骨科精读 | 3分钟Get：拇外翻的术式选择及诊治技巧，看看你做的对吗!

病因

1.遗传因素：约有一半的拇外翻患者在 20 岁以前即出现畸形，而出生至 20 岁正是人体骨骼生长、发育至成熟的时期。先天遗传因素对拇外翻的发生起着重要作用。

2.鞋袜因素：穿鞋因素并不是引起拇外翻的唯一因素，可能只是加重了某些结构不良足的病理变化。

穿尖头鞋前后足部 X 线对比

3.骨性结构异常

第 1 跖骨内翻：一些学者支持跖内翻为原发，拇外翻为继发。

第 1 跖楔关节：拇外翻可能与第 1 跖楔关节活动度过大有关。

籽骨系统：当各种原因引起跖骨籽骨系统发生附着肌群的力量失衡，拇趾逐渐倾斜于外侧，改变了正常力线，如图所示。

第 1 跖骨头形态：有三种形态，其中方形和方形带嵴较稳定，较少发生拇外翻。

4.其他因素：包括肌力失衡、炎症性及神经肌肉性因素、创伤性因素、韧带松弛、激素水平等。

病理表现

1.拇外翻

2.第 1 跖骨内翻合并跖骨头内侧骨赘增生和拇囊炎

3.第 1 跖趾关节半脱位或合并骨关节炎

4.第 1 跖骨籽骨系统脱位及退行性改变

5.前足横弓塌陷及足底疼痛性胼胝体

6.拇内收肌及外侧关机囊过度紧张

7.第 2 足趾向背侧半脱位，锤状趾畸形

8.第 1 跖楔关节下移、过度活动

x线检查

匹配关节

不匹配关节

1.拇外翻角（HVA）：第一跖骨纵轴线与第一趾近节趾骨纵轴线之夹角，正常 < 20°。

2.跖骨间角（ IMA）：第一、二跖骨纵轴延长线之夹角，正常6°~12°。

3.趾骨间角（IPA）：第一趾近节趾骨与远节趾骨纵轴延长线之夹角，正常11°~18°。

4.近侧关节固定角（PASA）：第一跖骨远侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角，正常3°~8°。

5.远侧关节固定角（DASA）：第一趾近节趾骨近侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角，正常1°~7°。

6.跖楔角（MCA）：第一跖骨近侧实际关节面连线的垂线与其纵轴线之夹角，正常6°~15°。

7.跖骨内收角（MAA）：在跗骨内外侧缘的连线上各作中点；然后把两点连成线，在此线上作垂线，垂线与第二跖骨纵轴延长线之夹角，正常8°~12°。

8.第一、二跖骨远端长度差：正常情况下第二跖骨稍长于第一跖骨约2mm。

9.籽骨位置：可通过胫侧籽骨在第一跖骨平分线的位置确定胫侧籽骨的位置，共分7种，第一种为正常，2~7示向外移位的程度。

10.足负重与非负重位X线片测量：除HVA外，负重位IMA等均大于非负重位。

常用分型

根据拇外翻严重程度为轻、中、重三度：

轻度：HVA＜20°，IMA ≤ 13°；

中度：20°＜HVA ≤ 40°，13°＜IMA ≤ 16°；

重度：HVA＞40°，IMA＞16°。

治疗方案

非手术治疗

①减轻局部压力,穿宽松的鞋。

②消肿止痛,对于已形成拇囊炎的患者,可局部使用消炎止痛药物。

③使用矫形辅具,对于轻度畸形的患者,可用硅胶制作的顺趾垫放置于蹰趾和第2 趾之间。也可使用夜间矫正夹板,将踢趾固定于内翻位。

④功能锻炼,比如可用橡皮筋套住双侧趾向内牵拉。

手术治疗

手术方法可分为软组织手术与骨性手术，据称有200种以上。手术方法如此之多，说明拇外翻的治疗较复杂，影响疗效的因素较多，故术前应认真研究，因人而异，方可取得较好的疗效。

软组织手术：

学者们把手术中不行跖骨或趾骨截骨的手术称之为软组织性手术，多与截骨术联合使用。

1）Silver拇囊肿切除术（1923年）：第一跖骨头内侧骨赘与滑囊切除。

2）改良Silver手术（1928年）：切除第一跖骨头内侧骨赘、滑囊；切断拇内收肌与拇短屈肌联合腱。

3）Mc Bride手术（1928年）：应用广泛。

4）Hiss手术（1931年）：切除内侧骨赘与滑囊；把拇展肌腱止点从跖侧抬高移至背外侧；同时切断拇内收肌腱。

5）Dalton手术（1993年）：实际是改良McBride手术；拇内收肌腱切断；在跖骨颈处从背侧关节囊下方穿过缝到内侧关节囊和胫侧籽骨韧带上。

第一跖骨远端截骨术：

该术式应用最普及，主要纠正 IMA 和第一跖骨头关节面过度外翻，常用于治疗IMA＜15°的轻、中度拇外翻患者，可联合软组织手术一起矫治拇趾外翻明显的患者，常见为 Chevron 截骨术。

