糖尿病患者如何避免视力模糊和失明：一旦确诊就应预防视网膜病变

糖尿病视网膜病变是糖尿病引起的微血管病变在眼底的表现，是最常见的一种糖尿病微血管并发症 ，严重危害糖尿病患者的视力，严重者可导致失明。糖尿病视网膜病变的严重程度与糖尿病的病程、血糖控制水平（包括血糖控制是否稳定）以及否合并高血压等其他全身疾病有关。其发展往往与全身的其他微血管病变如糖尿病肾病、糖尿病神经病变等发展同步，有上述损害的患者往往也存在糖尿病视网膜病变。

糖尿病视网膜病变的致盲率非常高，其致盲率是普通人的25倍，是造成我国成人失明的最主要原因，几乎占所有失明原因的一半以上。所以很多糖尿病患者最终都因视网膜病变而导致视力大损，甚至完全失明，造成生活质量严重下降。所以医生和患者都要重视视网膜病变，早期预防，早期筛查，早期治疗。

糖尿病视网膜病变早期几乎没有任何症状，所以不易发现，一旦发生视物模糊、视力下降、眼前黑影、眼胀眼痛等等眼部症状就说明病情严重很难逆转了。

糖尿病视网膜病变是如何发生的？有哪些临床表现？

糖尿病患者长期高血糖，会导致全身各组织器官的小动脉微循环障碍，而眼底的视网膜微血管也受到损伤。微血管病变导致其所供血区域的视网膜缺血缺氧，缺血缺氧又会导致视网膜代偿性地长出很多新生血管 ，而新生血管不仅没能缓解视网膜的缺血缺氧状态，反而会严重损伤视网膜的功能，造成视网膜病变和功能障碍。

1.眼底出血

因为代偿的新生血管的血管壁比正常血管的管壁明显薄弱、脆性也大 ，所以非常容易破裂造成眼底出血 。

2.视网膜脱落

新生的血管容易机化、收缩，对视网膜形成牵拉，会像绳索一样牵拉视网膜．发生视网膜脱落，严重者可导致失明。

3.青光眼

新生血管占据了整个视网膜后还会向眼球前部发展，发生虹膜或房角新生血管，影响眼内液体排出，使眼压升高而发生新生血管性青光眼 ，出现剧烈的眼痛、头痛、恶心、呕吐等症状。如果治疗不及时最终也会导致失明。

糖尿病视网膜病变的临床分型和分期：

临床上根据视网膜病变的性质和程度，以是否出现“视网膜新生血管”为标志，将糖网病分为非增殖型和增殖型两型，每型又分三期，共六期。

非增殖型视网膜病变：前Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期为糖尿病视网膜病变的早期，属于非增殖型视网膜病变（NPDR），又称非增殖期。这一阶段患者没有任何症状，所以最容易被忽略。眼底可表现为不同程度的视网膜微血管点状出血，软性及硬性渗出、视网膜动脉病变和静脉病变。这个阶段患者一般没有明显的视力下降（除非合并黄斑部视网膜水肿或出血），但部分患者可因视网膜小片出血而导致局部视野缺失。在检查眼底时，我们会发现：

I期：眼底主要表现为毛细血管瘤样膨出（称微血管瘤）和小出血点；为轻度非增殖期。

II期：患者的视网膜有黄白色硬性渗出或合并有出血斑。黄白色硬性渗出多由扩张的毛细血管和微血管瘤渗漏的脂质和蛋白质成分组成，一般沉积于外层视网膜和视网膜下。

黄色散在点为硬性渗出。

III期：表现为软性渗出及出血斑；当硬性渗出持续时间较长，超过血管的吸收能力时，会形成絮状斑。表现为：在4个象限中都有多于20处出血点，或者在2个以上象限中有静脉串珠样改变，或者1个以上象限有视网膜内微血管异常。这一期是重度非增殖期。

增殖期视网膜病变

Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ后三期则为增殖型视网膜病变，又叫增殖期或新生血管期，增殖型视网膜病变是由于患者在病变早期没有及时接受专业眼科治疗，而且原发病的高血糖、血脂异常、高血压等病因都没有得到很好的控制，导致视网膜微血管病变的进一发展所致。这时患者的视网膜病变进一步加重，会出现新生血管、玻璃体出血、出血机化与纤维增殖、牵拉性视网膜脱落，导致视力明显下降，甚至失明。具体的眼底表现如下：

