图1：哈维·库欣在1909年描述了一张颞下减压硬膜关闭技术的示意图，在那个时代，硬脑膜内外科手术被认为具有极大的风险，而且可靠的肿瘤定位并不是一直都能实现。颞下减压一直被用来降低颅内压力直到更多的定位征象形成。注意头皮止血带用作基本的止血方式。（感谢耶鲁大学库欣颅脑肿瘤登记所提供的插图）。
硬膜的开放和关闭技术对于避免狭窄的手术入路以及脑脊液漏以及伤口破裂等术后并发症来说是重要的。
注重细节对于减少不良预后以及可预防性的并发症来说是关键。
硬膜的打开
打开硬膜过程中要考虑以下两条最重要原则：
1、在保护硬脑膜静脉窦和相关静脉的同时，确保宽阔的手术通路不会被硬膜瓣限制。
2、在考虑硬膜打开的同时要考虑硬膜关闭避免关闭时遇到意外的问题。
其中，第2条原则属于手术计划的一部分，可以充分简化手术关颅的步骤。
幕上开颅术
我尽可能地作弧形切口打开硬脑膜，这种关闭这种打开方式最为确切。如果水密性缝合不是必需的话，也可以在凸面开颅术中采用作“十”字形切口打开硬膜。
图2 展示的是眶颞入路开颅术中的弧形硬膜切口打开。手术者需谨慎操作，特别是大脑“紧绷”的时候，以避免损伤下方的大脑皮质。重复手术的时候需要特别小心（使用显微外科技术）来从硬膜内面分离粘连的皮质血管。在重复手术中，尤其针对深部的病灶我采用有限的硬膜开放来避免/减少粘连的软膜以及相关的动、静脉。比如说，在一个翼点入路的重复手术中，我并不打开先前的弧形硬膜切口而是宁愿沿着额叶基底切开硬膜从而到达额下区域。这种方式可以减少与额叶外侧粘连的硬膜分离/反弹。
图3：在硬膜瓣靠近大脑的基底处采用保留植入缝线的方法从而将硬膜从术野移除会很有利。保留缝线如果放置在硬膜瓣的边缘将对硬膜以及底层的肌肉和软组织的移除不会非常有效。剩下的硬膜还可以兜住硬膜外的血液，避免其流入手术区域。
图4：在矢状窦旁开颅术中，硬膜采用一个U形瓣方式打开，基底位于矢状窦（上图，仰卧位）。牵拉大脑镰上的缝线使静脉窦偏向一侧，扩大暴露半球之间的距离。重力牵拉可以使操作的大脑半球远离中线。（下图，侧卧位）
幕下开颅术
以上原则对后颅窝手术依然适用。然而，和幕上手术不同的是，对于后颅窝肿瘤和血管病变的切除强烈建议要严密缝合硬膜。术后由于重力的作用，这一操作可能伴随着术后脑脊液压力高从而导致脑脊液漏。
幕下手术术后脑脊液漏风险明显大，因此在打开硬膜时，手术者应认真考虑手术结束时需要严密缝合硬膜。
图5：不同于幕上矢状窦旁开颅术中由于矢状窦旁静脉的存在，排除了沿着和平行于上矢状窦切开硬膜的选择。我在乳突后入路开颅术中会沿着横窦和乙状窦打开硬膜。这种方式保留了大多数小脑上的硬膜，使其保持湿润并保护免受显微镜的强光照射，从而避免硬膜瓣的皱缩。
硬膜的切开与静脉窦的边缘之间只有几毫米的距离（左图）；
沿着乙状窦轻柔地牵拉缝线将窦向一侧偏转从而扩大向桥小脑角方向侧方的手术通道。（右图）。
图6 显示的是从正中（左图）和侧方（旁正中）（右图，示左侧入路）行小脑上开颅术时硬膜的打开。沿天幕后部置入两根牵引线可以向上牵拉横窦，扩大小脑上的手术角度。在这些病例中硬膜往往会发生皱缩，有效关闭硬膜需要缝入一块骨膜。
硬膜的关闭
对于水密缝合硬膜以及达到采用什么样的方法经常存在很多的争议。达到要求有多种相关强度和缺点的硬膜替代物（异种植入物）可用。有人或许会问：什么时候需要水密缝合硬膜？又在什么时候我们在关颅时大致对齐硬膜边缘即可？在不需要严密缝合的硬膜上花时间会降低手术效率。
连续缝合是严密关闭硬膜的最好方式。在关闭硬膜时遵循以下原则我取得了令人满意的效果：
1、幕上手术中我也不会严密关闭硬膜，即使是进入了脑室的手术操作。因为术后发生率极低的脑脊液漏往往是因为伴随着存在需要进一步治疗的脑积水。
2、我通常缝合几针使得硬膜边缘对齐，然后用一片明胶海绵覆盖整个硬膜外腔。这块明胶海绵会像疤痕形成的支架。如果侵犯了气窦则需要对硬膜进行水密缝合。
3、除了微血管减压术外，我坚持在所有的后颅窝肿瘤及血管病变手术中进行硬膜水密缝合。因为微血管减压术比较简单，通常不会导致脑脊液压力升高及术后脑脊液漏。
气窦的处理对于避免脑脊液漏至关重要。乳突气房应用骨蜡完全封闭，额窦应该清理干净。相关技术细节在乳突后及双侧额部开颅术章节中讨论。
我不用硬膜替代物，因为这种异种移植物伴有无菌性和感染性炎症的风险。可以在手术开始时收集骨膜来增加硬膜的密闭性。或者我们也可以选择缝上一块肌肉来封闭孔洞或缺口。在颅底手术中往往无法严密缝合硬膜，使用脂肪球可以有效避免脑脊液漏。这个技术的具体细节在岩前切除术章节进行讨论。
经蝶手术的硬膜关闭技术在相关章节进行讨论，包括内镜下扩大经鼻入路章节。
其他关于硬膜关闭的注意事项
沿着颅骨边缘我会用一些悬吊线来避免硬膜外积液。这些缝针仅穿过硬膜的最外层，沿着颅骨边缘的斜洞固定。通过垂直的孔洞会为缝合针的穿行增加难度。
图7：用片和螺丝固定骨瓣。在这个病例中，正在放置眶颧颅骨成形术的骨瓣。简单的翼点开颅术中通常放置三个点的平片来固定。关键孔用颅骨成形材料填满以保持美观。在气窦上旋入螺钉时应避免损伤骨皮质。
图8：颞肌的筋膜应使用可吸收缝线尽可能地拉近。肌肉内含有缝线和缝线的搅合力可以导致肌肉的坏死以及术后不适。脂肪垫放到相应位置即可，不需要缝合固定。
图9：电凝头皮创缘，电力应降低以避免坏死或影响伤口愈合。这一点对于重复手术尤为重要。帽状腱膜和皮肤分别使用3-0的可吸收线和3-0Monocryl线缝合。
要点总结
应仔细考虑是否需要严密缝合硬膜；
细致地关闭的技术可以显著地减少不良后果以及避免术后并发症；
术者在考虑硬膜打开的同时也要考虑硬膜的闭合。
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v1.ch13
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