攻补兼施治疗肾病综合征！肖相如教授带教医案

肖相如、黎波肖相如频道 2024-04-02 07:03

刘先生，3年前发现自己的尿蛋白升高，在其他医院诊断为肾病综合征，肌酐正常，尿酸偏高，尿蛋白定量1678.77mg/24H，总蛋白49.6g/L，白蛋白30.67g/L，偶有尿隐血+，使用激素、中药、免疫抑制剂无明显效果。

刻下症：双下肢凹陷性水肿。腰膝无力感，怕冷，手脚冰凉，早泄，易疲劳，口干，口粘。舌红绛，苔黄腻，脉滑数。平素抽烟，1天1包，无喝酒习惯。

诊断

中医诊断：水肿(证型：肾虚湿热证、血瘀证、血热证)。

西医诊断：肾病综合征。

治法：清利湿热，活血祛瘀。

处方用药：参芪地黄汤合四妙散加减。

西洋参10g（另煎兑服），黄芪30g，生地黄30g，牡丹皮15g，山药15g，山萸肉30g，茯苓30g，泽泻10g，怀牛膝15g，黄柏10g，麸炒苍术10g，薏苡仁30g，石韦30g，白茅根30g，白花蛇舌草30g，丹参30g，盐车前子30g（包煎），干益母草30g，赤芍15g，水牛角30g（先煎）。

共7剂，水煎取600毫升，分3次温服。

复诊记录

2023年6月22日第1次复诊

双下肢水肿较前减轻。仍无力，后枕部易出汗，腰膝酸软，怕冷，手脚冰凉，早泄，易疲劳，口干，口粘；舌暗红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清利湿热，活血祛瘀。

处方用药：初诊方加当归15g，川芎10g，麸炒白术10g，全蝎5g，蜈蚣2条，共7剂，水煎取600毫升，分3次温服。

2023年6月30日第2次复诊

双下肢水肿较前明显减轻；无力，后枕部易出汗，腰膝酸软稍好转；仍怕冷，手脚冰凉，早泄，易疲劳。口干苦。舌暗红，苔黄腻，脉沉。

治法：清利湿热，活血祛瘀。

处方用药：2诊方加黄连6g，姜半夏10g，茵陈15g，共7剂，水煎取600毫升，分3次温服。

2023年8月3日第3次复诊

双下肢水肿较前减轻、疲乏减轻、纳可。仍后枕部易出汗，腰膝酸软，怕冷，手脚冰凉，早泄，口干苦。舌苔脉象：舌暗红，苔黄腻，脉滑数。

辅助检查:2023年7月10日外院查24小时尿蛋白：4547.7mg/24H。

治法：清利湿热，活血祛瘀。

处方用药：3诊方加龙胆5g，全方如下：

西洋参10g（另煎兑服），黄芪30g，生地黄30g，牡丹皮15g，山药15g，山萸肉30g，茯苓30g，泽泻10g，石韦30g，白茅根30g，白花蛇舌草30g，丹参30g，怀牛膝15g，盐车前子30g（包煎），干益母草30g，赤芍15g，水牛角30g（先煎），黄柏10g，麸炒苍术10g，薏苡仁30g，当归15g，川芎10g，麸炒白术10g，全蝎5g，蜈蚣2条，黄连6g，姜半夏10g，茵陈15g，龙胆5g。

共7剂，水煎取600毫升，分3次温服。

2023年8月29日第4次复诊：双下肢水肿消失、疲乏减轻、纳可。仍后枕部易出汗，腰膝酸软，怕冷，手脚冰凉，早泄，口干苦。舌红绛，苔薄黄腻，脉滑数。尿蛋白定量5313.8mg/24H。

治法：清利湿热，活血祛瘀

处方用药：上方去当归、川芎、麸炒白术、龙胆草；加芡实30g ，莲须15g。

全方如下：西洋参10g（另煎兑服），黄芪30g，生地黄30g，牡丹皮15g，山药15g，山萸肉30g，茯苓30g，泽泻10g，石韦30g，白茅根30g，白花蛇舌草30g，丹参30g，怀牛膝15g，盐车前子30g（包煎），干益母草30g，赤芍15g，水牛角30g（先煎），黄柏10g，麸炒苍术10g，薏苡仁30g，全蝎5g，蜈蚣2条，黄连6g，姜半夏10g，茵陈15g，芡实30g，莲须15g，共7剂，水煎取600毫升，分3次温服。后继续守上方服药。