第一跖骨远端截骨的并发症：

第一跖骨短缩（平均2.6mm）

第一跖骨头抬高,转移性跖骨痛

截骨面不愈合及跖骨头坏死

改善畸形效果有限

一般只能推３-5mm，达到直径的1/3-1/2

Chevron 截骨术：

在切除第一跖骨头内侧骨赘后，于第一跖骨头内侧开口指向近端的「 V」形截骨，尖端距离关节面约 1cm，开口的角度为 60° 截骨后将远端向外侧推移后用克氏针或螺钉固定截骨面，需要同时行软组织重建手术。

第一跖骨干截骨术：

跖骨干截骨术是沿跖骨干长轴进行截骨，使跖骨截骨远端可水平平移或者旋转，以矫正IMA，常用来治疗 IMA 在 14°-20° 之间的拇外翻，常见为 Scarf 截骨术。

Scarf 截骨术：

此术式在第一跖骨干内侧，从内向外做一「Z」字形截骨，完全截断后，截骨远端骨块向外侧平移，以缩小 IMA，也可通过旋转截骨远端矫正跖骨的旋转畸形，两枚螺钉固定截骨面，故稳定性较高。

适用于 IMA＞15°的中、重度的畸形；畸形特点是第 1、2 跖骨间角 IMA 为 14-20 度；DMA 正常或稍微增大,骨量充足。

scarf 截骨术常须结合软组织的松解手术,达到比较好的临床效果。

对于骨质疏松的中老年女性患者,尤其骨量较差患者,不宜使用。

对于畸形严重且伴有足趾旋前的畸形患者,AKIN 截骨术配合使用常会使手术效果和外形获得更好的满意度。

对于 DMAA 角度较大(大于 10 度)的患者,无论是长还是短，常常不适宜采用。

第一跖骨基底截骨：

具有纠正第一，二跖骨间角能力强的特点，多用于中重度拇外翻。

优点:

1.由于截骨面位于基底骨松质内，可加强早期的稳定性(3-5周)并促进愈合(6-8周)；

2.截骨位置较小的变化就可使跖骨远端引起症状的部位矫正；

3.较大的第一、二跖骨间角也可被矫正；

4.第一跖骨远端轻度跖屈减轻了第二跖骨的负重,因此减少了转移性跖骨痛发生。

缺点:

1.需要较广泛的软组织游离；

2.截骨远段易向背侧或内侧移位；

3.如发生移位会使第二趾列过度负重；

4.如经背侧入路行跖骨基底截骨术需要行切口；

6.术后康复早期常有较跖骨远端截骨更重的局部肿胀、疼痛和行走受限。

Keller手术：

主要适应于伴有骨性关节炎、拇僵直等患者，切除近节趾骨基底 1/3 长度，

关节融合术：

对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖趾关节融合术。

手术方式选择

考虑术式的顺序：跖趾关节骨性关节炎，跖楔关节不稳定，IMA，DMAA和DASA，外侧足趾改变,锤状趾、跖间神经瘤、小趾滑囊炎。

IMA<13°，HVA<30°，采用远端软组织手术（或 Chevron）（或 Akin）；

IMA>13°，HVA<40°，采用远端软组织手术 Chevron（或 Scarf）（或 Akin）；

IMA>20°，HVA>40°，采用远端软组织手术 Scaf（或基底截骨）（或 Lapidus）（或 Akin）；

第一跖趾关节退变，采用关节融合、 Keller、关节置换；

DMAA 明显增大时，采用Reverdin 截骨/Akin 截骨；

当第 1 跖骨和第 2 跖骨的长度差小于 2mm 时，可采用开放式截骨（第 1 趾骨基底）；当第 1 跖骨和第 2 跖骨的长度差大于 2mm 时，可采用闭合式截骨，避免第 1 跖骨过长（第 1 趾骨基底）。

小结

拇外翻畸形是足踝外科常见疾病，以拇趾外展、拇囊形成并疼痛、第一跖骨内收为主要特点；大多数拇外翻患者就诊的主要原因是足部疼痛，尤其是拇囊炎引起的疼痛，因此拇外翻治疗的主要目的是解决疼痛，改善外观，尽可能地恢复前足的生物力学功能。

总之，拇外翻病理变化的多样性决定了手术方式的多样性，没有一种手术能够解决拇外翻所有病理改变。临床医生可通过术前检查根据每个患者的主要病理改变来选择一种或多种联合手术治疗拇外翻。