导读：
今天的医案选自1994年的《中国农村医学》杂志，作者是东直门医院的刘小北和王玉芬两位大夫。两位老师曾作为全国首批老中医经验继承人，师从宋老学习三年。这个医案应该是两位老师搜集整理宋老的诊疗记录，然后发表在杂志上的。之所以发表在《中国农村医学》杂志上，我想对于产后的调护，在大城市相对要好些，而在农村地区，尤其是一些比较偏远的农村，各方面条件相对较差，遇到问题也没有好的医疗进行治疗。即便是现在，很多农村地区医疗条件依然不是很好。文中对病案的分析都很到位，我就不再画蛇添足了。我们来看作者原文。
赵xx,女，29岁，1981 年1月5日初诊。两月前分娩时感寒，产后便觉肩背冷痛。后又因外出受风，上症加重,遂就医服用中药。方用桂枝汤加附子、干姜、羌活等品。用药数剂后，肩背冷痛未减，恶寒反甚，渐至寒战发热，汗出不止。 近10余日，已渐卧床不起，覆被5床后仍作寒战，稍露肘臂则寒冷不堪。且恶寒发热，头汗如洗，旋擦旋冒。伴头晕目眩,言微短气，周身痛烦，四肢逆冷而足心觉热。口渴欲饮，饮食不佳，大便秘结。病家于当日晚9时叩门求诊，因患者未至，四诊缺如。但据上所述，思病属危候。虑其为产后血虚气弱，亡血复汗，腠理不密，风寒外侵。医又投以大剂辛燥发散之品，燥血伤阴，津亏阳盛，以至寒束于外，热郁于内。血虚而厥，孤阳上出,故诊为产后郁冒。治拟养血益阴,方以柴胡四物汤加减:柴胡15克，党参12克，炒黄芩9克，当归12克，川芎12克，白芍12克，生地15克，半夏9克，炙甘草9克，生姜6克，大枣5枚。1剂，嘱急煎顿服，揭去其被，周时观之。
二诊:上药头煎服后约半时许，恶寒汗出渐减，覆被渐除。二煎服后肩背冷痛减轻，汗出止。患者认为药已对症，再服1剂，体力渐支，热已退净，扶持可以下地行走。家人见药效若神，继进3剂，诸症似已。停药两日，又有寒热往来,肩背冷痛,方前来复诊。诊见病人面色无华，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。断为血虚气弱，余邪未尽，守原方继服两剂。
三诊:上药服后， 诸症已愈。遂嘱其继服养血益气中成药，并注意避风寒慎起居，以调善后。随访两年，体健如常。
[按]本案的辨治有两点经验值得记取:即注意产后宜忌及辨清寒热真假。
产后郁冒证是产后常见病之一。其病名及证治首见于《金匮要略》一书。在《金匮·妇人产后病脉证治第二十一》中指出:“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也?师日:新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉;亡血复汗，寒多，故令郁冒。”对于产后郁冒的证候，《金匮要略》中还指出:“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚,但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出,”正如《金匮要略》所言，产后郁冒的产生多由亡血复汗寒中而致。盖产后血虚气弱，卫阳不固，腠理开泄，汗出阴伤，复感寒邪，致内热外塞，阳盛浮越，发为郁冒。治当养血益气，疏散寒邪。本案患者在患病初期，仅为产后感寒，但因治疗不当，以致病情加重，发为产后郁冒。
临证对于产后病的治疗，有许多宜忌所循。因产后多虚，营卫乃弱，用药应以补为先，以调为顺，以护津液、顾卫气为原则。正如明张景岳所言:“产后三禁”，即禁汗、下、 利小便。故凡大寒、大热、峻汗、攻下之品均为产后禁忌。本案因产后误治，致病情加重。医者初治之时未顾其阴虛血亏之本，唯治外寒之标，用药温燥发散，犹如火上加薪,致寒战大汗不止。病家又不明其因，用加被取暖，以解寒战。殊不知覆被越多，汗出愈甚，阴血愈亏，卫阳更虚,寒战更作。如此病势，正如陈自明《妇人良方》中云:“若汗出如雨，手拭不及者不治。”可见证之危殆。本案的治疗在找明病因、辨明证候之后，乃遵仲景所指:“产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，....小柴胡汤主之。”方用小柴胡汤，意在调和阴阳。阴阳既调则邪气乃散，营卫既和则正气可复。用四物汤滋养血脉,血行则营卫自和，故能挽患者于危难之中。
临证之时，辨清寒热真假尤为重要。常有辨析不清而贻误治疗之例发生。仲景曰:“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤,寒在骨髓也;病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”此言说明病有寒热真假之分，医者应去伪存真，辨析明确。本案实为产后外寒里热，医者不清，用药温燥，误汗误治,致阴虚热盛，病反加重。症见寒战发热，为表寒里热之象;大汗淋漓为气虚热迫之势;四肢逆冷为热深厥深;足心觉热为真热之确候;口渴欲饮，为热灼津液，引水自救。本案既在明辨上述寒热因果之后，用药直指病害，故使疾病出现转机，并获得痊愈。
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