如果见到一个人畏寒、手足冷，脉象摸起来还是细脉，很多人的第一反应恐怕都是“身体有寒气”“体质太虚了”。不过临床事实证明，这还真不一定就是“虚证”，而有可能是“实热证”。这是怎么回事？临床又该如何诊断、治疗？快来今天的文章中一探究竟吧！
刚学医的时候，我就听到了很多有关柴胡剂的故事，经常听说某一位专家一辈子就会用小柴胡汤，有些专家一辈子就会用逍遥散，就会用四逆散，而且疗效非凡。
当时我也很纳闷，中医的经方和时方那么多，那些名家为什么就独爱这一个柴胡剂呢？比如胡希恕老师，临床上喜欢用大柴胡汤，人称“大茶壶”。东直门医院的宋孝志老师，喜欢用逍遥散，据说已将逍遥散用得炉火纯青。
当时我对这种现象非常不理解，难道中医就这么简单？是不是我用柴胡剂也会有好的疗效呢？我还真没有这种自信。后来随着学习的不断深入，加上自己的临床实践，我才逐渐打开了柴胡剂以及少阳病内涵的真面目。
我重新思考少阳病的实质是受一个医案的启发：
这是一位肝癌中晚期的患者，男性，54岁。
主诉：恶寒怕冷，发热3周。
3周前无明显诱因出现恶寒怕冷、低热，体温维持在37.5～37.8℃，当时正值四月份，气温回升，暖气都停了，但患者仍恶寒怕冷明显，还穿着棉裤、棉衣，睡觉的时候，还要开电热毯，眠差，整晚都睡不着觉。近3周来，患者一直恶寒、低热，血象正常，静脉滴注拜复乐、阿奇霉素等抗生素，还有痰热清注射液、双黄连注射液，疗效欠佳。后患者就诊于某中医院肿瘤科门诊，服用中药汤剂，疗效仍欠佳，经人介绍前来诊治。
刻下症见：恶寒怕冷，低热，37.6℃，盗汗，胸膈以上汗出比较明显，口干口苦，渴欲饮水，偶尔有咳嗽咳痰，痰色白量多，食欲差，眠差，大便干，2日一行，舌淡红、苔白厚腻，脉沉弦滑有力。
看到这个医案，我一下子就想到了《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”
条文中有一点比较难理解的就是“头汗出，微恶寒，手足冷，脉细”，很容易被理解为虚证，所以条文后面就解释了，“阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”，所以排除了虚寒证。临床上像“微恶寒，手足冷，脉细”，先不说头汗出，单说后面的三个症状，估计大家都能见到，又怕冷又无力，手足冰凉，特别一些年轻或者中年女性，脉还摸不着，咱们从表面上看，这不就是典型的虚证吗？
其实不一定，特别从现在疾病谱以及现代人的体质状态来说，怕冷、手足冷、脉细，不一定是虚证，大家要注意区分。
排除了虚寒的阴结，就剩下热证。热证可以有里实热的阳明病，还有半表半里的少阳病。条文中的大便硬不是阳明腑实证阳结的大便硬，是热结的程度比较轻，所以叫阳微结，阳明腑实证的阳结证，往往会有心下满、不欲食、潮热等症状。排除了阳明里实的阳结证，剩下的就是半表半里实热证的少阳病，也就是阳微结。这是我理解的少阳病，其本质是什么呢？就是半表半里的实热证，落实到条文上，其具体症状是什么呢？就是阳微结的状态。
那么刚才咱们提到的“微恶寒、手足冷”的机理又是什么呢？就是阳微结。阳微结之所以出现“微恶寒、手足冷”，就是阳郁，气血不达四末所致。
大家看这个患者的症状跟《伤寒论》第148条中“头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬”是不是一致呢？感觉这个患者就是按照《伤寒论》条文患的病，那么当时我是如何辨证的呢？
患者恶寒、怕冷、低热、汗出，考虑患者既有阳微结半表半里实热证之少阳病，又有太阳病未解之证。口干口苦、渴欲饮水、纳差、大便干、盗汗、胸膈以上汗出明显、脉沉弦滑有力，考虑为少阳阳明合病，方用小柴胡汤加生大黄。
另外患者咳嗽咳痰比较明显，考虑有痰热内蕴的表现，又有表证，所以就用麻杏石甘汤，清热解表、化痰止咳。另外患者眠差，上方加用生龙骨、生牡蛎重镇安神。患者咳嗽、咳痰明显，加用桑白皮以加强止咳化痰之功。
同时加用一味菊花以清头目之热。
处方：柴胡25g，黄芩12g，清半夏10g，党参10g，生甘草6g，生姜10g，大枣10g，生麻黄5g，杏仁10g，生石膏45g，桑白皮15g，生大黄8g，菊花30g，生龙骨、生牡蛎各30g。3剂，水煎服，日1剂。嘱患者服完药后，覆被并喝热粥出微汗。
结果：患者服1剂药后没有汗出，患者打电话咨询原因，我问其是否覆被喝热粥？患者说忘了，喝完药后就等着出汗呢。
至第2剂药时，患者覆被并喝热粥，结果周身微汗出，第二天体温就降到正常了，而且没有明显的恶寒、怕冷，咳嗽也明显缓解，原来能睡一两个小时，现在能睡四五个小时，而且大便也通了。后来也是以柴胡剂为基本方调理了2个月，病情比较稳定，无明显不适。
下面咱们谈一下少阳病的诊断标准，第七版《中医诊断学》对少阳病（半表半里证）的定义为：指病变既非完全在表，又未完全入里，病位处于表里进退变化之中，以寒热往来等为主要表现的证候。教材中提到的临床表现有：寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩、脉弦。这些临床表现基本上是《伤寒论》原文中的内容。但教材对少阳病的具体病性，并没有给予特别清晰的说明。
经过长期的临床实践和独立思考，我对少阳病的病性进行了总结，认为少阳病的总体属性可以从三个方面解释，即虚实属性、寒热属性、气血津液属性。
虚实方面，少阳病总体偏实，包含“纯实”“虚实夹杂偏实”。
寒热方面，因少阳病为半表半里实热证，因此少阳病寒热属性为“热”，而且只能为“实热”。
气血津液方面，少阳病可以夹杂气血津液之虚实，当然也可以不夹杂。
胡希恕老师在《胡希恕伤寒论讲座》中也提到：“少阳病就是半表半里的一种阳性证，就是阳热在半表半里的部位，也就是胸腹腔间，它不能入里，也不能出表。热邪在这个地方，只能循孔道往上涌，往上来，所以口苦、咽干，都是孔窍之处发生热象。”
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