北京中医医院皮肤科
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作 者 简 介
SPRING OMANCE
刘湘：河北省中医院皮肤二科主任，副主任医师，硕士生导师，先后取得皮肤性病学硕士和中医学博士，曾经跟师全国著名皮肤病专家陈彤云教授，北京中医医院皮肤科王萍教授等老师学习，现任河北中西医结合学会皮肤与毛发专业委员会主委，中国民族医药学会皮肤科分会常务委员，河北省中西医结合激光分会常务委员，中国中医院研究促进会仲景医学研究分会委员，五色理论治疗皮肤病理论创始人，先后发表SCI文章两篇，核心期刊文章10余篇，
擅长中西医结合治疗银屑病、白癜风、湿疹、脱发、面部皮炎、黄褐斑、痤疮、色素痣、带状疱疹及其后遗症、红斑狼疮、尖锐湿疣、淋病、梅毒、性病神经症等皮肤病与性病的治疗，目前主攻疾病：脱发、黄褐斑、痤疮、湿疹、银屑病、带状疱疹及其后遗症、白癜风、红斑狼疮、性传播疾病。
讲课正文
各位同仁，各位老师，大家晚上好。感谢隋主任的介绍，今天很荣幸和大家一起学习温胆汤在治疗情志相关性皮肤病的一些思路。今天，把温胆汤和大家一起分享，其实是一个抛砖引玉的作用。就是经方在治疗皮肤病的过程中大家发现，咱们群里的老师也经常介绍经方治疗皮肤病的效果。可以说效果超乎了我们的想象。
那么，经方治疗皮肤病的思路究竟是什么？咱们临床的时候有什么考虑？有什么入手点？有什么收货？今天咱们以温胆汤的思路给大家一个抛砖引玉的作用。和大家一起进行讨论、学习。
温胆汤，大家知道是《备急千金要方》中的一张名方。主要用于治疗大病后虚烦不得眠，原方主要由竹茹、枳实、半夏、陈皮、生姜、甘草，六味药组成。到了宋代以后，陈无择所著的《三因极一病证方论》中呢，又将温胆汤原方中加入了茯苓和大枣两味药，但目前来说一般不用大枣，另外在《医宗金鉴·删补名医方论》中认为，本方主治热、呕吐、苦、虚烦、惊悸不眠、痰气上逆，并且在《伤寒心法要诀》·汇方这本书中以歌诀形式，将其主症概括为口苦、呕厌，烦，惊悸。所以说在这本书中把温胆汤治疗的对症的症状给大家进行了总结。所以说现在临床中温胆汤可以治疗很多的疾病。那么温胆汤对皮肤病的治疗有什么指导的意义？
咱们首先对温胆汤的方名进行考实。就是寻找一下温胆汤这个方名的起源是什么？
大家从温胆汤的组方的药物组成来看，本方属于化痰清热和肝胆除虚烦定惊悸的方剂，它的作用在于“清”，而不在于“温”，与温寒暖胆的方剂有明显的差异。大家也发现这个秘密了，但为什么把本方叫做温胆汤，而不叫做凊胆汤呢？和咱们中医的认识有关系。中医认为肝属刚脏，性喜调达而忌抑郁，胆喜宁静而恶烦扰，所以在《备急千金要方》中认为，胆腑者主肝也,肝合气于胆。胆者中清之腑也。可见，肝胆在生理上是相互沟通的。由于肝胆之气具有升降的特点，以舒畅调达为平，古人将肝胆之气比作现在春天之气之温和，温泽胆气乃能调达，如果痰热邪气克于肝胆，则肝胆失其温和则发病，yifu？其性必将去其痰热，痰热去则胆气自和而温。所以温胆汤由此命名。所以大家知道温胆汤，温是什么意思？和大家一起讨论一下方剂的考实。那么，方剂考实以后，它的病因病机又是什么？
刘渡舟刘老认为病因病机可以概括为以下几个方面：
1.情志因素，犯其情所致。比如说烦怒、抑郁、思虑不绝等等都能影响肝胆，而使气机不利，就是我们所说的肝气不舒，不能顺其生长，发陈其性，木气郁而土气不达，土气不达易生痰，生痰生湿。气郁日久化热，痰热则气郁交阻，内挠肝胆为患，所以说肝、情志因素，就是只要是与情志因素有关的疾病，这时候就可以考虑温胆汤，考虑温胆汤的问题。
