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伤寒金匮的脉证
放下的引用库[/url]关于伤寒金匮的脉证初探：仲景的寸、关、尺篇 经方医学论坛七杀紫微
在上一篇《细脉篇、三部九侯篇》中提及到一个“之前一直被忽略”的问题，因为发现了关于“三部九侯”、“寸口、微出寸口、关上、上关上、微下关、尺中”，所以，感觉有必要做一个系列汇总，也就是那个之前被忽略的问题：仲景的“寸（口）、关（上）、尺（中）”。
经过搜索，发现仲景文中的“寸口脉”，在特定的语境之中，说的就是“寸脉”，标准文式是：寸口（脉）……关上……尺中。例子下面会归纳，所以暂时提一处，如：
“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”
然后，“关上”就是我们今天说的【关脉】，“尺中”就是我们今天说的【尺脉】。
而这种脉象，又和一直讨论的“相兼脉”不一样，为了下面讨论方便，笔者将其称为“组合脉”，这种脉象比一般的单纯说一个“脉滑数”，来得具体、细致，临床指导价值也相对较高，可视为专方专脉，或者专病专脉。
为什么呢？这存在一个“富集反应”（之前也提到过这个词）。不知道各位同道有没有类似的感觉：有时候症状越单一的疾病越不好治，甚至无症状的疾病更加难治。
笔者是这么理解的，这其实就是一个“富集反应”：每出现一个症状，就把没有这个症状的人群筛走了，出现的症状越多，给医生的线索也就越多，当然，纷杂的症状也会迷惑医生，导致误诊——但这比没有线索又好一些。
正因为这个，【组合脉】就比一般普通的脉象更有指导意义。
如下：
128、问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
129、何为藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者。难治。
244、太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也；小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜《五苓散》。
猪苓（去皮） 白朮 茯苓各十八铢 泽泻一两六铢桂枝半两（去皮）
右五味，为散。白饮和服方寸匕，日三服。
363、下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。（金匮第十七出现的条文重复）
血痹虚劳病脉证并治第六
问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。
血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
黄芪桂枝五物汤方
黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚
右五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。
胸痹心痛短气病脉证治第九
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
栝蒌薤白白酒汤方
栝蒌实一枚（捣） 薤白半斤 白酒七升
右三味，同煮，取二升，分温再服。
腹满寒疝宿食病脉证治第十
问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。
脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
五藏风寒积聚病脉证并治第十一
问曰：病有积、有聚、有馨气，何谓也？师曰：积者，藏病也，终不移；聚者，府病也，发作有时，展转痛移，为可治；馨气者，胁下痛，按之则愈，复发，为馨气。诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹。尺中，积在气冲；脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央；各以其部处之。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
桂苓五味甘草汤方
茯苓四两 桂枝四两（去皮） 甘草三两（炙） 五味子半升
右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。
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就以上8处。
然后，结合语境，能够推断出仲景说的就是“寸口脉”（太渊）的条文，如下汇总：
消渴小便不利淋病脉证并治第十三
厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。
寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则荣气竭。
趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚（一作紧）。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。
水气病脉证并治第十四
寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。
趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气；趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。
寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名目沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。
寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。
少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。
师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。
师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。
问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。
师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。
黄疸病脉证并治第十五
寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。
趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。
呕吐哕下利病脉证治第十七
寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。
趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。
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以上，因为前后文发现有“寸口脉……趺阳脉……”，所以很大几率是作为“三部九侯”的同一平面、并列关系的“寸口脉”“趺阳脉”……开篇讨论，因此，将上述条文说的“寸口脉”列为一类，定性为“就是现代说的寸口脉诊”。
当然还有剩下的，还不能确定仲景是在说“寸脉”还是“整个寸关尺的寸口脉”。这里也分2类：一类是仲景文述“寸口脉”，如下：
30、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？
答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮《甘草干姜汤》，夜半阳气还，两足当热；胫尚微拘急，重与《芍药甘草汤》，尔乃胫伸；以《承气汤》微溏，则止其谵语，故知病可愈。
108、伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。
藏府经络先后病脉证第一
