金元四大家补土派代表人物李东垣，首先提出阴火一词，并在其《脾胃论》、《内外伤辩惑论》、《兰室密藏》、《医学发明》等主要著作中，反复使用阴火论述病理，时详时略，具体时直言心火、相火为阴火，有时还将阴火分别虚实落实在脏腑上，指导治疗用药；有时只言阴火，对其定位不明，审因含糊；总之对阴火概念无明确阐述。如何正确理解东垣所谓的“阴火”，阴火是怎么形成的？阴火的病理机制是什么？临床有何特点？怎么治疗阴火证？笔者在诊余学习东垣原著后，结合临床实践，对李东垣阴火论有点滴粗浅认识，现叙述于后，以供同道参考。
1、从阴火之名认识阴火含义
古人凡事必先正名，名正则言顺。东垣命名阴火，其用心良苦，分析其根据和道理有三方面。第一，东垣运用阴阳学说将人身生理之火分为阴和阳，《内经》称之为“少火”，同时又根据阴阳之中可再分阴阳，把属于人身阳气的生理之火又分阴阳，在《脾胃论》中引用《内经》原文“阳气者，若天与日，精则养神，柔则养筋”作为立论之据，以区分阳气精和柔之不同作用，因此运用阴阳学说将生理之火分为“阴火”和“阳火”是顺理成章的；他在《内外伤辩惑论·吐法宜用辨上部有脉下部无脉》也说：“阳火之根，本于地下，阴水之源，本于天上。”这是从生理角度将水和火作为一对阴阳。阳气在人身是无处不在的，故五脏六腑都各自有其自己的火，此火在正常情况下，主要表现为各个脏腑的生理功能活动，通常生理上将火分阴阳实际意义不大，因为无论阴火还是阳火，在人体都是阳气，都属《内经》所言的“少火”范畴，共同发挥温煦作用，所以他从生理上更突出地、多次的强调阳气和元气。同时他把人身病理之火也分为阴阳，《内经》称之为“壮火”，不论是阴火还是阳火，都是耗散元气的，他又称为“元气之贼”和“七神之贼”， 如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》说：“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火下焦包络之火，元气之贼也。”又在《脾胃论-安心养神调治脾胃论》说：“《灵兰秘典论》云：'心者，君主之官，神明出焉。’凡怒忿悲思恐惧，皆损元气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火，火者，七神之贼也。”可见他说的“元气之贼”的壮火，范围很广泛，自然包括内外伤因素所导致的实火、虚火、郁火和君相邪火等，如何区分这些邪火的来源、虚实，东垣以阴阳为纲分类，更便于指导临床治疗。第二，阴火之名，源于《素问》而又富含新意，可能是受《素问·调经论》“阴虚生内热”之文的启发，他在《脾胃论?脾胃虚实传变论》引用《素问·调经论》篇原文“'阴虚生内热奈何？……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气薰胸中，故内热。’脾胃一伤，五乱互作，其始病，遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此。”东垣为何不沿用《内经》“阴虚生内热”的通用称谓，推测是为了和阴液亏虚所致的内热区别，东垣临床认识到因七情和劳倦等内伤因素而致脾胃虚弱所导致的热中证，其主要病机是阳气不足，他在《脾胃论》中说“是以检讨《素问》《难经》《黄帝针经》中说，脾胃之源不足，乃阳气不足，阴气有余。”这虽和《素问·调经论》“阴虚生内热奈何？……”所述的病变过程相同，但其病机和阴血亏虚引起的内热完全不同，提出阴火概念似乎更为准确贴切。第三，从阴火的来源看，受《素问·调经论》“夫邪之生也，或生于阴者，或生于阳，其生于阳者，得于风雨寒暑，其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”的启发，将内伤病和外感病引起的发热，看成是生于阴者为阴火，生于阳者为阳火，这便于把因于外感六淫之邪的发热和内伤饮食劳倦的发热鲜明的区别开来，阴火概念自然产生，在他的著作中除更多强调“阴火”外，也提到“阳火”，其中在《内外伤辩惑论·吐法宜用辨上部有脉下部无脉》中是和阴水相对而提，其余皆指外感的情况。东垣在《内外伤辩惑论》中对外感和内伤引起的发热，在病因病机、舌脉症等方面作了分析和鉴别，“阴阳之证，不可不辨也”。
由此可见，“阴火”的提出，是东垣运用阴阳学说，精研《内经》理论，结合临床实践，辨别内伤和外感发热不同的基础上的一种创新提法。阴火是指饮食劳倦，七情所伤而导致的脾胃虚弱、气血阴阳不足、脏腑功能失调、阳气浮动，气火失调的一种致病性“壮火”。它不仅包括心肝肾诸脏内生火热，而且君火、相火、虚火、实火，郁火等也蕴含其中，如果试图用某一种火如心火、肾火、相火、虚火、实火来代替阴火，恐以偏概全，有失东垣本意。有人对其主要著作《脾胃论》、《内外伤辩惑论》、《兰室密藏》、《医学发明》四书中使用阴火一词予以统计（内容相同，诸书互见者不列入统计），约有43处，其中明确指阴火为心火者2处，为肾火者5处，为脾火者3处，为胃火者1处，为肝火者1处，为肺火者1处，为经脉之火者6处，为五志化火者2处，为实火者1处，为虚火者1处，这些火都是饮食劳倦、七情所伤引起，属于内伤之火。（张年顺：释“阴火”，《河南中医》，（2）：17，1983）。