2.饮食内伤比如恣食肥甘，过食，饮酒，喝茶，以致素体痰湿壅盛，日久瘀而化热，内犯肝胆而成积。这个也是咱们饮食以后引起的。
3.外邪内伤。外邪所伤，如果外邪受湿热或者被暑湿所伤，或者大病之后痰饮未消，余热未尽，痰热雍于肝胆而为病。
以上把温胆汤的三个病机给大家总结了一下。第一个情志，第二个内，第三个外。总之呢，痰壅气郁，肝胆失于疏泄，久而化热生火，以致痰、气、火三者交郁，就形成了咱们所说的温胆汤证。
那么通过以上的分析大家已经看到了在这个过程中温胆汤治疗情志的疾病是咱们一个重点，了解到温胆汤治疗情志疾病以后，咱们知道胆的特性和温胆汤的功效、主治是一样的，可以举一反三。临床上哪些由情志引起的疾病如果其病机符合咱们所说的痰火内扰，其病位在心胆脾，与脾胃有关系都可以考虑温胆汤加减，来进行治疗，当然如果辨证准确的话会取得非常好的效果。其实，温胆汤这个方子，临床许多大家都用的特别好。其实咱们今天晚上主要关注的是温胆汤治疗情志相关的皮肤病的问题。所以温胆汤目前来说治疗情志相关的疾病的，比如柴芩温胆汤治疗失眠，就是在温胆汤基础上加上了柴胡、黄芩两味药,增加了和解少阳的作用,清化痰热,疏解气机的功效。可用于治疗肝气郁结，痰浊内生，日久化热导致的失眠。其实这个失眠临床的时候很多见。比如说很多患者长期失眠以后造成焦虑，长期焦虑以后造成失眠，这个过程可以尝试柴芩温胆汤来进行治疗。
第二类叫宁静温胆汤治疗精神分裂症。这个呢，临床很多大家也尝试
宁静温胆汤是在温胆汤基础上增添了生铁落、佛手、栀子、黄连、石菖蒲、朱砂、生牡蛎、酸枣仁等。该方具有镇心安神，化痰降浊之功效。治疗由痰浊所引起的各种精神疾病，比如精神分裂症，可取得非常好的效果。另外，临床现在很多报道，温胆汤治疗很多抑郁症，比如学习紧张，工作压力大等等造成的精神的抑郁。这种情况的抑郁症治疗以后也取得非常好的效果。
另外呢，菖郁温胆汤是在温胆汤基础上增添了菖蒲、郁金，增强了舒肝解郁，化痰开窍的功效，临床报道治疗梦游症，可获奇效。所以以上三个思路给大家介绍在加减的过程中，可以治疗好多的疾病。这些疾病在临床当中都和情志有关系。所以临床大家在应用的过程中，在情志疾病大家一定要考虑到与温胆汤的这个证是不是相符合，一旦对症以后，就可以放心大胆的使用。
其实，大家有个错误的观点认为温胆汤治疗刚才说精神分裂症、治疗抑郁症，有时候大家想肯定是用西药的抗抑郁的药物，如果用西药的抗抑郁药物都治不好的抑郁症，用中药能好么？在这首先和大家分享一个病例。
我在讲课的时候和大家提过我对中医的认识的一个思路的转变或者突变是什么时候？在我上班的时候有一个病人是非淋菌性尿道炎，也就是咱们说的支原体、衣原体感染的非淋性尿道炎，夫妻双方都得这个病，但这个患者为什么过来找我呢，因为非淋性尿道炎，支原体、衣原体感染的时候，大家知道大黄霉素、红霉素进行口服，进行对症治疗，这个大家知道思路是非常明确的，支原体、衣原体感染治疗思路是什么，采取西药进行治疗，但是患者治疗之后效果不好，原因是什么呢？后来通过药敏实验发现这个患者所患的支原体、衣原体对目前所有的抗生素都是不敏感的，大家想一下这个时候出现问题了，目前西药的抗生素都不敏感的话，这个病应该怎么治疗？这个患者又通过朋友的介绍到我们省中医院找到我，当时我就跟他说既然西医没办法，那就采取中药的方法。大家思考一下，中药该怎么办？