肝硬化患者的治疗：抗病毒、还是抗纤维化？

【股灵精怪先生的跟帖摘要】2011-06-19 21:57:00

本人多年乙肝小三阳患者，男，44岁。近期B超检查发现肝硬化轻度，为此做了两次HBV_DNA定量检测：第一次：HBV_DNA<500 IU/ml；第二次：采用ROCHE定量试剂，测得值为2.66X10^3 IU/ml。
请问：为什么两次检测的结果不一样？第二次采用更精确的ROCHE检测方法检测后，病毒量反而加大了呢？结果的不同是因为误差吗？我是否应该进行抗病毒治疗、还是继续用抗纤维化药物？

 

【博主评论】

 

极大多数人发生肝硬化都是被耽误的。许多医生和患者对肝硬化诊断不敏锐、治疗方向不正确，继续耽误，使病情加重。当前的问题有两个：一是肝硬化患者抗病毒治疗，是否与一般慢性乙型肝炎采取相同标准？二是主要抗病毒治疗、还是主要抗纤维化治疗？

哪一种肝硬化需要抗乙肝病毒治疗？

肝硬化的病因不同，最多是由慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和长期酗酒引起，都可分轻、中度（代偿性）和重度（失代偿性）。由肝炎进展的肝硬化，都可分为活动性肝硬化和肝炎后肝硬化。前者病毒阳性、转氨酶增高的较多；后者多次检查病毒阴性、长期转氨酶稳定正常。当然只有活动性肝硬化才需要、而且必需要抗病毒治疗。

活动性肝硬化有什么特点？

因为还存在乙肝病毒，肝细胞还有轻重不等的炎症破坏，肝硬化的病情还在进展。如果不抗病毒治疗，可以由血细胞数正常、和胃食管静脉没有曲张的轻度代偿性肝硬化，炎症破坏继续发展，肝纤维化程度会继续加重，门静脉压力增高，就会发生脾功能亢进（血细胞被脾脏破坏）和胃食管静脉曲张，一旦曲张静脉破裂，就会发生大出血，病情恶化而肝功能失代偿，出现腹水、甚至肝昏迷。

慢性乙肝病毒感染绝大多数开始于小儿时，当时处于免疫耐受期，不发病只是慢性携带；到青年期有25%的携带者发生肝炎；40%的肝炎患者人到中年才进展为肝硬化。

经过几十年感染与免疫之间的抗争，肝硬化时病毒水平大都较低、大都已进入“小三阳”期，肝细胞的炎症破坏也逐渐消减，病情趋向隐匿。但是几十年的肝纤维化逐渐积累，可能不知不觉已经有了肝硬化。

少数较年轻的活动性肝硬化患者，还处于“大三阳”期，病毒水平较高，炎症病变活跃，病情进展较快。但许多中老年患者，却因为病情隐蔽而不自觉，常常漏诊不治。

对活动性肝硬化怎样抗病毒治疗？

许多慢性肝病患者病情的进展，常是发展缓慢的岁数较大的患者。轻微的炎症破坏、轻微的肝纤维化形成，长期逐渐积累而成为肝硬化。一般表现为：病毒中下水平，转氨酶小幅度升高，纤维化较重而症状较轻。少数患者病毒时隐时现，转氨酶偏高或正常，症状若有若无，可不自觉，不很显著的检查结果也可被医生忽视。

本文不讨论活动性肝硬化的诊断，请网友参考《浅谈肝硬化一、病情的发展》。

既然病情长期隐匿是许多肝硬化患者的特点，就不能用治疗肝炎的标准来对待肝硬化，当前对已经确诊的患者，国际医学界的主流观点是：

对一般肝硬化患者，不论转氨酶升高或正常，只要病毒持续阳性，就适应抗病毒治疗。

对青中年“大三阳”的轻度代偿性肝硬化患者，为防止癌变，干扰素比核苷类药治疗更合适，尤其是近亲有恶性肿瘤的患者。

对失代偿性肝硬化患者，因肝细胞病变破坏严重，血清病毒水平可以非常低下，但只要有微量病毒，就可使病变活动。所以对此类为重患者，不论病毒是否检出，只要病毒抗原阳性，也适应抗病毒治疗。

对肝硬化必须抗纤维化治疗吗？

有些中药有抗肝纤维化作用，国内对丹参的研究较多，在大鼠实验中对抑制纤维化的多个环节有效；以丹参为主的中药合剂对慢性肝炎患者的临床试验也认为有效。鳖甲、龟板一类古方药物长期在临床沿用, 但未经充分的科学整理。