2、阴火产生的过程和机理
做临床之余读东垣书，细揣阴火产生的过程和机理有如下几点认识：(1) 气虚阳遏化火——脾胃内伤，气血不足，营卫失和，表里之气不相接续；饮食不慎，多喜冷食，阳气阻遏，火郁于中，阳气通行阻隔而气机不相顺接，即“胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土”之故；脾胃虚损，阳气不升，精微不行，变生湿浊，壅滞之处，必有伏阳，即“五脏禀受气于六腑，六腑受气于胃”，“胃虚则胆及小肠温热生长之气俱不足，伏留于有形血脉之中，为热病”。(2)血虚津枯化火——脾胃气虚，气不摄津，津液不足，脾胃津亏燥热，即“若饮食不节，胃气不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉”，“精气不输于脾，不归于肺，则心火上攻，使口燥咽干，是阴气大盛……”，“饮食劳役所伤，自汗小便数，阴火乘土位”；脾胃气虚，不能升清，营血亏虚，心之阴火亢盛，即“脾胃虚弱，乃血所生病”，“脾胃不足，皆生血病”，“津液不行，不能生血脉，脉中惟有火也”，“营血大亏，营气伏于地中，阴火炽盛”。(3)水谷之湿化火——脾胃气虚，水谷不化精气，不得上输于肺而下流，成为湿浊，郁结而生内热，即“谷气闭塞而下流，水谷之湿化热”“脾胃气虚，则下流于肾”，“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”。(4)情志郁结化火——怒忿悲思恐惧，心神不宁，七情不安，也能郁而化火，这是五志化火，即“凡怒忿、悲、思、恐惧，皆损元气，，夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也”，“若心生凝滞，七神离形，而脉中惟有火矣”。从东垣的诸多论述中可以看出，劳倦伤脾，中气不足，七情不安等因素，使气火失调，从而产生阴火，阴火又成为继发病因，阻滞气机，耗气伤津，产生气滞、气逆、气陷、郁火、湿热、血虚津亏等病理因素，影响和/或导致心肾脾胃等脏腑功能紊乱，形成阴火致病广泛的特点。
3、结合临床认识阴火证候
阴火证的临床特点以脾胃气虚和火热亢盛两大证候群互见为征，脾胃气虚症以形体不足和脾胃消化吸收功能障碍的表现为主，如发热，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，气短，精神衰少，大便泄泻等，《脾胃论·脾胃虚实传变论》说：“脾胃一伤，五乱互作，其始病，遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢 困怠如此。” 火热亢盛表现繁杂，归纳东垣对阴火所致发热的散在论述，有发热、恶热、烦躁、大渴不止、肌热不欲更衣，其脉洪大者；有四肢烦热、肌热、热如燎，扪之烙手，日高之后、阳气将旺，复热如火者；有虚而口渴者；平时形寒，发作躁热，寒热不齐；手心热甚于手背；诚如他在《脾胃论·脾胃虚实传变论》所说：“夫饮食 不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热，有时而显火上行独燎其面”“脾证始得，气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。盖阴火上冲则气高，渴而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。”在《内外伤辨惑论》中亦说“阴火上冲，作蒸蒸而热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热。作须袒衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解。”
阴火的产生是以脾胃虚衰、元气耗损、虚阳亢奋为基础，因为“火与元气不两立，一胜则一负”，所以阴火一旦产生，可影响或导致心肾多个脏腑功能紊乱，正所谓“脾胃一伤，五乱互作”。如阴火上冲于肺，则气高而喘，烦热，渴而脉洪；如阴火灼伤阴血，心无所养，则心乱而烦；如肝火挟心火妄行，则胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，或多怒，淋溲，腹中急痛；如肾中伏火则躁烦不欲去衣，足不任身，脚下隐痛；如阴火挟冲、任、督脉之气上逆，则上冲头面，可见火热独燎其面，头痛项强，蒸蒸躁热，或见五官九窍积热等症。
脾虚 阴火热中证，是脾胃内伤发病过程中的早期阶段，故东垣谓之“始病热中”，临床表现虽然多种多样，所致发热有两个突出特点：一是发热过程中均兼有脾胃虚衰、元气耗损的气虚症状；二是药应问题，即阴火证用寒凉药，一服必有腹泻腹痛。东垣反复告诫“大忌苦寒之品损其脾胃”，必须用黄芩、黄连、黄柏等药时，常冠以“少加”和“从权”，且苦味药多用酒洗的炮制方法。
