果然医学是在试错和探究中发展的学科。
作者 | 一条锦鲤
来源 | 医学界心血管频道
要清理血管垃圾，先调脂！
不管是在发达国家还是在我国，心血管疾病的致死及致残率都远高于肿瘤及其他疾病而高居榜首。在如此严峻的流行病学形势下，针对心血管疾病危险因素的治疗也成为了主流的治疗手段。
在高血压、高胆固醇、肥胖等众多危险因素中，调脂药物的机制尤为复杂，涉及到的脂蛋白也非常广泛，比如以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主的抑制HMG-CoA还原酶的他汀类药物、抑制小肠刷状缘吸收胆固醇的依折麦布、上调脂蛋白酯酶受体使甘油三酯的清除增加的贝特类药物……
在众多脂蛋白胆固醇中，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）一直都被认为是个“好人”。
很多流行病学的研究也支持这个观点，认为血中HDL-C浓度的降低与冠心病及心梗发病率的增加有关。且不管是在生化课上还是在内科学课上，老师也确实讲到过HDL-C对于心血管具有保护作用，是一种优质的胆固醇。与此同时，烟酸（维生素B3）也作为升高HDL-C的药物在临床使用。
大家都说你好，就一定好吗？
但随着临床研究以及转化医学的发展，HDL-C的好人身份开始受到质疑。
■ Zanoni等人发现在SCARB1基因（ Scavenger receptor BI、清道夫受体BI；其产物是HDL-C的主要受体）缺失的人群中，虽然HDL-C浓度显著高于正常人，但他们患心血管疾病的风险比常人更高。
简单来说，就是缺失了这个基因的人群无法接纳HDL从外周带来的胆固醇，机体为了代偿而生产出更多HDL，希望可以多装一些运回肝脏。但事实是，不管生产多少带着胆固醇的HDL，肝也无法接受并继续下游的代谢。
Zanoni等人的研究在2016年发表于《科学》杂志
■ Besler等人更是发现在健康人和心血管疾病患者中，HDL对于内皮细胞的作用也大不相同。在健康人中，HDL有保护内皮细胞不受自由基损伤的抗炎作用，也可帮助内皮细胞产生血管舒张因子一氧化氮。
但这一发现在病人体内并不适用，他们虽然也有HDL，但这些原本强大的脂蛋白在高氧自由基压力下变得懒散，这种现象被叫做HDL功能障碍（HDL dysfunction）。
■ 哥本哈根的两项入组超过10万人的队列研究都证明HDL-C＞97 mg/dl的女性群体中以及＞135 mg/dl的男性群体中全因死亡率显著增加。
■ 加拿大一项超过63万人的队列研究也表示空腹状态下HDL-C＞90 mg/dl的女性和＞70 mg/dl的男性非心血管死亡风险更高。研究人员也用HDL功能障碍来解释了这一现象。
讲到这，再说另一个看似奇怪但很合理的事实：到目前为止，试图以升高血HDL-C为手段来降低心血管疾病风险的药物都没有明显的获益。毕竟，环境就是个氧化压力巨大而且会摧残HDL功能的环境，怎么能指望他们尽心竭力的踏实工作呢？
是“不都是”，不是“都不是”
我们再回到标题：HDL-C不都是好人！
2016年《中国成人血脂异常防治指南》尤其强调了LDL-C在动脉粥样硬化性心血管疾病中的重要性，提出以降低血清LDL-C水平为主，降低非HDL-C为辅来防控动脉粥样硬化性心血管疾病的指导意见。并根据患者的疾病状况进行危险程度分层，针对不同人群设置不同的调脂目标。
针对不同危险程度患者设置的调脂目标
对于HDL-C ＜ 1.0 mmol/L（40 mg/dl）者，建议通过控制饮食和改善生活方式调整，而并不建议通过药物手段调整。指南中也指出,由于在他汀基础上联合烟酸的临床研究提示与单用他汀相比无心血管保护作用，欧美多国已将烟酸类药物淡出调脂药物市场。
这里并没有全盘否定HDL-C在健康人群中以及不携带SCARB1基因突变人群中的好人身份，而是希望给各位医生及病友们一个提醒：在对心血管疾病进行调脂治疗时，对HDL-C的浓度不应强求。
References：
1.Zanoni, P., et al., Rare variant in scavenger receptor BI raises HDL cholesterol and increases risk of coronary heart disease. Science, 2016. 351(6278): p. 1166-71.
2.Group, H.T.C., et al., Effects of extended-release niacin with laropiprant in high-risk patients. N Engl J Med, 2014. 371(3): p. 203-12.
3.Besler, C., et al.Mechanisms underlying adverse effects of HDL on eNOS-activating pathways in patients with coronary artery disease. J Clin Invest, 2011. 121(7): p. 2693-708.
4.https://www.medscape.com/cardiology
5.中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）, 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会, 中国循环杂志 2016 年 10 月第 31 卷第 10 期
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