Ⅳ期：表现为视网膜新生血管形成和/或玻璃体出血；属增殖期视网膜病变的早期。

Ⅴ期：表现为新生血管形成并可见纤维增殖；可以伴视网膜前出血或者玻璃体出血。

Ⅵ期：则在前几期的基础上出现视网膜剥离。因缺血缺氧进一步刺激血管新生，导致视网膜前出血进一步加重，随着病情的发展容易形成瘢痕组织，导致原有正常视觉细胞被破坏，若发生在黄斑区，则会导致失明。Ⅵ期是增殖期视网膜病变的晚期，因新生的血管容易机化、收缩，对视网膜形成牵拉，会像绳索一样牵拉视网膜，发生视网膜脱落。

无论是在非增殖或者是在增殖期，都有可能出现：因出血、缺氧等原因导致的黄斑水肿，而出现视力下降。

糖尿病视网膜病变的病因：

1.血糖控制不良

血糖增高主要对全身微血管产生损害，导致多种并发症发生。高血糖及其引起的组织缺血、缺氧所造成的微血管损害是DR的发病机制的中心环节。当空腹血糖≥11．1mmol／L时，眼部微血管并发症发生率会随之增加。

2.高血压

高血压同样是代谢性疾病，主要是对大血管产生危害，但是一旦高血压并发糖尿病，那么对于血管的危害性也会迅速增高，相对于单纯糖尿病危害更大。两种疾病共同作用，使血管内皮受损，最终导致微循环发生障碍，当糖尿病和高血压同时发生时，对于视网膜损害作用会进一步增加，从而带来更严重问题，对于DR来说，高血压是重要的诱发因素，需要加以重视。

3.血脂异常

甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇增高，高密度脂蛋白但胆固醇降低，这些血脂的异常都是心脑血管疾病的独立危险因素，与DR发生密切的关系。

4.遗传

在糖尿病及其并发的视网膜病变中，遗传因素发挥了重要作用。

5.糖尿病的病程

糖尿病视网膜病变与糖尿病的病程关系密切，随着病程的延长，糖尿病视网膜病变的患病率也快速增加。在糖尿病人群中，病程超过3年的，视网膜病变的患病率大约在5%；而病程超过5年的，视网膜病变的发生率可达25%；超过10年病程的，视网膜病变的患病率会超过60%，糖尿病病程20年的，视网膜病变的患病率会高达90%以上。

糖尿病视网膜病变可以采取哪些检查？

1.散瞳眼底检查 ：最常用、最简单的一种方法 。检查意义 ：检查糖尿病患者视网膜是否出现病变 。患者应每半年进行1次散瞳眼底检查 ，如果其血糖控制不良应该缩短为三个月 1 次检查 ，或者遵医嘱随访检查。

2.荧光素眼底血管造影检查术（FFA）：该方法是对糖尿病视网膜病变的另外一项主要的检查 。检查的意义 ：荧光血管造影可以较好的显示眼底血管情况，该检查能发现肉眼无法看见的病变 ，并决定有无采取激光治疗的必要 。

3.B 超检查：如果玻璃体发生出血 ，或白内障比较严重 ，此时散瞳眼底检查和荧光血管造影都不能很好的显示视网膜的情况，此时可以采用眼部的超声波检查 。检查的意义 ：通过眼科 B 超可精确的判断眼底是否有新生血管和视网膜脱离情况 。

4.光学相关断层扫描（OCT）检查：当糖尿病患者视力下降明显 ，但眼底并没呈现出太糟的情况 ，此时可以做 OCT 检查 ，因 OCT是采用红外激光 ，不会伤害到眼睛 。检查的意义 ：确定有没有黄斑水肿情况（因该情况也会造成视力下降明显）， 如果检查确定有黄斑水肿 ，需要采取针对性的治疗。

视网膜病变如何防治？

一、糖尿病患者因一定要严格控制血糖、血压、血脂等指标

早期积极有效的治疗糖尿病高血压、高血脂等合并症 ，可使视网膜病变的发生和发展得以避免或延缓。不但要把血糖、血压要达标，还要保持血糖、血压的平稳，波动的幅度不能太大，因为血糖、血压的升高和波动都是导致微血管病变及进展的主要原因。空腹血糖不能超过7、餐后血糖不能超过10；血压要控制在130/80以下；血脂总胆固醇不超过4.5mmol/L、甘油三酯不超过1.4 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇不超过2.6 mmol/L、极高危险患者需要保持在1.8 mmol/L以下、高密度脂蛋白胆固醇要在1.0mmol/L以上等等。