所以呢中医的方法肯定不知道支原体、衣原体是什么，过去咱们老祖宗肯定不会支原体、衣原体叫什么，但是这个患者通过辨证，把自己的思路回归到几千年前，咱们祖先，碰到这样的病人会怎样处理？这时候开始进行思考，那我呢我就问症，什么症？这个患者有长时间的口苦，胸胁苦满，大家马上想到了小柴胡证，好了，我就把小柴胡证作为一个基础方，下焦有湿热，所以加上半夏泻心汤之类的思路，结合起来使用以后，大家想想效果会怎样？对大家可能怀疑，当时我也怀疑到底效果怎样，我就说了没有别的办法就用中医的思路，中医不考虑支原体、衣原体，我只要考虑这个症，考虑症的特点再加上我们的思路，适合于少阳证的小柴胡再加上半夏泻心汤的症，结合起来我们就组合方剂让患者进行服用，服药3天以后，患者的症状，明显减轻，2周后患者说症状基本没有了。夫妻双方都是同样的感觉。当时我就想，我说症状没有了，到底支原体、衣原体的效果怎样？让患者检查支原体、衣原体检查以后呢结果让我非常非常的震惊。支原体、衣原体全部变成阴性。这个病人就治好了。通过这个过程，通过这个病例，让我很震惊，并且把我的思路一下，大家知道我是学西医的，一下把我的思路扭转过来。中医的治疗不要把西医的思路作为参考，用过去中医的观点辨证论治，只要对症下药往往会取得奇效。那么通过这个病例，这个病例是一个真实的案例，发生以后，马上回到我们今天学习的温胆汤，既然温胆汤治疗神志、情志疾病的效果这么好，那么能不能把它应用到我们临床皮肤病中呢？那就是皮肤科中情志相关的疾病，能不能进行使用？所以这个时候我就进行了大胆的尝试，因为中医自古以来秉承的就是同病异治，异病同治的理念。
就病机相同，证型相同的病可以进行相互的借鉴。那么皮肤病中临床和情志有关的皮肤病有哪些？好，其实很多，有许多的皮肤病都与情志有关系，甚至为主要的因素。
在皮肤病学的第二版中说过一句话，说在皮肤科临床至少有1/3的患者需要考虑到相关的情绪和精神因素，才能得到有效的治疗。所以通过这句话，好多西医医生也用改变情志的药物来进行治疗好多皮肤病的患者焦虑的时候，进行治疗的思路来进行治疗。其实中医从整体的观点出发，认为人的身心是一个统一体，人与自然社会也是一个统一体。因此临床的时候，任何情绪好与坏都可能影响到这个疾病的发生。
临床好多的皮肤病也和情绪的关系也比较密切。比如说最为常见的跟大家分享的叫人为型皮炎，说的人工型皮炎，患者通过自我的损伤，自我的伤害、使皮肤伤害而造成一种快感。原来我在北京学习的时候跟涂平老师，涂平教授有一次跟诊的时候就碰到这样的病人，就自残，自残以后找到一种快感，那么这个就是一种精神的疾病，就是精神的疾病，就是现实的行为，控制不住自己。这个是烟头烫自己，一个是刀割伤，在刀割过程中造成中快感。这种精神疾病人为型皮炎。
第二个比如结节型痒疹，结节型痒疹大家知道是痒疹结节，为什么痒疹结节形成是反复搔抓引起的，通常认为痒疹结节的皮疹有长期的剧烈的搔抓和摩擦引起的，情绪上的反应和心理上也是常见的疾病，常见的因素。所以说临床治疗结节型痒疹的时候，大家发现好多患者他的精神状态非常焦虑，所以临床的时候中医思路往往加上镇静安神的思路来进行治疗。西医的思路有时候用镇静药，比如抗过敏的药物，抗过敏的药物有嗜睡的效果，其实这个效果有什么？有抑制焦虑的一个效果，给他患者睡眠以后缓解患者的焦虑症状。
另外第三个比较熟悉的神经性皮炎，就是慢性单纯性苔癣，神经性皮炎为什么叫神经性皮炎？对大家也非常好理解，因为皮炎的发生是和患者的精神紧张有关系，患者精神紧张烦躁、情绪抑郁都可能造成疾病的发生或者加重，所以在这种情况下又换成过度的搔抓，而引起的一种皮肤病，以色素沉着，苔癣样和皮革样斑块为主，原因是什么？反复摩擦引起的，那么患者可以不摩擦，不搔抓呢？太痒。所以这种痒在搔抓过程中对精神来说可能是一种快感，但是反复的刺激造成患者的精神的焦虑。所以这个疾病叫神经性皮炎，证明了疾病和精神紧张也有关系。