当前有一些中成药在国内广泛应用，效果是否与药名“名实相符”，其实临床试验并不充分。

国外和境外都不用抗纤维化药物。其实国外也有他们的此类药物，因未能证明有效，所以都不用了。

慢性乙型肝炎有反复炎症活动和肝细胞死亡，肝纤维化是对肝细胞损伤后的修复机制，不同程度的肝细胞损伤，就有不同程度的肝纤维化。

除去病因是防止肝纤维化最有效的措施。病情持续、反复活动的慢性乙型肝炎，根本的治疗是应用抗病毒药物。正像酗酒的患者必需禁酒，合并酒精性肝损害者继续酗酒，许多进展为肝硬化。

干扰素治疗有效的患者，在疗程结束后肝内炎症坏死和纤维化程度均有减轻，用定量组织化学的方法表明肝纤维化肯定的好转。

核苷类药控制炎症迅速，抗肝纤维化效果更显著。一组“大三阳”慢性肝炎用贺普丁治疗2年，治疗前和治疗后肝穿刺检查对比，不仅桥样纤维化减轻了，肝硬化也有程度不同的减轻。

 

肝硬化可逆转

原文地址：肝硬化可逆转作者：老尧崇江

2011年9月26日初诊:潘先生，45岁，患乙肝多年，医院检查有肝硬化、脾肿大、肝功能异常，来中医科就诊，四诊之后处方：柴胡10g 当归15g 白芍20g 甘草10g 鳖甲30g 桃仁10g 红花15g 薏米30g 白蔻15g 砂仁15g 生地30g 佩兰15g 虎杖15g 公英30g 丹皮15g，姜枣引，水煎服，日2次，先后加减变化服药。

至2011年12月31日复诊，肝脏大小正常，脾大，肝功能基本正常。通过本病例说明，只要坚持治疗，肝硬化是可以逆转的。

该方药必须在医师指导下使用！

太阳少阳证胁痛（慢性肝炎、早期肝硬化）

   薛××，男，42岁。成都市某厂干部。
   【病史】自1969年患慢性肝炎，1971年肝大肋下3厘米，剑突下5厘米，肝区胀痛，经治疗病情未控制。于1972年春，开始全休。同年5月27日来诊。
   【初诊】肝区胀痛，食欲日益减退，进食后腹胀，坐立不安。腰部如重带紧束，难以蹲下。头疼恶寒，面色青黄，两颊瘦削，眼胞与双足微现浮肿。舌质暗淡，边缘稍红，苔淡黄夹白，根部稍厚腻。此为少阳证，兼太阳伤寒，宜先开郁闭，散寒除湿，以麻黄汤加味主之。
   处方
   麻黄10克　桂枝10克杏仁12克　炙甘草15克　法夏18克
   服四剂后，头痛与肝区胀痛略减，余证无明显变化。为增强散寒除湿，通阳行气之力，继用甘草麻黄汤，再服五剂。舌质渐转红，苔腻稍退，现寒湿风热交织之象。为引邪外出，选用荆防败毒散，、去川芎、羌活、独活，酌加桑叶、黄芩、牛蒡等，辛温发汗与辛凉清解之品相配伍，服二十余剂。
    【二诊】胁、腰部紧束沉重之感稍减，眼胞浮肿渐消，全身初觉松动。舌苔仍腻而紧密，根部较厚。
    风寒湿邪积聚已久，蕴结于肝胃，气机阻滞，故胸胁中脘仍觉胀满。今乘表邪已解之机，又据邪实而主证在上之理，因势利导，“其高者，因而越之”，运用吐法，两月之内，先后用自制“二妙丹”引吐两次，呕出大量痰涎泫液，并配合服用针砂散。
    处方一
    “二妙丹” 绿矾3克　白矾3克　硼砂1克　炼制成丹，空腹用温开水送服1克　。
    处方二
    “针砂散” 针砂、硼砂、绿矾、白矾、神曲、麦芽、木通、广香、甘草各10克，共为细末。
    第一周，每日晨空腹用米汤冲服一次，每次3克　；其后，每三日服一次。
   【三诊】自觉证状著减，纳增。活动时，肝区仍觉坠胀、疼痛。少阳证未解。以自制回生丹加味，配合针砂散疏肝行气，开窍止痛，缓缓服之。
   处方
   “回生丹”藿香丁香广香辽细辛巴豆牙皂雄黄朱砂白矾蟾酥麝香炼制成丸，如绿豆大，痛时服2—3粒，每日一次。针砂散每周服一次，每次服3克　。上方服用两月。
   前后治疗五个月，病情基本好转。遂停服汤药，继服回生丹，针砂散，又调养五个月。重返工作岗位，坚持全日工作。
   1978年12月，患者来信说：“六年来，一直坚守岗位，心情愉快。今年检查，肝肿大已消失，触肝肋下1。5厘米，剑突下2。5厘米，质软，基本上无痛感。即使繁重的工作也能胜任”。
   【按语】根据范老临床经验，此种胁痛，单纯属少阳证者较少，而常见少阳与太阳伤寒相兼，互相交织。且多由外感风寒湿邪，反复缠绵，历久不解，邪传少阳，两经同病。又因寒湿积滞益深，更增气机郁结，肝失条达，日久则气滞血凝，阻塞胁络，以致变证丛生。因此，针对本案少阳之枢转无权，必须首开太阳，发表开闭，散寒除湿。太阳一开，邪有出路，然后根据病情轻重缓急，逐一突破，以竟全功。
范中林六经辨证医案