二、糖尿病患者应及时去医院眼科进行视网膜病变的筛查

糖尿病患者一经确诊，就应尽早去眼科做眼底检查，明确诊断及分型分期，根据检查结果采取针对性的预防与治疗措施。不管视力有无发生改变 ，都应定期接受眼部检查 。因为等到视力下降后再就诊 ，视网膜病变可能已经到了严重而无法逆转的程度了 。建议糖尿病患者血糖稳定控制的情况下 ，每半年进行一次眼底散瞳检查 ，血糖没有得到稳定控制的 ，应每三个月进行一次检查 。妊娠 、眼部进行过青光眼 、白内障 、玻璃体切割等内眼手术的 、眼底已经发生病变的糖尿病患者 ，应该缩短检查间隔的时间或遵医嘱随时进行复查 。

三、糖尿病视网膜病变如果处在前三期

这一阶段如果及时给予正确治疗是可以逆转的，所以一定要早发现、早治疗，抓住可逆转的时机，尽早治疗，避免视力的损害。如果是I期，给予积极治疗原发病和并发的高血压、高血脂，做好用眼卫生，定期随访即可。如果处于II、III期，应在上述治疗的基础上，在医生的指导下使用羟苯磺酸钙、胰激肽原酶、甲钴胺、叶黄素、硫辛酸、维生素等药物积极治疗，以保护血管、改善微循环、保护视力。如果效果不佳，可以考虑激光治疗。

四、 如糖尿病视网膜病变在4期及以上

这一阶段，病变基本上已经不可逆转，但积极治疗仍能延缓疾病进展，提高或稳定视力。可以采取玻璃体腔药物注射、激光治疗或手术治疗，以挽救视力，防止视网膜脱落和失明。

玻璃体腔药物注射：目前很多研究显示玻璃体腔内注射抗VEGF（抗血管内皮生长因子）取得了较好的疗效。注射后发现视网膜新生血管部分消退，出血部分吸收，FFA 检查荧光渗漏明显减少或消失，这为之后的激光光凝提供了可靠的前提条件。目前主要的抗VEGF（抗血管内皮生长因子）药物有康柏西普、雷珠单抗、贝伐单抗、阿柏西普等。

激光治疗：被认为是糖尿病视网膜病变有效的治疗方法 。采取光凝治疗之前必须保证眼底清楚 ，还需有完善的眼底萤光血管造影资料 ，便于对病情和病变更加了解 。光凝治疗后应定期进行复查和随诊 ，如果出现新的病变 ，应该考虑再次进行激光治疗 。许多患者因为没有及时进行激光治疗 ，进而发展到玻璃体出血 、形成视网膜新生血管或形成机化增殖膜 、视网膜脱离 ，以致失明 。但如果及时运用激光治疗 ，则完全可以避免上述情况的发生。

近年的众多研究显示抗 VEGF玻璃体腔注射联合激光治疗糖尿病视网膜病变取得了较好的疗效。

玻璃体切割术：如果糖尿病患者没有有效的控制血糖 ，也没采取激光治疗 ，任由视网膜病变向增殖期发展 ，并且玻璃体出血超过 1 个月不吸收 ，或视网膜出现增殖膜 ，或视网膜脱落 ，对中心视力造成影响 ，必须进行玻璃体切割手 。手术主要是清除出血 ，把增殖膜剥除 ，复位视网膜 ，并采取加强的激光光凝治疗方法。

五、 一定要注意用眼健康

改正不良的用眼习惯，注意眼睛的防护等等。比如，不要熬夜；不在光线昏暗或者强烈的地方看书、看手机。外出阳光强烈时要佩戴墨镜；不长时间连续看书、看电视、手机等，避免用眼疲劳。

六、 保持健康、安静的生活方式

要戒烟戒酒；平时也要保持大便通畅；要保持情绪稳定，不要有情绪的大起大落，保持良好的睡眠。也要避免剧烈运动，比如长跑、快跑、对抗性球类运动、举重、提物猛起及弯腰低头、潜水、激烈的头部动作等运动方式。健康、安静的生活方式可以减少眼底出血或发生视网膜脱落的风险。

七、出现眼部不适症状应及时就医

一旦出现视物模糊、视物变形、视物重影、视野缺损、眼前黑影、眼睛胀痛，甚至闪光感等症状，往往意味着病变加重，有失明风险，应立即去眼科就诊，不能耽搁以免耽误病情。