临床上除考虑脾虚阴火发热证的特点外，还须与阴虚发热、阴盛格阳、阳明热证等相鉴别：脾虚阴火发热证和阴虚发热证，虽均为内伤所致，同有发热表现，但病机不同，阴火的主要矛盾是阳气不足，阴虚火旺的主要症结是阴液亏虚，火伤元气多责脾，阴虚火旺多责肾。脾虚阴火发热证和阳明热证似同实异，阳明热证起于外感，阳火为患，属邪火炽盛的胃中实热，身热口渴，汗出脉洪，必蒸蒸发热，必口渴而饮，必汗出而热，必脉洪有力；脾虚阴火发热证因于内伤劳倦，脾胃虚弱，阴火为患，属虚阳亢奋的胃中虚热，身热而烦，日晡反减，口渴不多饮，多饮则胀，汗出恶风，脉虽洪大而按之无力，特别是“皮肤不任风寒而生寒热”，为阴火证所独有；两者临证用药截然不同，阳明热证，首选白虎，脾虚阴火发热证，首选补中益气汤，东垣在《内外伤辩惑论》作补中益气汤方解说“白术苦甘温，除胃中热” 正如李时珍说：“诸阳火遇草而焫，得木而燔，可以湿伏，可以水灭。诸阴火不焚草木而流金石，得湿欲焰，遇水益炽。以水折之，则光焰诣天，物穷方止，以火逐之，以灰扑之，则灼性自消，光焰自灭。” 阴盛格阳不仅见于外感伤寒的急性疾患中，也常见于内伤杂病的慢性疾患中，是因少阴阳衰已极，阴寒太盛，虚阳上浮外越，表现为面红如状，脉大按如丝，下元虚冷，两足逆寒的上假热下真寒之征象；脾虚阴火证和阴盛格阳都常见于饮食劳倦所伤后引起的慢性内伤杂病中，同是阴火为病，都可用甘温除热的方法治疗，但病机不同，治法和用药亦异，一为脾胃气虚甚，导致血虚，使气无所附，虚阳亢奋，而见脾虚发热的阴火证，矛盾症结在脾气虚，一是肾阳虚极，不能潜藏而反浮越，而见肾虚格阳的阴火证，关键是肾阳虚；前者宜用补脾益气的甘温除热法，如用炙甘草配合人参、黄芪、白术等组成补中益气汤及类方，后者宜用温肾回阳的甘温除热法，如用炙甘草配合附子、干姜、肉桂等组成的通脉四逆汤及类方，两者有补气和补阳的轻重缓急不同，都属于甘温除热法的范畴；
4、脾虚阴火证的治疗
对脾虚阴火所致的热中证，东垣根据《内经》“劳者温之”“损者益之”的原则，提出甘温除大热，创制补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤。并谆谆告诫：“内伤不足之病，苟勿认作外感有余之病，而反泻之，则虚其虚也，……惟当以甘温之剂，补其中升其阳，甘寒以泻其火则愈……”，“以人参、黄芪益其元气而泻其火邪”，上两方都用黄芪、人参、炙甘草、升麻、柴胡补气升阳，不同的是前方兼有养血理脾，后方兼有清热燥湿，这是在补气升举前提下的变通范例。再看他在《脾胃论》中自拟的59方中，补中益气汤的8味药运用达20次之多，也是在补元气、消除阴火之源的前提下灵活变通。如何变通？更多的是针对阴火病机的复杂性加减，（1）根据阴火所在的部位和层次：若火郁上中下不同部位，每于补中升阳中加味，在上加羌活、防风、葛根、柴胡，升麻等风药发散透热；在中加神曲、石膏；在下加知母、黄柏。火在气血阴阳不同层次，亦在补中升阳中加味，热壅气分属实常加芩三（钱）连一，苦寒以泻之；热郁气分属实加辛寒之石膏、甘凉之甘草，神曲，辛凉和辛温并用以宣散通透；热伏阴分加辛、苦、咸寒之柴胡、知母、黄柏、生地黄 ；阳虚热越外浮加辛热之附、桂、姜以迎阳归舍，引火归源；血虚加当归，重用黄芪，仿东垣当归补血汤以补气生血；（2）根据标本虚实和兼夹：脾胃气虚是本，阴火是标，二者互为因果，又常见兼夹郁火、实火、湿热、瘀热、痰热、气滞、气逆、血虚津亏等。
5、运用甘温除热法治疗发热体会
(1)有脾胃内伤基础的时病发热，如气虚外感风寒感冒，每用补中益气汤加入羌活、防风、葛根、独活、蔓荆子之类的祛风散寒药，不仅能辅助补中，且使阳升而阴火自熄；若脾虚兼风湿外感型感冒，仿东垣通气防风汤或羌活胜湿汤化裁，体现益气升阳，化湿解表；临床灵活的根据体重大小和病在何经、虚实多少的比例、标本的主次，调整益气和祛风散寒药、祛风胜湿药的用量。脾虚湿热证，如清暑益气汤；脾虚寒热错杂证，如补脾胃泻阴火升阳汤。(2)脾胃内伤，元气不足所致的内伤发热。(3)他脏有病影响脾胃，或脾胃既病，影响他脏所致的阴火发热。(4)脾胃内伤，元气不足所致的五官九窍不通病证。临床体会这些病证多具有以下几个共同特点：一饮食不节或不洁，冷暖不调，劳倦所伤，思虑过度为病之诱因；二该类病症一般病程较长，且反复发作，经久不愈：三临床常出现脾胃气虚诸症兼有阴火症状，辨证时其着眼点仍不出脾胃气虚、脾阳下陷、阴火上乘三点，若出现脾胃一虚，五乱互作的复杂证候，或阴火等标证突出时，须分缓急，标本兼顾，方能收效。
6、验案举例