另一个关系，大家比较熟悉的拔毛癖，常见于儿童患者的精神压力，或者家庭不和谐，导致的患者容易愤怒冲动，将毛根连根拔起，在拔头发的过程中产生一种快感。
这个拔毛癖临床大家观察的时候注意一定要细心，一般情况这个小孩，一般情况这种拔毛癖的小孩过来以后，一般都是很内向的小孩，他低头会不跟你说话，所以你观察的病人，这个小孩另外小孩的指甲是不用剪的，什么不用剪，你们注意一下，小孩的指甲，一般十三四岁十四五岁的指甲一直在吃指甲，把指甲吃的非常整齐，你看他指甲整齐的不行，但是不是剪的用牙咬的，咬指甲或者吃手都是一种说如果一个胎儿在母亲子宫内如果吃手指的话，它是一个什么？是一种不安全的感觉，其实这样成人一样，十二三岁的小孩吃手吃指甲也是一种不安全的感觉，就患者表现出一个什么？自我保护状态的表现。
春日限定
大家知道拔毛癖的治疗，西医怎么治疗？有一张书籍上看西医的治疗思路，大家可以看一下，完全都是用抗抑郁的思路来进行治疗，完全使用抗抑郁的思路来进行治疗，就是抗药物所有的药物大家看一下都是抗抑郁的药物，镇定的药物，意思就是西医的非常明确，就拔毛癖和患者的情志关系非常密切。
好，还有一个比较熟悉的银屑病，银屑病也是一种常见的慢性顽固性容易复发的皮肤病，大家比较熟悉了，其中精神紧张是银屑病的一个诱发因素，虽然临床的时候少见，但是如果这个病人是刚开始发生的以后刚开始发生的，也会对患者的精神紧张，精神焦虑造成非常大的影响。所以研究发现有的专家认为对情志干预，在治疗银屑病的过程中具有非常好的一个积极作用，有辅助作用，所以这是临床的几个常见的疾病。
好，另外还有一个慢性荨麻疹，慢性荨麻疹也认为好多慢性荨麻疹认为这个患者有焦虑、紧张、失眠、记忆或注意障碍，抑郁的心境，呼吸系统的症状和植物神经功能方面都有显著的统一学差异。也认为慢性荨麻疹和情志有关系。
好，还有一个我跟大家上次分享过的斑秃，斑秃也被认为一种精神性疾病，身心性疾病，为什么？比如小儿的斑秃不说，成人斑秃什么原因引起的，精神紧张，焦虑是吧？爱想事。所以说有时候说斑秃，说是和神经紧张有关系的一个皮肤病，书上专门写的非常明确，其发病和遗传因素，自身免疫功能紊乱，精神因素等相互关系有关系。有学者认为对185例成人斑秃患者的健康人进行调查研究，研究发现患者斑秃，有心理诱诱因的有137例。大家注意185例的成人斑秃里边有137例，具有精神心理的因素占到74.05%。大家看看这个比例是很高的，这个比例是很高的。病情患者有强迫症状，人际关系的敏感性、抑郁焦虑、敌对和偏执等气象因子，它的分值均高于健康对照组。通过以上的数值的分析，更加说明了精神心理因素对斑秃的发病有非常重要的影响。
所以通过以上的分析，包括刚才讲的好多的疾病，皮肤科的疾病都和神志有关系。好了，回归到温胆汤，那么对于西医的思路来讲，这种和精神神志有关系的皮肤病，需要进行精神实质的干预，甚至需要心理的辅导。那么大家这时候想一想，温胆汤既然对神志干预有非常好的作用，那么我们是不是可以在治疗和精神相关的皮肤病的过程中，把温胆汤利用起来，作为一个加减来进行治疗，会不会起到非常好的效果？所以通过以上的形象分析，就精神因素在皮肤病的发生发展过程中起着非常重要的作用，如何有效的治疗这些情志相关的皮肤病，这是值得我们思考的一个问题，值得我们思考的问题。
