初涉临床，最重要的是如何开出一张能见效的处方。本文从学方、用方、接方、方效、偏方、藏方六方面对中医如何开方进行了一一解析，希望能对大家有所帮助。
一、学方
实习抄方，部分学生最关心的是老师有什么好的方子，怎么能跟老师学到几首得心应手的奇效良方。部分老师也会教给学生几首自己惯用的、有效的经验方。一年实习结束，个别学生会带着多位老师的多首验方满载而归。但，当学生真正上了临床，在使用这些验方的时候，突然发现在老师手里灵验的验方，在自己手里一点儿也不灵验，并且屡试屡不验。为什么？百思不得其解。
问题症结在哪里？也许我们实习期间太过于急功近利，太看重方剂了。当然老师也有意无意犯了同样的错误。试想想，老师的验方再好，真能好得过我们《方剂学》教材中的那些方剂吗？当我们连二陈汤、四君子汤、四物汤、平胃散、越鞠丸等这一类方剂都不会使用，而去妄谈、妄学什么治胃炎验方、治肠炎验方、治心脏病验方、治月经不调验方等，能行吗？有用吗？学生总在抱怨教材中的内容不适用于临床，老师也在有意无意指责教材内容，忽略对基础理论和基本知识点的系统和扎实掌握。于是，使用大方验方的医生越来越多，会用小方、灵活辨治的医生越来越少。
经常有学生问我：老师，治某某病有啥好方子？没有，对证的都是好方子。同一个病，虚可致，实可致，寒可致，热可致。“胸无定见”，便是良方。我曾经跟过一位老师，老师对我的影响非常大，但我至今临床处方上一点儿都看不出有老师的印痕。过于注重对方剂的琢磨，使我们在临床上经常坐井观天，管中窥豹。比如治疗脑梗死、心肌梗死。我们把过多注意力搁在了活血化瘀上，我们在活血化瘀方面找到了很多奇方良药。于是我们很少会去思考血为什么会瘀。即使去思考了，也可能只会考虑到气虚，并且治疗仍然以活血化瘀为主要治法。最基本的也许是最多见的，比如“寒主收引”，寒凝即可引起“梗”。而很多医生已经实在是想不到，如果不用血药，单用治寒邪的气分药能治“梗”。不单是想不到，更是不能理解了！
从古至今，中医书籍载有多少方剂，不得而知。但有一点可以肯定，一个人穷一生精力是学不完的。孔子做学问“一以贯之”，我们学方用方是不是也应该向孔子学点？李阳波在《开启中医之门》和刘力红在《思考中医》中都提到了《皇汉医学丛书》中的这么一段话：“医有上工下工，对病欲愈执方欲加者为下工。临诊察机，使药要和者，为之上工。夫察机要和者，似迂而反捷，此贤者之所得，愚者之所失也。”理法方药，理法居于方药之前、之上。学者宜深思。
二、用方
记得上中学时，数学老师要求我们背诵公式、定理，反复强调：“只有死记，才能活用。”这句话也同样适用于对方剂的学习、方剂的使用上，活用方剂的前提是熟记、死记方歌。死记容易，难在活用上。学会了治疗风寒感冒用荆防败毒散，疗效欠佳时，见别人用九味羌活汤、麻黄汤等方有捷效。惯用银翘散治风热表证，疗效不佳时，见别人用升降散、小柴胡汤有捷效。明明是桂枝芍药知母汤证，可用药不灵，而别人用桃核承气汤立竿见影。慢性咽炎，咽干求饮，玄麦甘桔汤始终不效，而别人用补中益气汤竟然咽干得解。用方难！学中医难！难道无规矩可守？有。有方证规范化的书，有用方标准化的书。可读这类书再多，总有一天会感悟到：无用。那临证用方是不是没有凭借？有。只是需要四诊合参，平脉辨证。
比如，麻黄汤方的使用，见恶寒、发热、无汗、头身疼痛、脉浮紧，可用。脉不浮紧不可用，发热不恶寒不可用，有汗不可用……但脉偏浮之寒闭失音而无寒热、疼痛者倒可用。对于脉症对用方的作用，有支持、不反对、否决的不同。并且不同情况，可能同一脉或症对同一方使用的作用也不同。古人对方剂的使用上，用执持与圆活来阐述其辨证的统一。张景岳在《景岳全书·新方八阵引》中写道：“夫意贵圆通，用嫌执滞，则其要也。若但圆无主，则杂乱生而无不可矣。不知疑似间自有一定不易之道，此圆通中不可无执持也。若执一不反，则偏拗生而动想左矣。不知倏忽间每多三因难测之变，此执持中不可无圆活矣。圆活宜从三思，执持须有定见。既能执持，又能圆活，其能方能圆之人乎。”既执持又圆活难，而圆活中执持，执持中圆活更难！
三、接方