临床上脾虚阴火证并不少见，表现纷繁复杂，归纳起来不外脾脏自病和由他脏疾病影响而形成。本脏自病后，常常因为脾虚和阴火这两个方面的病机发生了突出的变化，多见以遍身发热为主症的外热症和胃中灼热为主症的内热症。外热症治疗常用甘温除热的补中益气汤为主方，若外热症气液两伤病情突出，可合生脉饮，若脾气虚发展到脾阳虚，脾阳虚病情突出，可合附子理中汤，但突出变化改善后，仍坚持用补中益气汤巩固善后，缓收其功，因为脾气虚导致阴火旺，通常予甘温补脾益气生血以平阴火即可，即是阴火灼津应加柔润之品，也应中病而止，长期或大量过服柔润阴药可抑脾气，必使脾虚益甚，或脾气脾阳俱虚，亦不可过用刚燥阳药劫夺阴血，使阴火愈炽。内热症治疗常用补脾胃泻阴火升阳汤加减，用药以甘温为主，甘寒为辅，苦寒为佐，不可主次颠倒，阴阳混淆。
脾脏自病内热案：仲××，女，48岁，形瘦体弱，胃中灼热感4年，饿时明显加重，饮冷方舒，全身皮肤灼热，手足心热，自觉晨起胃中有气泡上冒，约一刻钟自行消失，大便秘结，小便黄热，头晕，白带多，苔白花剥，舌质干红，脉虚细而数。初诊按脾胃阴虚内热证处理，予以益胃汤加石膏、甘草5付，胃中灼热稍减，胃中不上冒气泡，但仍便秘，又用增液汤合大黄黄连泻心汤清下，再进3剂，患者胃中灼热不减，大便仍艰涩难下，迫切要求通便，因予增液承气汤2付，仅服1剂，来诉胃中异常难受，虽得微泻几次而不畅，食欲大减，神疲肢倦，畏服此药，反思治疗过程和病情演变，证属脾胃气阴两虚的阴火证，遵东垣“以甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈”“大忌苦寒之药泻胃土”的教诲，投补脾胃泻阴火升阳汤加当归、麦冬、通草，3剂，症状明显改善，又减芩连加炒栀子，先后连用20剂，病告痊愈。本例以胃中灼热为主症，伴见饮冷方舒，皮肤灼热，手足心热，便秘尿黄，脉细数，苔白花剥，舌质干红，热象显著，似属阴虚火旺虚热证，初投甘寒养胃增液，尚属以次为主，虽未中肯，犹有微效，继投苦寒泻胃之泻心、承气法，似属损其不足，故胃中异常难受，病甚又加；同时从形瘦体弱，，头晕，白带多，脉虚等症，和药应“热者寒之而热不退”来看，可见脾气素虚，阴火无疑，脾虚肌肉失精微所养而形瘦体弱，脾虚清阳不升，湿浊下注，带脉不固，而见头晕白带多，脾虚导致阴血虚，引起虚火内炽，而现胃热肤热手足心热，脉虚细而数，其大便秘结，不仅是阴虚肠燥，还因中气虚弱无力传导，故虽润以增液而仍不下，攻以硝黄虽得微泻而不畅，且觉胃中异常难受。可见证属脾胃气阴两虚的阴火证，病机主要方面是脾气虚，用药以甘温为主，甘寒为辅，苦寒为佐。
他脏及脾内热案：严××，男，21岁，经常胸闷、心悸、失眠，心电图示：心肌缺血，心率快慢不匀，他医曾行炙甘草汤及养心活血安神法，治之乏效。现低热不退月余，经某医院检查，WBC 43.7×109/L,其中嗜酸细胞占84%，确诊为嗜酸细胞增多症。同时伴有便溏，神疲乏力，身倦肢怠，食少纳差，腹满时胀，舌淡胖苔白，脉细弱而数。辨证属心脾两虚内热症，投归脾汤加减（党参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、木香、龙眼肉、当归、炙甘草、柏子仁、合欢皮、焦三仙、鸡内金）4剂。二诊腹胀便溏加重，于上方加枳壳、莱菔子、山药，薏苡仁，再予5剂。三诊诸症明显减轻，查WBC 16.0×109L,嗜酸细胞占46%，效不更方，守方6剂。四诊低热消退，但仍有时胸闷、心悸，查WBC 9.6×108L,嗜酸细胞占6%，继续以上方调理心脾，再予10剂善后巩固。从本例患者的病程演变分析，初期以心血不足和心神失养之候为主要表现，病久由心及脾，导致脾胃中气虚弱，纳化失职，精微和气血生化乏源，进而心血益亏，阴火炽盛，发展为东垣所说的“心之脾胃虚”的阴火证。治疗过程中因气虚导致气滞的虚实夹杂，虽宜消补并用，但消补之比例多少，是避免产生补而壅气和消而耗气的关键。李东垣在《脾胃论》中强调，他脏有病影响到脾胃而脾胃证比较显著的，应该以治脾胃为主或兼顾他脏，提出“其治肝、心、肺、肾有余不足或补或泻，惟益脾胃为切”。临床上治疗因肺心肝肾因素而致的脾虚阴火证，大都经过以治他脏病为主无效，而改从脾胃入手，灵活运用脾虚阴火理论和甘温除热方法而获得疗效。
少阴咽痛证治心得中国中医药报 2009年12月28日
□ 史锁芳 郭立中 南京中医药大学附属医院
咽痛是临床常见病症，有时单独出现，有时可与咳嗽、发热等并见，临床常见并发阴虚兼夹脾虚、或痰浊阻闭、咽喉受损导致发声困难。笔者在研读《伤寒论》过程中发现张仲景在治疗咽痛一症时颇具卓识，现将学习心得略陈于下。
少阴经脉循喉咙，挟舌本，故仲景将咽部疾病常常归为少阴病范畴。若虚火上炎咽痛者，治宜润肺滋肾，清热利咽，方用猪肤汤。原文为“少阴病，下利咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之”，本条下利阴伤，阴虚生热，虚热循经上扰，经气不利，故见咽痛、胸满、心烦，因此证既非实火，也非阳虚，故治疗既不宜苦寒，也不宜温补，故用猪肤汤滋肾润肺、扶脾止利。
“猪肤汤”由猪肤、白蜜、米粉组成，为甘润平补之剂。猪肤甘润微寒、滋阴润肺而退虚热；白蜜甘寒，滋阴润燥，清虚热而止咽痛；米粉甘淡，炒香则和胃补脾而止利。诸药合用肺肾得滋，咽喉得养，津生热退，烦除痛止，共奏滋阴降火、养阴润燥、甘缓止痛之效。