师曰：寸口脉动者，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反白，非其时色脉，皆当病。
中风历节病脉证并治第五
寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。
寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚；荣缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。
寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。
肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七
问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，目中反有浊唾诞沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。
问曰：病咳逆，脉之，何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。
腹满寒疝宿食病脉证治第十
寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。
脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。（一云寸口脉紧）
惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六
寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。
寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相去，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。亡血不可发其表，汗出则寒粟而振。
疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八
问曰：寸口脉浮微而涩，然当亡血，若汗出，设不汗者云何？答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。
妇人杂病脉证并治第二十二
寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋复花汤主之。
旋复花汤方
旋复花三两 葱十四茎 新绛少许
右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
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因为缺乏了语境，所以不能武断的说，以上这些就是说“整个寸关尺的寸口脉”。作为一个现象存在，归成一类，仁者见仁智者见智了。
最后是仅剩下的3条，仲景文述是“寸脉”，究竟是何种意义，也是仁者见仁智者见智了：
166、病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜《瓜蒂散》。
瓜蒂一分（熬黄） 赤小豆一分
右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合煮作稀糜，去滓。取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与《瓜蒂散》。
357、伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，《麻黄升麻汤》主之。
麻黄二两半（去节） 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铢（一作菖蒲） 芍药六铢 天门冬六铢（去心） 桂枝六铢（去皮） 茯苓六铢 甘草六铢（炙） 石膏六铢（碎，绵裹） 白朮六铢 干姜六铢
右十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。
藏府经络先后病脉证第一
师曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入藏即死，入府即愈，此为卒厥，何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入藏，即死；如身和，汗目出，为入府，即愈。
复杂的“寸口脉”讨论完之后，再来看看单独的“关（上）脉”和“尺（中）脉”。这2个就相对统一得多了，不存在太大的歧义。
硬要说有歧义的话，就是“关上”还有听到说法是：关上就是关脉之上，就是寸脉——这个笔者不敢苟同。还是那段经典的：
五藏风寒积聚病脉证并治第十一
问曰：病有积、有聚、有馨气，何谓也？师曰：积者，藏病也，终不移；聚者，府病也，发作有时，展转痛移，为可治；馨气者，胁下痛，按之则愈，复发，为馨气。诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹。尺中，积在气冲；脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央；各以其部处之。
——可见“关上”说的就是“关脉”，而且关脉上面的，也不止是寸脉，仲景还分了“微出寸口”、“寸口”、“上关上”，这3部，都在关脉的上面。
关于“关脉”的条文不多了，如下：
120、太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也。此为小逆。
154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，《大黄黄连泻心汤》主之。
大黄二两 黄连一两
右二味，以《麻沸汤》二升渍之，须臾，绞去滓。分温再服。臣亿等看详《大黄黄连泻心汤》，诸本皆二味。又后《附子泻心汤》，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也。故后云《附子泻心汤》，本云加附子也。
268、三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。
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268条是唯一一处再出现“上关上”的条文，“上关上”是候“心下”的，按“但欲眠睡，目合则汗”分析：汗为心之液，笔者见到很多小朋友入睡之后就出汗了，今天看到这一条之后，在日后的临床工作中，要好好体会一下，这类小朋友的“上关上”部脉是不是浮大的才是。呵呵。
最后剩下的是“尺（中）脉”，如下：
49、脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。
50、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。
94、太阳病未解，脉阴阳俱停（一作微）。必先振慄汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解。但阴脉微（一作尺脉实）者，下之而解。若欲下之，宜《调胃承气汤》。
286、少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。
五藏风寒积聚病脉证并治第十一
肾死藏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。
黄疸病脉证并治第十五
趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。
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尺脉候“气冲”，候肾，肾的死藏脉是“浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中”。尺脉微弱的不可汗、下。有说法：50条述“假令尺中迟者，不可发汗”，这个不应该是“迟”，而是弱之类的脉，结合全文看，应该有道理。
料度脏腑，独见若神——漫谈仲景脉法的学习与应用
按：此文为我师在广东省中医院讲学的文稿
