手术技巧分享| keyhole手术操作和技术

keyhole手术操作和技术

术前计划中最重要的就是选择正确的和精确的入路——这样可使得医源性创伤最小、不迷失方向、不损伤颅内敏感的神经血管结构、手术效果最佳。

手术体位

手术前，术者必须亲自摆放体位。无论怎么摆放，目的是创造一个最佳的keyhole开颅体位，使得到达目标区的手术路径最佳。另外，合适的手术体位还需满足术者操作舒适性的要求。

眶上keyhole入路体位：仰卧位。三钉头架固定头部（A）。有一些病例不是必须要使用三钉头架，也可将病人头部放置在柔软的头托上，用胶带固定，这样比较简便（B）。

神经外科几乎所有的手术都可在仰卧位或俯卧位下完成。以我们的经验，使用较为复杂的手术体位，如侧卧位、侧俯卧位、半俯卧位、坐位或半坐位，对于术野的显露并不比简单的仰卧位和俯卧位有多大的利处。此外，坐位或半坐位可增加手术和麻醉的风险，并使术者操作时肢体别扭。

仰卧位

大多数神经外科手术都可在仰卧位上完成。这个体位可显露前中颅窝、额颞颅底和桥小脑角。

为了显露上述目标区，有些医生经常使用侧俯卧位（lateral park bench）,但这种体位摆放耗时，而且对一些经验不丰富的团队而言，也容易造成病人皮肤的压迫性副损伤。而使用简单的仰卧位，只需将同侧肩膀垫高就可达到头部的旋转的角度。部分病人并不一定要使用三钉头架，只需头托就可完成，因而更为简便。如需使用三钉头架，则需将单钉置于对侧额部发髻后，这样有利于术野侧的操作方便。头钉位置应避开颞肌，否则固定不稳固。

通过额下眶上入路显露额颅底和前中颅窝，体位摆放需遵循下述步骤:

Step 1. 头部抬高，高于胸部水平，以利于颅内静脉回流。此外，头部抬高还可有效地减轻颈部主要血管、喉部和气道的压力。

Step 2. 头部后伸15°。这种轻度的后伸不仅仅有利于额颞叶依靠重力的作用而被牵拉，还有利于精准的定位病变。总体而言，病变越靠近颅底，头部后伸的角度就越小；反之则越大。

Step 3. 头部旋转的角度需依赖于手术靶区的位置。经眉弓眶上入路——显露颞叶内侧及外侧裂——头部旋转15°最佳；如需显露鞍旁及鞍后区——则需旋转20°；而鞍上区的显露——就需旋转30°；嗅沟——旋转45°-60°（这个角度还可显露对侧结构）。

Step 4. 侧屈10°——有利于术者手术操作较为舒适。

俯卧位

俯卧位适用于窦汇区、松果体区、后颅窝中线区以及颈枕交界区。

一些神经外科大师仍使用坐位或半坐位进行上述部位的手术。坐位的主要优点是——有利于后颅窝的静脉回流。血液、脑脊液以及冲洗液可自动流出术野，使得术野的解剖结构易于辨认。但是，坐位增加了麻醉的风险——气栓及心肺功能不稳定。此外，缘由大量脑脊液的流失而产生的气颅及脑室塌陷，还可导致术后发生相应的并发症。

而采取俯卧位处理上述部位的病变，好处在于——摆放简便，手术过程患者也不遭罪。此外，垂直的手术路径使得术者操作舒适，而且术野显露良好。

解剖标记和定位

依据具体的病变位置设计相应的开颅部位。

图示病例为眶上入路。为了设计最佳的皮肤切口位置，需要标记重要的骨性结构（蓝线）（A）。

需要特别注意额颞浅表神经血管的走行（黄线和红线）。然后标记骨窗位置（绿线）（B）。

最后，画出皮肤切口（黑色）（C）。

基于此，术前需要画出皮肤上可触及到的解剖结构（A）。例如，在使用眶上入路时，需要标记的额颞骨性结构包括眶上孔（1）、颞线（2）额底外侧裂压迹（3）和颧弓（4）。

还需特别注意额颞区浅表神经血管的走行，如眶上神经和血管（5）、面神经额支（6）。然后，标记出骨窗的位置（B）。

最后，画出皮肤切口（C）。

手术分离技术

皮肤切口及软组织分离

皮肤切口的设计和软组织的分离，应当使创伤降至最小，而且还要兼顾美容。

Step 1.皮肤切开方向：从外侧向眶上切迹处，而且应全程在眉毛内。从美容角度出发，切口应沿着眶上缘走行。注意要使用无创镊子牵拉皮瓣。向额上方分离皮下组织，以获得最佳的显露；而皮瓣则要轻柔的向下（眶侧）牵拉，要避免出现眶周血肿。