本方启示：临床上经常会遇到既有阴虚咽痛，而又夹脾虚，此时用药颇感掣肘，学习此证，对临床遇此等矛盾证情时就有了克敌制胜之器了。临证若遇虚热上扰、又遇脾虚易泻之证可仿此立法，可以选用甘润微寒、滋阴润肺之品，除了猪肤外，还可选用橄榄、白薇等，同时配入粳米和胃补脾防动泻。
若客热上扰咽痛者，治宜清热解毒，开肺利咽，方用甘草汤、桔梗汤。此种咽痛较多，若临床遇咽痛而无全身症状者，可选用生甘草清热解毒、缓急止痛，原方只一味，量2两（相当于今制30克），若咽痛仍在，咽喉不利，则加用桔梗，开提肺气，以利咽喉。
若咽伤生疮，声不出者，治宜涤痰开结，消肿敛疮，方用苦酒汤。原文为“少阴病，咽中伤，生疮，不能言语，声不出者，苦酒汤主之”。临床遇到痰浊阻闭，波及会厌，局部肿胀，声门不利，声音不出，治以苦酒汤，本方用半夏涤痰散结、鸡子清甘寒消肿、米醋消肿敛疮。半夏得鸡子清有利咽而无燥津之弊，半夏得米醋更能辛开苦泄，以增涤痰敛疮之功，临床可效法之。
若客寒上犯咽痛者，治宜通阳散寒，涤痰开结，方用半夏散结汤。此种症情临床确能碰到，临床观察发现此类咽痛多突然受寒、或感受暴寒，咽痛、怕冷、或有失音、痰多涎沫、气逆欲呕、舌苔多湿润等寒邪客喉、邪气闭郁、痰湿阻滞之症，方用半夏涤痰开结，桂枝、甘草通阳散寒、缓急止痛，三药合用，共奏通阳散寒、涤痰开结之功。也可视寒遏程度，配入麻黄附子细辛汤，每获捷效。
甘温除大热+阴火与东垣甘温除热法
朱良春应用甘温除大热临床经验选析
甘温除大热专指气虚发热证，这和临床实践中所见之证有同中存异之议，本案因外感未能及时驱邪外出，致邪恋正虚，正不敌邪，真阳外越。虽见大热，实属假象，急宜甘温扶正。此同名老中医江育仁先生用甘温药治温热病中之变证和坏证理同。
如江老治“迁延性肺炎”高热长达3～6个月，其病例和本案共同见症是：身热不为汗解，汗出欠温，四肢趾端发凉较甚，小溲虽少但不黄不赤，舌苔多薄白，脉虽数而无力，精神萎倦或有虚烦，和本案同属病起外感，却表现为内伤发热证状。
所谓“不在邪多，而在正虚”此之谓也。本案尤其明显的是上实中虚，真寒假热。虽发高热，而膝以下不温，清涕奇多，咳痰稀薄，不饥恶食。时值仲夏炎热之时，却恶寒盖被，诸象均证之假热真寒，发热乃属正气内匮，真阳外越也。
李东垣《内外伤辨惑论，饮食劳倦论》云：“脾胃之虚……则气高而喘，身烦热，为头痛为渴而脉洪大……然而与外感风寒所得之证颇同而理异。内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形”。盖伤外为有余，伤内为不足，治有补泻之别。
李东垣又提示我们“大热”非表伤寒邪，皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，湿浊闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身燥热作。
当代临床家邓铁涛先生指出：“对于虚实夹杂之证，除了可采用李东垣主张的补中益气汤为基本方外，还应根据中气虚弱之重轻，累及脏腑之多寡，兼夹证之有无等等而辨证加减，灵活运用……甘温除大热法，其用方并不拘泥于补中益气汤”。
朱师应用甘温除大热法治疗劳倦内伤(包括情志、饮食、劳倦、房事不节等，及治疗气虚，或气血两 虚或气血两虚兼夹外邪发热，兼夹瘀血发热等，均不拘于补中益气汤加味。
本案上实中虚用朱师六君子汤加麦冬、怀牛膝、桑白皮、桔梗乃不离甘温除大热之法，且无补中益气汤的升清有余，而降浊不足之弊。六君子汤为甘温平调脾胃之剂，乃补中稳妥之方，治气虚痰饮结聚，脾胃不和变生诸症者均宜。经云：“壮者气行则愈，怯者著而为病，”人以胃气为本，劳倦伤脾，脾胃气虚，一息不运，便有积聚，或胀满不食，或生痰留饮，因而肌肉消瘦，喘咳呕哕，诸症蜂起，而神机化绝矣。
六君子汤用四君子汤加味而成。考四君子汤乃从经方理中汤去干姜加茯苓而成。
四君子汤亦是(补)气之代表方也。人参甘温益胃致冲和之气，白术微苦甘温培补中宫，茯苓清治节，甘草调五脏。
“六君”乃加陈皮辅以行气，则补品不至泥而不行，更利肺金之逆气，加半夏疏脾土之湿浊，而痰饮可除也；更妙在茯苓甘淡渗利，能助参术之健运，且茯而下济，兼可通阳。
东垣之补中益气汤亦由四君子汤化出。方中加麦冬配半夏，乃取仲景竹叶石膏汤及麦门冬汤二方中半夏伍麦冬之意。
张锡纯氏最喜二药相伍，盖半夏性温辛通，燥湿化痰，麦冬甘寒，性阴而柔，虽润肺之要品，但有咳嗽忌用之说。二药润燥相伍，刚柔相济，治咳化痰相须而益彰矣。加怀牛膝味甘能补，带涩能敛，兼苦直下，用之入肾，盖肾主闭藏，涩精敛血，引诸药下行。
张锡纯云：“重用牛膝引其气血下行，并能引其浮越之火下行”。本案大热咳嗽责其“阴火上冲”真寒假热，其发热正是浮越之火。牛膝下行为顺，则气火自潜。桑白皮甘寒入肺脾。“十剂”云：“燥可去湿，桑白皮、赤小豆之属是矣。”罗天益言其泻肺中伏火而补正气，泻邪所以补正也。