清代医家陆九芝说：“书本不载接方，以接方之无定也。然医者全在接方上见本领。”为医者，当然要显示于能“见本领”之上，故接方在临床上就显得重要了。张仲景在《伤寒论》里记载了不少接方，接方的依据是脉证，正如书中第16条写到：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”初涉临床，最要紧的是如何能开出一张能见效的处方。临床稍久，常犯难的是下一张处方如何开，无论前一张处方是有效还是无效。有人说，接方何难？总以证为转移。话虽有理，但证有微著之别，治有先后之序，临证远比理论复杂！
看看《伤寒论》中张仲景接方：
第24条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”药后见反烦不解，但认定并非误治，接方仍是桂枝汤。
第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”药后证变，方亦随变。
第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先予小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。”处小建中汤方时已预知当以小柴胡汤接之。
第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”用方先后，次第井然，可谓成竹在胸。……
中医有句口头语：“效不更方”。接方真有这么简单，医生也就不头痛了！曾治一感冒患者，壮热、恶寒、头身痛、脉浮紧，半剂麻黄汤，汗出症减，口干微咳，接方桑菊饮一剂，愈。经方也可转时方。曾治一喘家，血府逐瘀汤三剂大效，接方金水六君煎。治标转向治本。曾治一耳鸣患者，柴芩温胆汤见效，苔腻已化，接方益气聪明汤。治实转向治虚。曾治一中风恢复期患者，附子理中汤久服未见明显效果，接服附子理中汤。不效不更方，无过便有功。曾治一肺癌晚期患者，每诊皆更方，三月无一重方。调理最显周折。……干祖望医案中有“朝承气、暮理中”之语！
四、方效
哮喘病是多发病、难治病。临床所治，有效佳者，有效差者。常见被他医长期误辨、误治者，估计他医也会见到自己长期误辨、误治的患者。于是，总想提高自己治疗哮喘的水平。抽闲逛书店，买回张家骏教授著的《哮喘防治策略》一书，看看大家们有什么可供借鉴的策略。一口气读完，洋洋洒洒，似有收获。不过，合上书的时候，最想说的一句话是：“千方易得，一效难求”。也许与最后看的一部分是方剂内容有关。书中列有历代治哮名方100首，直看得眼花脑涨。这仅仅是作者有意选择的100首，历代治哮名方何止100首。但100首就足以让读者头大了。而临床实践中，具体到某一个医生，究竟能会用、活用且疗效确切的治哮方剂能有多少首？方与效的对应，当是临床医生学方的终极目标。
五、偏方
“偏方治大病”，这是老百姓熟知的一句俗语。诸多中医专业书中也这样说。老百姓也经常用偏方治大病。如生姜红糖水治感冒，葱须花椒水治扭伤，陈醋泡蒜治鼻炎，小茴香研服治经病等。并且大多会认为安全稳妥管大用。但，姜汤会加重风火感冒，小茴香只治宫寒经病而不治宫热经病……这些是容易被忽略的。
一女咽部不舒，日久不愈。被人告知买五角钱的山豆根煎服可治好。于是自行买了一元钱的山豆根（后得知为30g），取一多半水煎顿服。于晚上9时服下，移时开始剧烈呕吐，次日凌晨4时渐昏迷，经医院抢救无效，于第三日上午当笔者去医院时已死亡。老百姓都认为中药来得慢，中医无副作用。真的错了。中药一点都不慢，也不是没有副作用。古代能让人立刻吐血而亡的毒药都是用中药制成的。这就是偏方，成也萧何，败也萧何。既然是“方”，就得在医生（中医）指导下使用。中医绝没有沦落到“妇孺皆通”的地步！古人说：“凡事最忌耳食，孔子所谓道听途说也。”
六、藏方
即收藏有效的处方。民间每有藏方的习惯。方便病症下次出现再服。也有施于他人以治类似病症者。收藏多了，也可整理成一个小册子流传于世。但藏方者每多不知医。多对病、对症用方。病、症与证的关系，比如胃溃疡病引起胃痛，在某一个病人身上表现为寒火证。这里的病是胃溃疡，症是胃痛，证是寒火证。中医方剂主要是治证的。只有中医才能认识证。
读《新安医籍丛刊·论医汇粹》见有如下一段话：“病家每请予写方到手，只照原方连接服之，略不加减，殊不知病有变易，药有变通，始终执一不变，多致不效，是自取死也。”不是说藏方。言语也不免俗。曾治一牙痛患者，开泻黄散一方，患者每次牙痛照方服用皆有效。其邻里、亲朋皆相传抄以藏。但，泻黄散方不治牙痛，只治脾经伏火证。不论什么病、什么症，只要是脾经伏火证都可用泻黄散一方。