Step 2.皮瓣丝线临时固定，显露额肌、颞肌及眶周肌肉。单极电凝水平切开肌肉、剥离颞肌，显露颅骨。注意：皮瓣要用无损伤镊子夹持。

Step 3. 钝性剥离子向外侧剥离颞肌。注意：颞肌的显露和剥离要严格限制在有限的范围内，以避免术后咀嚼障碍以及颞肌萎缩。注意观察颞线，剥离子所指向的位置为前颅窝底。

经眉弓切口的眶上入路，并不需要剃光眉毛。出于美容角度，切口线必须精准的置于眉毛内。切口通常为1cm。

开颅和切开硬脑膜

Keyhole的手术目的并不是单纯的要求切口小、骨窗小，其真正的目的在于尽可能的减少脑组织的暴露和牵拉。按照这个思路，小骨窗并不是目的，而是这种微侵袭理念的结果。

骨瓣游离后，用小磨钻去除骨窗缘的内板（注意保护好硬脑膜），这一步骤非常有用——可以有效的增加手术视野和操作空间。颅底突起的部分骨性结节也可磨除，以更好的开放手术视野，有利于深部病变的显微操作。这些技术都需最大限度的利用手术显微镜和显微器械的优势。

Step 4. 牵开颞肌、额肌，显露眶上颅骨。注意：额及眶的肌肉剥离时，应当轻柔朝向眶侧推离。这个位置的肌肉剥离、牵拉之所以要轻柔，是因为可以避免术后眶周血肿的发生。小磨钻于颞线后方、相当于额底的位置钻孔一个。

Step 5. 椎板咬骨钳适当扩大骨孔后，推移孔下的硬脑膜。然后用铣刀从外向内、平行于眉间铣开颅骨，注意观察额窦外侧缘是否开放。

Step 6. 然后，从骨孔处“C’型向上铣开额骨，游离骨瓣。骨瓣宽15-20mm，高10-15mm。

Step 7. 开颅中很重要的步骤就是——用小磨钻磨除眶上缘骨窗的内板（操作时注意保护好下方的硬脑膜）。这个步骤可显著增加手术视角和操作空间。眶上壁的小骨性结节（即颅底隆突）也可从硬膜外磨除，以获得更大的手术视角。工具推荐使用小金刚钻。操作时注意用脑压板保护好硬脑膜。

硬脑膜切开方式既要有利于手术操作，又要方便手术结束时硬脑膜的缝合。硬脑膜切开的方式通常为弧形或“Y“型，基底分别朝向颅底和中线。

Step 8.弧形切开硬脑膜，基底朝向眶上缘。

硬膜下操作

颅内操作必须要在每一个步骤的精准设计下完成。术者在脑海里应当反反复复地通读这些步骤。这些准备是必不可少的。

手术的第一步是充分地释放脑脊液。只要脑组织张力下降，皮层的牵拉就可达到最小化。其他技术，如内镜辅助keyhole显微外科技术可有效地保证手术的顺利完成。

Step 9. 打开硬脑膜后，第一步就是要打开视交叉池和颈动脉池，充分释放脑脊液。分离蛛网膜后，即可显露鞍上前外侧结构：左侧嗅神经、视神经和ICA床突上段。轻轻牵开额叶，打开OPCA窗。

Step 10. 将0°内镜导入术野。注意观察：内镜下光线照明更强、观察角度更宽广（A）。此外，将内镜放置于足够近的“特写“位置，就可通过OPCA窗看到各个详细的解剖结构以及深部的基底动脉分叉部（B）。

Step 11. 沿中线解剖分离，显露动脉瘤。注意观察：终板和ACA的额底分支（与动脉瘤囊粘连）。

Step 12. 进一步解剖分离，完整显露整个动脉瘤。注意观察：发育不全的左侧A1段和ACoA。

Step 13. 向上调整内镜角度，可清楚地观察到动脉瘤和终板的关系。注意观察：双侧视神经和视交叉（A）。将内镜靠近“特写”，使用显微剥离子分离动脉瘤颈（B）。注意观察：动脉瘤囊、左侧A2和ACoA。