李东垣云：“桑白皮甘以固元气之不足而补虚，辛以泻肺气之有余而止咳。”桔梗苦辛散寒，甘平除热，能引诸药上行，俾清气既得上升，则浊气自行下降。六君子汤得麦冬、牛膝、桑白皮、桔梗四味药辅佐，俾补虚退热之中，兼寓泻实之妙，且补脾之力益增。
全方组成辛甘温为主，辅以甘寒之品，正合东垣之说“惟当辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”
更值一提的是医者临床或撰文往往未提饮食宜忌，当是疏忽和失误。中医学中之药食同源，乃谓饮食菜果同是药。以咳嗽为例，不论内伤，外感、新咳、久咳，或寒、热、虚、实诸证，包括本案高热咳嗽均不例外，要严嘱忌食海鲜、虾蟹、酒醋、葱蒜、咸菜、甜食、生冷、油腻等。这和疗效相关密切。不讲究饮食宜忌，即使是千锤百练的神方，亦效失过半。
笔者借此文以作补遗，望能抛砖引玉(也)。
2、气滞血瘀 高热久羁，理冲汤加味退大热
《素问调经论》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。
朱师指出：“诸(般)发热，较易理解，惟独脾中元气不足，阴火上冲之发热证，既与外感相似，又同阴虚有别，阳气当升反降，阴火当降反升，其治法当遵《内经》“劳者温之，损者益之”之旨，采用甘温除大热之法”。
朱师常用张锡纯之“理冲汤”加减治疗妇人气滞血瘀，高热久羁，疗效卓著。
笔者验之临床，屡获著效。曾治汤某，女，38岁，患者因长期发热，体温每日上午38.5℃至下午时渐降至37.5℃，多方求治年余未效，形体日渐瘦削，b超检查诊断①慢性盆腔炎，②子宫附件囊肿。医院实验室查血小板减少，刻诊，面色暗黑，倦怠嗜卧，少气懒言，恶风自汗，身热恶寒，腰腿酸软，两侧附件及宫体压痛，两少腹扪及条索状肿块，双下肢多处结节性红斑，舌淡胖苔薄白，脉虚数。带下多无秽臭，经来紫黑结块，证属脾气不足，阴火上冲，气滞血瘀，当拟甘温除大热之法。
方用理冲汤加减，药用生黄芪、炒白术、文党参、怀山药各30g，花粉、徐长卿、桂枝、鸡内金各15g，三棱、莪术、赤白芍、炮山甲各10g，药服5剂，诸证大减，上午体温已复正常，高热消失，惟下午仍有低热(37.4～37.2℃)。嘱再守服原方10剂，低热亦退诸证基本消失，双下肢结节性红斑基本退清。再嘱守原方加仙灵脾30g一剂分2日服，2个月后b超复查两侧子宫附件囊肿已无，盆腔炎症随之消失，宫体及两侧附件处已无压痛，两少腹条索状肿块消失。更令患者欣慰的是面部暗黑已转红润，体重增加，精神力气已胜病前。
按：李东垣谓“火与元气势不两立，故《内经》曰壮火食气，气食少火；少火生气，壮火散气”。
张锡纯理冲汤以甘温补脾为主，活血去瘀调理冲脉为辅，盖补脾升阳，脾气健运，清气上升，气机通畅，枢机运转，则阴火下潜，发热自退。气血调和，脉络通畅，瘀血去，新血生，则妇科症瘕，下肢红斑随之消失。
甘温除热不仅用于急性热病，亦可用于慢性杂病，因气虚发热，阳虚发热，气血虚发热等，同样会出现于杂病和久病之中。
本案即是慢性病长期高热久治不愈者,但体温最高只有38.5℃。因此临床中如把甘温除大热症出现在杂病慢性病中之体温和出现在急性热病中之体温指数高低理解为一个概念(如败血病、白血病、均高至40℃以上)往往会造成误诊。
邓铁涛老师指出“甘温除大热有其特定含义，即指气虚抑或阳虚所致之发热，其发热程度可随阳气虚衰，虚阳亢奋的程度不同而不同，亢奋程度重的则发高热，否则发低热，因此，体温表上显示发热或高热，不能作为我们是否采用甘温除大热法的依据，关键在于抓住气虚或阳虚这一本质，这也说明了为什么不必拘于补中益气汤的道理”。
甘温除大热，历代所研究的内容，既有急性高热病证，也有慢性低热病证。它是中医内伤发热的主要治法，涉及到临床各科。
现代医学所不能解决的内伤发热诸证，如所谓的不明原因发热，发热待查，功能性发热，植物神经功能失调发热，泌尿系及手术后发热，产后发热，癌肿发热，肝胆病发热，血液病发热，各种结核病发热等等，中医多可应用甘温除大热之法，灵活变化，短期治愈。
那种认为中医不能治急性热病的看法，显然是错误的。但业中医者必须深究临床应用之技巧，否则即招致中医不能治急性热病的冤说。
阴火与东垣甘温除热法 □ 高亮 中国中医药报社文化传播中心昔东垣立甘温除热之法，出补中益气一方，用治脾胃气虚，阴火上乘而见发热之证。验之临床，其效迅捷；询之理论，其法深奥。然今人但闻是方效捷便径自用之，于其理法却茫然不明。夫理不明则用不灵，是以临证有效亦有不效者也。
试问何为阴火？阴火又何以上乘？即使上乘，其所乘何处？其所乘之处，又当见何证？是证何以必用甘温？甘温何以能除大热？如此种种，不一而足。考东垣书中相关论述亦不够明晰，甚或有前后不一之语，而另后学有亡羊之憾。笔者今不揣浅陋，试结合东垣原文，约略论之。
