《伤寒论》顾护脾胃思想之探析

脾胃为后天之本，是人体气血生化之源。《素问·五藏别论》曰：“胃者，水谷之海，六府之大源也。”胃主受纳，脾主运化，通过脾胃的腐熟运化，水谷精微才得以滋养周身。《素问·经脉别论》也云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”在《素问·六微旨大论》中也提到：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”可见脾胃的吸收、输布功能对人体的升降出入机能影响重大，甚至直接影响了疾病的预后 。张仲景继承《内经》等前人医学理论，其顾护脾胃，祛邪而不伤脾胃正气的思想贯穿于《伤寒论》始终。笔者结合《伤寒论》相关汤证，对仲景顾护脾胃思想分述如下：

1 健运脾胃，调和营卫

中风表虚证虽为太阳表证，但在治疗上紧密围绕顾护脾胃以达调和营卫、疏风透表之功。本证的病机为外感风寒导致营卫失调，使卫气浮盛于外，营阴不固而外泄造成营阴不足。因此，本证治疗之根本在于调营卫，调和卫气使风寒之邪外透，补益营阴以救营阴不足之势。要补营气之不足则应溯营气之源而调之。在《素问·痹论》中提到：“荣者，水谷精气也，和调于五脏，洒陈于六腑。”可见脾胃为营阴生成之源。故仲景在调和营卫时，除疏风透邪外，还注重调理中焦脾胃以补营阴。从方药来看，桂枝汤中桂枝以辛散透表寒，芍药酸收补营阴，余下三味药生姜、甘草、大枣则通过调补脾胃以助调补营阴。除此之外，在桂枝汤证的调护法中“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”，也是通过啜粥调护脾胃，以助胃气，益津液，补营阴，使汗出表和，去邪而不伤正。由此可见，桂枝汤虽为治疗中风表虚证的代表方，但其用药和方后调护都以脾胃为中心。所以后世医家也把桂枝汤做为调治脾胃之要方。曹颖甫在《经方实验录》中就指出“盖桂枝一方，外证治太阳，内证治太阴”。因此，桂枝汤治表和治里的作用机制都是从调治脾胃出发。

2 寒温并用，健脾祛邪

仲景对脾胃虚寒又兼有热邪病证的治疗常施以寒温并用、健脾祛邪之法。其中以寒热错杂痞证的治疗尤为典型，开创了辛开苦降法临床运用之先河。寒热错杂痞证是因热邪阻滞于中焦而致痞，但中焦脾胃虚寒，故治疗上仲景在补中焦虚寒的同时兼清热邪，其代表汤证为半夏泻心汤证。该证所用方半夏泻心汤以黄芩、黄连清中焦热邪，因脾胃虚寒较甚，故用干姜温里守中，半夏以消痞散结，同时用人参、甘草、大枣补益中气。其中干姜一药是仲景温里守中散寒，调中焦脾胃之要药，在其他寒热错杂病中也常用到。而参、草、枣之组合在调补脾胃扶正之时也常可见到。另半夏泻心汤的煎煮法是去滓再煎，这是仲景顾护脾胃思想的又一体现。因为去滓再煎之法能使方中苦、辛、温、甘药味更醇和，更有利于和合，有利于药物的寒热并行，攻补兼施。

另在其他脾胃虚寒兼有邪热的病证中，温中健脾依然为扶正调中的重要治法。如肝热脾寒的乌梅丸证，治以附子、干姜、人参等温健脾胃，配合他药共达清上温下，安蛔止痛之目的；胃热脾寒的干姜黄芩黄连人参汤证，治以人参、干姜温中健脾胃，黄芩、黄连清泻胃热，全方寒温并施以调脾胃；肺热脾寒的麻黄升麻汤，在清宣肺热养血和阴的同时，用桂枝、白术、干姜、茯苓、甘草以温健脾胃，以达发越郁阳，清肺温脾之效。以上寒热错杂证的治疗中，仲景寒温并用，祛邪而不忘扶正的顾护脾胃之法，也成为了后世医家临床治疗的重要法则之一。

3 祛邪护脾，免伤正气

在一些危重证中，须用峻下之法以祛邪。而这些峻下之法常易伤脾胃正气，故仲景在治疗方中常配以护脾健胃的药物，有些在方后调护法中还强调了须中病即止，以免伤脾胃正气，不利于康复。饮停胸胁一证为水饮内积之实证，病重势急，仲景治以攻逐水饮，方用十枣汤。方中所用芫花、甘遂、大戟均为攻逐水饮之峻药，易伤脾胃正气。为防伤正，仲景以大枣甘缓调中之品煎煮为汤，送服芫花、甘遂、大戟药末。尽管方中巧用大枣汤送服峻药，但仍恐攻逐太过而损伤脾胃，仲景在方后煎服调护法原文中还提到“得快下利后，糜粥自养”。由此可见，十枣汤的用药、煎煮、调护都体现了仲景祛邪护脾胃之思想。