Step 14.在彻底分离动脉瘤颈及周围结构后，使用直型动脉瘤夹夹毕动脉瘤。然后，仔细切开动脉瘤囊、吸出囊内血。

Step 15.内镜提供了良好的手术视野（A）。可将内镜靠近“特写”，为术者提供更详细的解剖结构信息（B）。

缝合手术切口

硬膜下操作完成后，林格液充填蛛网膜下腔。间断或连续水密缝合硬脑膜。

Step 16.硬膜下操作完毕后，林格液充填蛛网膜下腔。连续水密缝合硬脑膜。注意：观察微创的骨窗和硬脑膜切口。

如果硬脑膜张力较高，可取一小块肌肉进行修补。然后于硬膜外放置一块凝胶海绵。缝合硬脑膜时，我们不推荐使用纤维蛋白或含蛋白的固定剂，是因为脑脊液具有纤溶效应。一个微型钛颅骨锁固定骨瓣（通常一个足矣），颅骨锁最好放置于颅骨钻孔位置。

Step 17.将一块凝胶海绵放置于硬脑膜外，骨瓣用钛颅骨锁固定。注意观察：颅骨锁放置于颅骨钻孔位置，骨瓣的内侧及额侧需固定紧密，以获得良好的美容效果。

彻底止血后，间断缝合肌肉及皮下组织。用于关闭皮肤切口的方法很多：可用皮内连续缝合或是无菌粘附剂。

Step 18.彻底止血后，间断缝合肌肉及皮下组织，皮内连续缝合关闭皮肤切口。由于创口较小以及微创技术的使用，所以不必放置引流管，而且也不推荐。

术后第2天、第21天——患者的外观。皮肤切口小、肌肉剥离少，这使得创伤降至最小，而且达到了最佳的美观效果。

手术风险及后果

· 术前计划不合理，就会导致术中靶区暴露不充分，使得手术切除病变的效率大打折扣。因而，计划是术者的责任!

· 手术体位不合适，则会导致术野显露不充分。因而，摆体位也是术者的责任。

· 开颅位置不合适。必须在详细制定好手术计划和精准标记关键解剖结构后决定手术路径。手术导航设备有助于确定手术路径。

· 脑脊液释放不充分，则会导致脑压板损伤皮层表面。

· 神经血管的损伤可导致术后神经功能障碍。

· 颅内止血不彻底，可导致术后术区再出血。

· 硬脑膜缝合不严密，可导致术后脑脊液漏。

· 骨瓣固定不确实，可导致术后不美观。

· 颅外止血不彻底，可导致术后软组织血肿。

· 皮肤缝合不恰当，可导致术后皮肤愈合差或不美观。

小窍门

· 花时间做好手术计划和摆放手术体位，可以获得良好的术野显露和舒适的工作体位。

· 切口标记三步骤：1. 骨结构和浅表神经血管结构; 2. 开颅位置; 3. 皮肤切口.

· 皮肤切口的设计要充分考虑美观原则.

· 牵开软组织，显露颅骨。软组织的牵拉程度一定要适度，以避免术后出现软组织的坏死。

· 颅骨钻孔要小心：位置要合适、方向要准确，否则容易穿透颅底结构或对硬脑膜、皮层表面造成损伤。

· 开颅两步骤: 1. 钻孔; 2. 依术前计划铣刀游离骨瓣。

· 骨瓣游离后，磨除骨窗内板是非常重要的步骤。这可使颅内的手术视野得到充分地扩大。有时，前颅底有一些小的骨性隆起也需磨除，这样有利于更好的扩大手术视角，观察深部病变。

· “C”或“Y”型切开硬脑膜。

· 许多神经外科医生都认为，神经外科手术应当坐着干。可实际上，在进行keyhole手术时，术者的姿势会经常变换。以我们的经验，“围绕着手术台跳舞”会更为舒适，尤其是对于耗时比较长的手术。

· 硬膜下操作完成后，应当间断或连续水密缝合硬脑膜。如硬膜张力较高，可取一小块肌肉进行修补。

· 硬膜缝合完毕后，骨瓣固定需确实，以获得最佳的美容效果。

· 钛颅骨锁应放置在骨孔处。

· 由于手术切口及骨瓣创伤小，故不必放置引流管。

来源：神经外科周博士 作者：周岩