《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“苟饮食不节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜怒忧恐，劳役过度而损耗元气，即脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位。”此节论阴火上乘而为发热之理：阴火乃元气之贼，起于下焦，上系于心。心不主令，由心包代之，是为相火，实阴火也。若脾胃和合则中焦健运，君相安位则阴火不乘。今饮食寒温及七情劳役损伤脾胃元气，脾胃气虚则不能升清，清气不升则下流于肾，是以与其势不两立之阴火便得以上乘土位，故发热乃作矣。
《内外伤辨惑论》云：“是热也，非表伤寒邪皮毛间热也，乃肾间受脾胃下流之湿气闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热。”此又释脾胃气陷，湿气闭塞致阴火挟湿上乘而为发热之理：脾胃不特气虚，且有湿气内存，故清气下陷之时，湿气亦随之而下陷，湿气闭塞下焦，阴火无以容身，则必上冲，因其上冲之时多挟湿气，是以其热必蒸蒸而作，上可彻头顶，旁可达皮毛，故浑身躁热不堪矣。
如此解释，甚是繁琐，笔者有一比，不妨用之：夫中焦如釜，下焦如灶，今寒温不适，调摄不节，则釜漏破溃，釜中氤氲元气伴烹饪之物下陷灶中，灶中之火与此下陷之物势不两立，必上冲乘釜，故热乃作矣。因其上冲之时多挟下陷之物，故此热必蒸蒸而发，或上冲，或旁达，而其肆虐之势，皆因釜破而成。如此类比，或可通达一二。
理既已明，则论治法。
《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》有云：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤外为有余，有余者泻之；伤内为不足，不足者补之。惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰∶劳者温之，损者温之。又云∶温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃。”此论脾胃劳损，阴火上乘之发热，必当用辛甘温之剂以补既虚之中气，而升下陷之清阳，且用甘寒之品以泻上乘之阴火，则其病必愈，而切不可与苦寒之药更损脾胃也。
譬如治灶中上炎之火，切不可透过破损之釜而用冷峻之物以灭之，令釜愈破而火愈盛也。但当与修补之品以复其损，佐甘凉之物以平其火，俾釜中升降和合，灶中阴阳得平，则阴火自敛，而蒸热自退矣。
理法既明，乃论方药。
补中益气汤用参、芪、炙草以补中焦既虚之元气，归身补血且以活血，白术益气更能运湿；此五者，修釜之原料也。又有橘皮理气燥湿之力以助之，可令初复之釜坚固却不滞涩；更用升麻、柴胡升已陷之清气且以除既炎之火热。如此，釜灶一复其烘焙腐熟之旧，则发热必愈矣。
考此汤亦治气虚及中气下陷诸证，亦可从此釜灶之理中求之，兹不赘述。
又，甘温除热之法并不拘泥于补中益气一方，其如升阳益胃汤、升阳散火汤等皆是此意，请一并论之。
升阳益胃汤，用治“脾胃虚弱，阳气不伸，而致怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消，兼见肺病，沥淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和”等证。是皆脾胃虚馁，清阳不升，兼以湿热少留而为患也。方用参、芪、炙草、姜枣以补益既虚之中气，苓、术、泽泻通利下流之湿气，羌、独、防、柴升举下陷之阳气，更合黄连以清散上炎之火气，白芍调和不平之阴气；陈、夏蠲除湿聚之痰气。诸药并用，其人中气得补，阳气得升，湿气得利，热气得清，则诸症自愈。此升阳益胃之意也。
升阳散火汤，用治“血虚或胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，而致男子妇人四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中热，发困，热如燎，扪之烙手”等证。此脾胃气虚，阴火不特上乘且更郁遏而为发热之证。经云：火郁者，当发之，即此意也。方用参、芍、炙草补中气而调和阴血，柴、葛、升麻升清阳而清散阴火，羌、独、防风除湿气而发散阴火，更有生草一味补中气且清泻阴火。诸药合用，令中气充足，郁火清散，则发热亦愈。此升阳散火之意也。
脾虚与“阴火”
气虚生郁和本寒标火证的角度阐述了自己的观点。而本文作者则是通过《脾胃论》中“热中”证来理解“阴火”一词。究竟谁更接近李东垣的本意呢？
原文（节选）：李东垣在构建脾胃内伤学说时，独创性地提出了“阴火”理论。但后世医家在阅读李东垣著作时，对“阴火”的概念产生了不同的认识，“歧见迭起”，影响了李东垣学说在临床上的更好应用，并且迄今为止，中医学界仍对李东垣所说的“阴火”概念没有形成统一的认识。笔者认为，重新认识李东垣笔下的“热中”证，或许会对“阴火”的正确认识有所帮助。
李东垣在《脾胃论·卷中》中专门写有一节内容为“饮食劳倦所伤始为热中论”，文中指出：“脾胃之证，始得则热中。”“热中”有什么临床表现呢？“脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。”应该如何治疗呢？“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”用方为补中益气汤加减。