承气汤类方也为攻下腑实之峻剂，是用攻下釜底抽薪之法而除阳明燥结、热盛津伤之势，以达清热保津护脾胃之目的。这类方中虽是以苦寒峻下之法祛邪护脾胃，但若攻逐太过又易伤脾胃。因此，在运用承气汤方时，仲景在 213 条提出：“初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。”体现了其有是证时用是方，但应慎用，中病即止，以免矫枉过正反伤脾胃之观点。

另在清阳明胃热的代表方———白虎汤中，虽无承气汤类方之峻猛，但清热苦寒若是太过亦恐伤胃。在白虎汤中为防石膏、知母过于寒凉伤脾胃，仲景除了配伍甘草甘缓调中之品外，还用了具有补脾和胃功效的粳米。柯琴云：“粳米稼穑作甘，气味温和，禀容平之德，为后天养命之资，得此为佐，阴寒之物则无伤损脾胃之虑也。”在《伤寒论》中也多处使用粳米，由此我们对仲景顾护脾胃思想也可见一斑。

4 肝病实脾，助正达邪

仲景在《金匮要略》提到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。这是他在肝胆病治疗中提出的以“实脾”之法防肝木乘土，体现了未病防治、既病防变的治未病思想。肝病实脾之法也成为了后世医家治疗肝胆疾病的重要治法。肝胆病但脾胃正气尚可者，仲景治以人参、甘草、大枣、生姜等扶正护脾，其中小柴胡汤为经典代表名方。小柴胡汤为邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利证之用方。方中用大剂量柴胡、伍以黄芩清热苦降以泻内郁之肝胆火，合以半夏、生姜辛散透达，辛开苦降调畅少阳枢机。本方虽为和解少阳枢机之代表方，但亦以清胆热为主，为防木乘脾土，仲景在方中加入扶正调中的人参、甘草、大枣，一则治肝病实脾胃，二则扶正气以祛邪。《张氏医通》云：“其用人参，甘草补中者，以少阳气血皆薄，全赖土膏滋养，则木气始得发荣，即是胃和则愈之意。用姜枣和胃者，不过使半表之邪，仍从肌表而散也。”这类用药特点在少阳病变证治疗中也可见到。其用方也常以小柴胡汤进行加减，即便在治疗少阳枢机不利、胆火内郁兼阳明里热较盛之大柴胡汤证时，方中仍可见到大枣、生姜以顾护脾胃。

在治疗肝胆病兼有脾胃虚寒的虚实夹杂证中，仲景则在祛邪中辅以补中实脾，既病防变，其方以柴胡桂干姜汤为代表。柴胡桂干姜汤证既有少阳枢机不利，又有水饮内停之象。其水饮内生当责于脾，为脾胃虚寒，运化失职所致。此时脾土已虚，更应补土实脾，以防生变。因此方中仲景以温脾胃之要药———干姜温运脾阳，合以桂枝温化水饮，以补脾胃之不足。而本方的肝病温脾胃之法也常被后世医家用于治疗肝胆病中兼有脾胃虚寒的虚实夹杂、本虚标实之证。

5 温健脾胃，调中补虚

脾胃不足，则生化之源受束，易导致气血、津液等不足，还可致寒湿、痰饮丛生。而脾胃不足又多见于脾胃虚寒或是肾阳不足火不暖土。因此在《伤寒论》中温中散寒健运脾胃为仲景调护脾胃之大法。在太阴病篇中，对于脾胃虚寒，仲景明确提出：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”温法所用之四逆辈是指温中散寒的一类方。若仅为脾胃中焦虚寒，则可考虑用理中汤之类。若是里寒更甚，脾肾阳虚，当以四逆汤一类回阳救逆方以补肾温阳暖土。

脾胃虚气血不足者，其脾胃输布运化能力不足，补益之品又多滋腻碍胃，若是用大补之法，吸收运化不力，壅滞于里，反使脾胃受累，适得其反。因此仲景从顾护脾胃出发，温中健脾，恢复运化之功能，使脾胃健运则气血生化有源，其虚证得平，虚热自除。其代表方是甘温除热法的小建中汤。小建中汤是在桂枝汤调脾胃补营阴的基础上变化而来。方中用药与桂枝汤相似，加大芍药用量，既能缓急止痛，又能补营血，还加了一味饴糖以缓中、补虚、生津。虚证非以大补而从健脾健中入手，清代尤怡在《金匮要略心典》中对小建汤之用法云：“中者四运之轴，而阴阳之机也。故中气立，则阴阳相循，如环无端，而不极于偏。是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立。是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”从小建中汤的甘温除热法中我们可见仲景温健脾胃以治虚的思路之精妙。

仲景的学术思想对中医的发展影响深远。仲景祛邪勿忘护脾，顾护后天脾胃之思想，也是中医治病求本精神的体现，不仅对临床治疗还对养生保健都具有重要的指导意义。在临床治疗中，学习和借鉴仲景顾护脾胃之法使病邪得祛、气血得充，正气不衰，方为疗病之上策。

【本文来源：郭明章.《伤寒论》顾护脾胃思想之探析[J].云南中医学院学报，2015,38(2):47-49.】