癌遗传/家族性高风险评估指南2019.1版(2)

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目录


BRCA1/2检测的标准(BRCA-1)

 

英文版

中文版
注解:

a.关于遗传咨询和基因检测的更多细节,见BR/OV-A。

b.无论相关度如何。

c.本指南的目标人群,应包括浸润性乳腺癌和乳腺导管内原位癌患者。

d.双原发乳腺癌包括双侧(对侧)乳腺癌或2个或2个以上明确独立的同侧原发肿瘤,无论是同步还是非同步诊断。

e.近亲包括家族同一方的一级、二级和三级亲属。(见BR/OV-B)

f.包括输卵管和原发性腹膜癌。 BRCA相关的卵巢癌与上皮、非粘液性的组织学有关。Lynch综合征可与非粘液性和粘液性上皮肿瘤相关。注意Lynch综合征的临床证据(参见NCCN遗传/家族性高风险评估指南:结直肠癌)。特定类型的非上皮性卵巢癌和肿瘤也可能与其它罕见的综合征有关。例如:环状小管性索肿瘤与Peutz-Jeghers综合征、Sertoli-Leydig肿瘤及DICER1相关疾病相关。

g.远处转移的前列腺癌需经活检证实和/或有放射学证据,包括远处转移灶和局部瘤床或淋巴结。不是生化检查的复发。

h.应首先检测阿什肯纳兹犹太人始祖特异性突变。如果血统也包括非阿什肯纳兹犹太的亲属或如果符合其它BRCA相关标准,可以考虑综合基因检测。始祖致病/可能致病变异也存在于其他种群中。

i.大约2%-5%的非选择性的胰腺癌病例将存在BRCA1/2致病/可能致病变异。然而,该疾病具有高度致命性,将来可能无法选择检测受影响的亲属。因此,在诊断时检测这些患者的家族成员可能有显著的获益。此外,越来越多的证据表明,BRCA1/2致病/可能致病变异的鉴定可以指导胰腺癌患者靶向治疗的使用(参见NCCN胰腺癌指南)。 (Holter S, Borgida A, Dodd A, et al. J Clin Oncol 2015;33:3124-3129. Shindo K, Yu J, Suenaga M, et al. J Clin Oncol 2017;35:3382-3390.)

j.例如,PARP抑制剂用于治疗卵巢癌和伴远处转移的HER2阴性乳腺癌;铂类用于治疗前列腺癌。有关详细信息,请参阅相关的NCCN治疗指南(例如,NCCN乳腺癌指南;NCCN前列腺癌指南)。

k.如果是通过两个男性亲属(例如,父方祖父的母亲或姐妹)相关,这可能会扩展到受影响的三级亲属。


符合BRCA检测标准个体的临床路径(BRCA-2

 

英文版

中文版
注解:

a.关于遗传咨询和基因检测的更多细节,见BR/OV-A。

l.如果是阿什肯纳兹犹太血统,除了特定的家族性致病/可能致病变异外,还要测试所有三个始祖致病/可能致病变异。 如果在家族一方中有显著的癌症家族史而没有已知的致病/可能致病变异,则推荐行进一步的检测。

m.对于没有已知家族性致病/可能致病变异的阿什肯纳兹犹太人,无论是否患癌,推荐首先检测三种常见致病/可能致病变异。 如果三种致病/可能致病变异均为阴性并且血统也包括非阿什肯纳兹犹太亲属或符合其它BRCA检测标准,则考虑综合基因检测。对于没有已知家族性致病/可能致病变异的非阿什肯纳兹犹太人,无论是否患癌,如果行基因检测,建议行综合基因检测。

n.如果没有发现致病/可能致病变异,则考虑检测另一个致病/可能致病变异可能性较高的家族成员和/或其它遗传性乳腺/卵巢癌综合征如Li-Fraumeni(LIFR-1)和/或Cowden综合征(COWD-1)或行多基因检测(GENE-1)。与乳腺/卵巢癌风险有关的临床可检测的其它基因突变的额外信息,请参见GENE-2。


存在致病或可能致病BRCA基因变异的管理(BRCA-A)

 

BRCA-A,1/2

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女性

●从18岁开始有“乳腺癌的意识”1

●临床乳腺体检,每6-12个月一次2,从25岁开始。

●乳腺癌筛查3,4

►年龄25-29岁,每年筛查一次乳腺MRI5平扫加增强扫描6(或如果不能行MRI检查,行乳腺断层合成X线成像)或如果有30岁以前诊断为乳腺癌的病史,推荐基于家族史的个体化检查。