毫无疑问，补中益气汤及其方后的加减法，可以体现李东垣脾胃内伤学说的总的治则：补中、升清、泻阴火。“热中”是补中益气汤的主治证。
那么，解读“热中”形成的机理，或许会成为解读李东垣阴火学说的关键一点。李东垣对“热中”的认识来源于《黄帝内经》，文中主要引用了《素问·调经论》中的两段话以作佐证。第一段是：“血并于阳，气并于阴，乃为炅中。血并于上，气并于下，心烦善怒。”这里“炅中”即“热中”，“并”解释为偏胜，“阴”、“阳”解作表里。从李东垣引用的这句经文中我们可以这样认为，李东垣笔下的“热中”产生的原因是“气并于阴”，也就是气偏胜于内。而“内伤脾胃，乃伤其气”,饮食劳倦所伤脾胃,怎么可能是气偏胜于内呢?再从前文对脾证始得诸症机理的解释中可以看到,“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行”。前后对参，我们会发现，李东垣说的气偏胜于内是指阳气不得升浮外达，是相对阳气不达的“外”而言偏胜的，并非绝对偏胜。进一步推导,阳气不得升浮外达的原因是饮食劳倦损伤脾胃，似也顺理成章。
气偏胜于内，似乎还没有说清“热中”的“热”的产生机理。李东垣紧接着又引用了一段话：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故曰内热。”这句话是岐伯回答黄帝的话，黄帝的问题是：“阴虚生内热奈何？”也就是说，这儿的热是“阴虚生内热”，其机理是劳倦损耗形气，加之饮食不及，水谷精气不能充盛，上焦之气不能宣发，下脘（有版本校正为“下焦”）之气不能通调，中焦郁滞生热，热气上熏胸中。前后对参，热气上熏胸中即“阴火上冲”。由于火的形成涉及到三焦，因此有心火、相火、包络之火等的不同表述，但热的形成主要源于中焦气虚。中焦气实则无热，气虚则有热。气虚一分，热即多一分。因此李东垣说“火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”（下流于肾可理解为与“谷气不得升浮”同义。）
综上所说，李东垣笔下的“热中”是脾胃始得之证，病因为饮食劳倦损伤中焦脾胃之气，病机为中焦脾胃之气不足，不能升浮外达，以中焦为中心的上、中、下三焦气机郁滞化火。治疗以补气、升清为主，兼以泻火。
脾胃内伤所致手足心热 脾胃内伤的病机为脾胃之气受伤，中气不足，出现两种变化：一种是清气下陷，不能上升，即水谷精微之气，不能输脾归肺，上行阳道，心肺之气无所禀受，荣卫之气亦就不足，皮肤腠理无阳气以滋养，不能卫护其外，即东坦所谓“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行，则无阳以护其营卫，不任风寒，乃生寒热”（见《内外伤辨惑论》、《饮食劳倦论》）。另一种是“阴火”上冲，即中气下陷，水谷不化精微，变生湿浊，流于肾间，以致下焦之气不化，郁而生热，成为“阴火”炽盛，必然逆而上冲。下焦阴火上冲，中焦脾胃又首当其冲，形成阴火乘其脾胃之变，即东垣所谓“脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上，是无形质之元气受病也”（见《内外伤辨惑论· 辨阴证阳证》）。也就是说，内伤病的主要病理变化为：一方面清气下陷，而另一方面有阴火上冲，形成阴阳清浊升降反常的局面。而四肢、手足心为脾胃所主，脾胃阳气充足，手足四肢温暖，脾胃阳气虚弱，手足四肢寒冷。脾胃内伤，中气不足时，由于阴火上冲，本为阳气充实之处，变为阴火充斥之地，故出现手足心热的症状，是病在于里，热伤元气的见证。当然患者除手足心热外，还有恶寒怕冷、怠惰嗜卧、四肢沉困不收、少气懒言、食少便溏、脉虚弱等中气不足之症。
脾胃内伤
手足心热的病机为热伤元气，其治疗即遵东垣“甘温除热”法，以升阳散火汤（见《内外伤辨惑论》）为主方散郁火。组成为：升麻、葛根、独活、羌活、白芍药、人参、炙甘草、柴胡、防风、生甘草。此方用人参、炙甘草之甘温益气；并用升麻、柴胡升脾胃中清气，上行阳道，亦能引甘温之气味上行，使元气充实皮毛，阳气得以卫外而为固，这是治其本者。同时配伍羌活、独活、防风等诸风药，东垣认为：“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药，接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也”（《脾胃论·脾胃胜衰论》）。丁光迪认为，“升阳与益气两者配合，发越脾土之郁遏，亦发越郁于肌表之燥热，使郁者伸而阴火散……”，这一部分是本方的重点用药。佐以生甘草，泻火而缓急迫；更加白芍药，合人参能补脾肺，合甘药能化阴敛阴，参于升阳散火药中，寓收于散，有制约调节意义。全方合用能使营卫调和，阳道充实，浮热亦自解。