好，回归到我们的主题，既然许多古籍和现代文献都证实温胆汤能够治疗精神情志疾病的相关疾病，比如失眠、焦虑、抑郁等等，那么温胆汤是否能够运用皮肤科来治疗与情志相关的皮肤病？
好，这个今天晚上跟大家分享的问题，我在临床的时候，通过刚才讲病例以后，我就想到情志的东西，因为好多情志的疾病在临床见的比较多，所以这时候能不能进行分享？效果怎么样？下面咱们具体分享。
好。我搞斑秃和白癜风，我都做了一个问诊表，所以这个问诊表大家可以看一下，问诊表的时候有好多问诊的条件，你比如入睡困难的问题，容易醒，做梦多耳鸣，包括焦虑、疲劳、怕冷等等症状。
好，大家看斑秃问诊表里边，大家可以看看里边心烦的项目，对斑秃包括成人和儿童一起的，心烦的占到45.89%，易怒的占到46.32%，焦虑的占到46.88%。喜欢长出气的占到22.8%，同志们注意一下，心烦、易怒和焦虑，它的比例基本上都接近于50%。那么大家想一想，心烦易怒和焦虑是不是可以作为情志判断的一个标准，因为我很心烦、爱着急、焦虑，那么这个就是情志的表现。
如果把三者作为情志判断的标准化，大家看看斑秃问诊表的统计数字，可以明显告诉大家，斑秃在情志的影响过程中，情志影响是非常大的，这个是我一个问诊表以后产生的。产生的一个椭圆图，圆形图的一个表现，这是具有科学依据的，这个没问题。另外这是斑秃的问诊表，另外再看一下白癜风的问诊表，发现什么？白癜风里边的患者心烦占到35.42%易怒41.67%，焦虑占到35.42%。白癜风的问诊表统计出来，发现，包括恐惧的8.33%，多梦的31.25%，入梦后容易惊醒的占到14.58%，难以入睡25%。两胁苦满的占到2.08%，所以以这个标准来看，白癜风的和情志也有关系，另外通过我们的临床统计，就是白癜风的和情志关系的，它是部位在哪呢？一般部位的位置，一般情况就是手指的末端。手指的末端，好，比如说在会阴部的位置，生殖器的部位一般和情志的关系就比较密切，这个关系几乎是每个病人的相关性几乎是100%，就是说只端的白癜风大家知道就308激光效果也不好，那么它的情志有关系的，所以一定要进行一个情志的干预。刚才通过以上的分析，温胆汤能拿到临床用于皮肤科的治疗，也是处于一个无奈之举。
当时的时候就碰到这样好多严重的斑秃的病例，这个病例就是咱们说的全秃，除了头发之外，眉毛也脱落。大家注意一下，脱发儿童的斑秃对患者的影响非常大，这个照片，左边这张照片是患者脱发的图片，斑秃的图片，右边这个照片是患者买了个假发套戴上以后的表现。一个15岁的小男孩，如果你的头发全光，头发眉毛都没有，这小孩是难以忍受，不敢出门的。那么右边这个是照戴着假发以后的一个效果，大家想想为什么戴假发？当然这个小孩搬出以后，在好几个医院治疗效果都不好，西医的方法都用遍了，也没有起到非常好的效果。后来就通过一个朋友介绍过来找到我，这是个小女孩，找到我以后，就过来问这个斑秃能不能治好，他说我治了好长时间了，的确没有效果，西医没有效果了，西医的治疗模式大家知道的，包括用的激素类的药物外用口服，包括甘草酸苷类的药物进行口服，比如说米诺地尔酊外用等等这些思路，其实全国西医的治疗思路都是统一的，都是一个固定的模式，固定的模板。(下周三继续)
整理：河北省中医院 吴贝贝
内蒙古巴彦卓尔市中医院 高扬
北京中医药大学深圳医院 万欣荣
责任编辑：昌平中医院 徐晓静
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