►年龄30-75岁,每年一次乳腺断层合成X线成像和筛查一次乳腺MRI5平扫加增强扫描。

►年龄> 75岁,应个体化处理。

►对于接受乳腺癌治疗的携带BRCA致病/可能致病变异的妇女,应按照上述方法继续筛查剩余的乳腺组织,每年检查一次乳房钼靶和乳腺增强MRI。

●讨论降低风险的预防性乳房切除术

►咨询内容应包括预防的程度、重建方案和相关风险。此外,咨询时应考虑到家族史和残留乳腺随年龄增长患癌的风险以及预期寿命。

●推荐降低风险的输卵管卵巢切除术(RRSO),7通常在35至40岁之间,完成生育后执行。因为携带BRCA2致病/可能致病变异患者的卵巢癌发病平均比BRCA1致病/可能致病变异患者晚8-10年,所以,对于BRCA2致病/可能致病变异的患者,推迟RRSO用于管理卵巢癌风险直至年龄达40-45岁是合理的,除非诊断时的年龄在家族中处于较早年龄而考虑预防性手术。参见“NCCN卵巢癌指南-手术原则”中的降低风险的输卵管卵巢切除术(RRSO)共识协议。

►咨询内容包括讨论生育需求、癌症风险的程度、预防乳腺癌和卵巢癌的程度、更年期症状的管理、可能的短期激素替代治疗以及相关的医疗问题。

►尽管中间型输卵管切除和推迟卵巢切除术的临床试验正在进行,但单独的输卵管切除术不是目前降低风险的标准术式。单独接受输卵管切除术的妇女仍然面临患卵巢癌的风险。此外,在绝经前妇女中,卵巢切除术可能降低发生乳腺癌的风险,但保护程度并不确定,且可能是特异基因型才能获益。

●有限的数据表明,携带BRCA1致病/可能致病变异的女性患浆液性子宫癌的风险可能略有增加。这些发现的临床意义尚不清楚。需要进一步评估BRCA人群中浆液性子宫癌的风险。对于携带BRCA1致病/可能致病变异的女性,在手术前,手术医生应和患者讨论在RRSO时同步行子宫切除术的风险和获益。

●处理预防性乳房切除术和/或输卵管卵巢切除术对心理、社会和生活质量等方面带来的影响。

●对于那些没有选择接受RRSO的患者,尽管阴道超声联合血清CA-125筛查卵巢癌的获益尚不确定,但可考虑从30-35岁开始,在临床医生的指导下施行。

●考虑降低乳腺癌和卵巢癌风险的药物作为选择,包括讨论风险和获益(详见讨论细节)。(参见“NCCN乳腺癌风险降低指南”)。

●在临床试验的背景下,酌情考虑研究性成像和筛查方法(如,新的成像技术、更频繁的筛查)。

 

BRCA-A,2/2

英文版

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8

●35岁开始接受乳房的自我检查培训和教育

●临床乳房检查,每12个月一次,从35岁开始

●从45岁开始:(见前列腺早期检测指南)

►建议BRCA2携带者行前列腺癌筛查

►BRCA1携带者考虑行前列腺癌筛查


男性和女性

●关于癌症体征和症状的宣教(特别是那些与BRCA基因致病/可能致病变异有关的)。

●胰腺癌和黑色素瘤没有特定的筛查指南,但筛查可根据家族中观察到的癌症个体化进行。9


亲属的风险

●就亲属可能遗传的癌症风险、风险评估和临床应对的可选方案,给出建议。

●对有风险的亲属,推荐行遗传咨询和考虑行基因检测。

 

注解:

1.女性应熟悉自己的乳房,及时向她们的医疗保健人员反应乳房的变化情况。坚持定期行乳房自查(BSE)可能有助于提高对乳腺癌防治的自我意识。绝经前女性在月经期末进行BSE,可能会发现更多有用的信息。

2.没有随机临床试验比较过临床乳房检查与不进行筛查的优劣。对于可能发生乳腺间期癌的患者,建议每6-12个月进行一次临床乳房检查。

3.适当的成像手段和时间安排仍在研究中。Lowry KP, et al. Annual screening strategies in BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers: a comparative effectiveness analysis. Cancer 2012;118:2021-2030.

4.Lehman CD, et al. Screening MRI in women with a personal history of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2016;108.

5.高质量乳腺MRI的局限性包括:需要专门的乳房线圈、在MRI引导下进行活检的能力、放射科医生在乳腺MRI检查方面的经验、和存在区域限制性。绝经前妇女,乳腺MRI检查的最佳时间为月经周期的第7-15天。

6.由于在致病/可能致病变异携带者中存在辐射暴露的理论风险,乳腺MRI是优选。

7.鉴于隐匿性肿瘤的发生率高,应特别注意卵巢和输卵管的取样和病理学检查。(请参阅讨论细节。)见美国病理学家学院,卵巢癌患者病理切片的检查共识。 发现肿瘤的治疗,请参阅NCCN卵巢癌指南。

8.支持男性患者行乳房成像检查的数据有限。

9.考虑通过全身皮肤检查和眼睛检查筛查黑色素瘤和按胰腺癌检查共识协议筛查胰腺癌。请参阅国际胰腺癌筛查联盟的建议。

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