2023年10月17日第5次复诊：

双下肢行走劳累后水肿，可自行消退；疲乏减轻，纳可。仍后枕部易出汗，腰膝酸软，怕冷，手脚冰凉，早泄，口干苦。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。服药后大便烂，2次/日，停药后成形。

实验室检查：2023年10月15日查：血尿酸473umol/l, 24小时尿蛋白3.5g/24H，血清总蛋白52.45g/L，血清白蛋白33.5g/L（初诊时总蛋白49.6g/L下降，白蛋白30.67g/L）,胆固醇 8.76mmol/l。

处方用药：按上、去黄连、茵陈、芡实、莲须，加北柴胡、黄芩片、麸炒枳实。

全方如下：西洋参10g（另煎兑服），黄芪30g，生地黄30g，牡丹皮15g，山药15g，山萸肉30g，茯苓30g，泽泻10g，石韦30g，白茅根30g，白花蛇舌草30g，丹参30g，怀牛膝15g，盐车前子30g（包煎），干益母草30g，赤芍15g，水牛角30g（先煎），黄柏10g，麸炒苍术10g，薏苡仁30g，全蝎5g，蜈蚣2条，姜半夏10g，北柴胡30g，黄芩片15g，麸炒枳实15g。

共7剂，水煎取600毫升，分3次温服。

患者2023年10月24日至2023年11月29日，共4守上方服药4次。

2023年10月24日第6次复诊

双下肢行走劳累后水肿，可自行消退，疲乏减轻，纳可。仍后枕部易出汗，腰膝酸软，怕风冷，手脚冰凉，早泄，口干苦。纳可。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。服药后大便烂，2次/日，停药后成形。

处方用药：守上方7剂。煎服方法同前。

2023年12月11日第7次复诊

时有下肢轻微水肿，晨起脸浮肿，纳可，无腹胀腹痛，口干喜润饮水不多，少许口苦，触摸肤冷，无恶寒，无勃起，无性欲望，腰酸，大便日1次成形，稀软，矢气多，小便淡黄，夜尿2次，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：2023年11月27日外院检查：总胆固醇9.36mmol/l，甘油三2.36mmol/l，总蛋白57.42g/l，白蛋白36.01g/l，肌酐以及尿素正常，24小时尿蛋白定量5.3g/24H。

治法：清利湿热，活血祛瘀

处方：守上方去水牛角、半夏、黄芩；加燀桃仁10g，红花10g，当归15g，川芎10g，桔梗10g。

全方如下：西洋参10g（另煎兑服），黄芪40g，生地黄40g，牡丹皮15g，山药15g，山萸肉40g，茯苓30g，泽泻10g，石韦30g，白茅根30g，白花蛇舌草30g，丹参30g，怀牛膝15g，盐车前子30g（包煎），干益母草30g，赤芍15g，黄柏10g，麸炒苍术10g，薏苡仁30g，全蝎5g，蜈蚣2条，北柴胡30g，麸炒枳实15g，燀桃仁10g，红花10g，当归15g，川芎10g，桔梗10g，共7剂，水煎取600毫升，分3次温服。

按语

肾病综合征是由多种病因、病理和临床疾病引起的一组综合征，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿。