关幼波治肝胆病经验

肝硬化治疗思路与体会

□ 齐京 北京中医医院

我作为关幼波先生的弟子，多年跟师临床学习，体会到关幼波突出气血，倡导“十纲辨证”，重视痰瘀学说、络病学说的学术思想，以及遣方用药的习惯方法、治疗肝病和疑难杂病的经验，现介绍如下。

关幼波认为慢性肝炎肝硬化病在血分，基本病机为正虚邪恋，气虚血滞。正虚以脾气亏虚贯穿于整个病程始终，扶正着重强调补益脾气，以恢复气血生化之源;邪恋为湿热未净，痰瘀互结，祛邪要活血化痰解毒。我们总结关幼波学术思想经验，结合临床实践体会，确立以益气活血解毒化痰为基本立法，以生黄芪30克，黄精10克，白芍10克，夏枯草10克，橘红10克，草河车15克，小蓟20克，泽兰20克为基本组方，立题对慢性丙型肝炎肝硬化进行了临床科研观察。结果表明可明显改善临床症状，提高生活质量，恢复肝脏功能，显著缓解肝纤维化程度。之后，进行了二甲基亚硝胺诱导的大鼠肝纤维化预防和治疗作用的动物实验研究。结果提示预防性及治疗性服用益气解毒活血化痰方均能抑制胶原增生，抑制肝纤维化的形成和发展。研究取得的结论证明以益气活血解毒化痰为基本疗法治疗肝硬化的有效性，科学地验证了关幼波从气血辨证，痰瘀学说及络病思想来探讨慢性肝炎肝硬化病因病机，确立治疗法则的正确性。

在临床实践中，我对慢性病毒性肝炎辨证施治的认识和体会逐步深入完善，疗效在前人的基础上得到进一步提高，形成了自己独到的见解，从络病学说的普遍性及肝病与肝络关系的特殊性提出从络病的角度来探讨慢性肝炎肝硬化的病因病机。认为慢性肝病邪毒由气累血，因虚致瘀，痰瘀互结，留恋于络中是肝脏络病的基础。痰瘀日久化毒损伤肝络，肝络失司，气血津液不能输布贯通，肝体失养，久渐枯萎、变硬，形成早期肝纤维化，最终发展成肝硬化。肝络的虚、瘀、痰、毒既是慢性肝炎肝硬化共同的病因病机，也是基本病理变化的结果，由此确定其基本治疗原则为扶正活血解毒化痰通络。

气是络脉发挥其内络脏腑，外联肢节，贯通表里上下，环流气血津液，渗灌脏腑组织功能的原动力，络虚扶正重点在益气，常重用生黄茂;病位在肝络，痰瘀毒阻滞，祛邪侧重血分以通络，常用活血凉血，化痰散结，利湿解毒的药物，配少量全虫或蜈蚣、鸡血藤等通络。临症抓主证，常以益气养血、健脾疏肝、滋补肝肾、健脾补肾、益气活血化痰、清热利湿解毒，软坚散结等治法灵活变通。在目前中医临床对慢性肝炎肝硬化疗效有待于进一步不断提高的状态下，我们从络病理论来探讨其病因病机来指导治疗，寻找共性，探求治疗的新的切入点，有效地提高了临床疗效。