它是一组临床综合征，并非一个独立性疾病，是肾小球疾病中的一组症候群。本例可能是膜性肾病。因其以低蛋白和水肿为主要症候，中医归属于水肿。

本案中医诊断为水肿，证型为虚实夹杂，肾虚湿热证兼有血瘀证、血热证。因此治疗策略采用益气补肾，兼有清热利湿、活血化瘀。

方中以参芪地黄汤益气补肾，贯彻始终，其中黄芪、生地黄、山萸肉量大效专；合四妙散加白茅根、白花蛇舌草、石韦、盐车前子等清热利湿；以丹参、干益母草、赤芍、养血活血、水牛角清热凉血。全方共益气补肾，兼有清热利湿、活血化瘀。其后病程，或调整清热之品如龙胆，或调整活血化瘀之力度如加虫类通络之品全蝎、蜈蚣，以及桃仁、红花。患者水肿基本可自行消退，血总蛋白逐渐升高由初诊49.6g/L升高到52.45g/L（10.15），再升高到57.42g/l（11.27）；白蛋白由初诊30.67g/L最后升高到36.01g/l[见附表]，其尿蛋白虽然仍有较大的漏出，但血浆蛋白的浓度在提高，体现机体正气恢复的水平较好。对于膜性肾病，治疗目标一是要减少尿蛋白的丢失，二是要提高血浆蛋白的浓度，相对而言，提高血浆蛋白的浓度难度更大。

结合文献，肖相如老师根据肾病综合征的疾病特点，认为肾虚贯穿始终，根据其兼夹情况加减治疗，临证辨证论治，可分水肿期和水肿消退期。

（1）水肿期：水肿期根据症候可为气虚寒水相搏证、脾肾阳虚水湿泛溢证、阴虚湿热互结证、瘀血水湿互结证、痰浊瘀血互结证和脾肾衰惫、浊毒内留证。针对这些证型，中医治疗分别采用益气固表、宣肺利水、健脾补肾、淡渗利水、滋阴益肾、清热利湿、活血化瘀、化痰泄浊、活血通络和温阳益肾、泄浊解毒等治法。方药分别采用防己黄芪汤合越脾汤加减、真武汤合实脾汤加减、知柏地黄丸合二妙散加减、桂枝茯苓丸加减、越鞠丸加减和温脾汤合大黄附子汤加减等。

（2）水肿消退期：根据不同的兼证，水肿消退期可以分为气阴两虚夹湿热证、脾肾气虚血瘀证和肝肾阴虚内热证。针对这些证型，中医治疗分别采用益气养阴、清热利咽、温补脾肾、补益气血和滋补肝肾、兼清虚热等治法。根据不同的证型，方药分别采用清心莲子汤加减、右归丸和参苓白术散加减以及地黄饮子合杞菊地黄丸加减等。以上证治应结合患者的具体情况合理选用。

医师简介

医师简介

肖相如主任医师

简介：北京中医药大学教授、博导；中国中医科学院第一位肾病学博士；全国重点肾病专科学术带头人；获“白求恩式的好医生”称号。

擅长：肾病：急慢性肾炎、肾衰、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等。

长期关注外感病的概念问题，重新构建了外感病初期的辨治体系，对感冒、发烧、咳嗽、腹泻等常见外感病具有立竿见影的疗效，出版《外感病初期辨治体系重构》（第2版）。

性功能障碍：阳痿、早泄、女性性欲减退、性高潮缺失等。

肾虚：慢性疲劳综合征、过敏性鼻炎、顽固性失眠、抑郁症等。出版《肖相如论治肾病》《阳痿治法集锦》《中西医结合性治疗学》《发现肾虚》等。

出诊时间

本月周一上午、周二上午、周三上午、周四上午、周五上午

黎波主任医师

简介：副教授，暨南大学博士、硕士生导师，宝安区高层次人才。从事中医临床、教学、科研工作27年，主持参与各类课题7项，主编或参编著作5部。任虚证与老年医学专业委员会常务委员、仲景学说分会委员、广东省虚证与老年病专业委员会委员等职。

擅长：“寒温统一”学术传承人，擅治心脑血管疾病以及危急重症，擅用经方治疗疑难杂症。对外感发热、流感、感冒后遗症、咳嗽、扁桃体炎；动脉粥样斑块、高血压、高脂血症、糖尿病及其并发症、冠心病及PCI术后、心绞痛、心律失常、慢性心力衰竭、高尿酸血症、痛风、高尿酸性肾病；中风（脑出血、脑梗死、腔隙性梗死）及其后遗症；甲亢/甲减、甲状腺炎；前列腺增生、尿路感染；湿证、湿热证、虚证、口渴以及慢性下肢静脉血栓形成的治疗有丰富经验。

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