张汤敏，孙仁平
肖相如频道
2024-04-26 07:01
北京
导读：举之有余，按之不足。称为“浮脉”。凡轻取即得的脉，只要脉位在浮位皆称为“脉浮”。
“师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外症胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。”（《金匮要略·水气病脉证并治·一》）《金匮要略心典》（简称《心典》）：风水，水为风激，因风而病水也。风伤皮毛而湿流关节，故脉浮恶风而骨节疼痛也；皮水，水行皮中，内合肺气，故其脉亦浮。不兼风，故不恶风也。其腹如鼓，即《内经》整整然不坚之意。以其病在皮肤而不及肠脏，故外有胀形而内无满喘也。水在皮者，宜从汗解，故曰当发其汗。《脉学刍议》：风水为水气外挟风邪者，故外证骨节疼痛、恶风；皮水为水湿在表不挟风邪，故外证胕肿，不恶风。两证虽然存有外邪与无外邪之区分，然皆为水湿在表，故脉皆浮，皆可发汗而愈。笔者调查了急慢性肾炎40例，皆有受外界风寒湿的因素，然而单纯的风湿还不能构成本病，必有机体阳气素虚的内在因素，内外因结合才能构成水肿病的病因。风水，皮水为水湿在表，一般的阳气还没有大伤，所以可发汗而愈，如越婢大小青龙汤之类都可选用，得汗则小便利而水肿消。临床经验：风水一身及面目俱肿，骨节疼痛，甚至手不可近；西医检查多为急性肾炎。脉则浮滑亦有沉滑者，舌尖多赤而有薄苔略腻，小便少而赤，投以越婢加术汤，一服则小便利而水肿消。“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”（《金匮要略·水气病脉证并治·二三》）《心典》：此与上条证候颇同而治特异。麻黄之发阳气，十倍防己，乃反减黄芪之实表，增石膏之辛寒，何耶？脉浮不渴句，或作脉浮而渴。渴者热之内炽，汗为热逼，与表虚出汗不同，故得以石膏清热，麻黄散肿，而无事兼固其表也。《脉学刍议》：脉浮恶风，和一身悉肿，为风邪挟水湿在表的现象。因水湿挟热蒸越，故续自汗出，可以越婢汤发汗，则水湿去而肿自消了。风水，皮水，根据中西医结合对肾炎的对照，多属急性肾炎，慢性肾炎急性发作者，间亦有之。急性肾炎之水肿，脉多浮滑或沉滑，面色润泽，正气未伤，消肿甚易。不似慢性肾炎，面色晦暗胱白，正气衰惫不能胜邪，消肿甚难，而且即使消后，亦易复发。因此治疗慢性肾炎的水肿，不能单纯致力于逐水，一般必须从温补脾肾着手，水湿利后，多能巩固。《脉原》：此条论风水之脉证，并治也。恶风一身悉肿者，其机外向，故见脉浮也。其不渴者，风水两伤，以有水故不渴，而自汗出也。身无大热者，虽有微热，非翕翕之热也。以此汤驱散风水也。
“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之；腹痛者加芍药。”（《金匮要略·水气病脉证并治·二二》）《脉原》：此条论风湿表虚之脉证，并治也。其邪在表位，故见脉浮也；汗出恶风，为风；身重为湿，以此汤驱风湿，固其表也。《脉学刍议》：本节为风水表虚的证治，脉浮身重为水湿在表，汗出恶风属表虚不固，可用防己黄芪汤扶正固表驱湿法治之。本节风水未提出肿，但指出脉浮身重，则知乃湿气留于肌表。防己黄芪汤中，白术协同黄芪，以奏利湿之功，防已清热利湿，以制芪术之温，故相互配伍，颇为适宜。防己黄芪汤证与前节越婢汤证，同是治风水，两者的区别在于表虚与表实，无热与有热。越婢汤证为表实、有热，故一身尽肿，脉浮续自汗出；防己黄芪汤证，为表虚、无热，故脉浮身重汗出。两者外部脉证虽相同，而病机却迥异。“水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风。无水虚胀者，为气。水发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。”（《金匮要略·水气病脉证并治·二六》）
《心典》：水气脉沉小者属少阴，言肾水也。脉浮者为风，即风水也。其无水而虚胀者，则为气病而非水病矣。气病不可发汗，水病发其汗则已；然而发汗之法，亦有不同。少阴则当温其经，风水即当通其肺，故曰脉沉者宜麻黄附子汤，脉浮者宜杏子汤。沉谓少阴，浮谓风也。《脉学刍议》：水气病，脉一般多见沉象，即风水病有时也出现沉脉，如“·······寸口脉沉而滑者，中有水气，面目肿大有热，名曰风水。”就是明显的例子。但如果脉见沉小者，则属于少阴阳虚的水气病了。脉浮者为风邪在表，是风水之病。无水而胀满者，是气胀，与水胀不同。风水可发汗，杏子汤不详，可与越婢汤之类。脉沉小则属阳气虚不达表，因而水湿不利，宜麻黄附子汤，温阳达表，发汗利水，则肿自消除了。无水的气胀，与有水实胀的鉴别，必须通过腹诊才更为可靠，如能采用西医检查腹水的方法尤佳。水气病脉沉小与沉滑，绝对不同，沉小是阳虚水无以运，宜温运扶阳；沉滑是风热挟水，当以发汗清热利水。一寒一热，一表一里，各个不同，不可混淆。水气病亦有见脉伏者，往往因于水湿壅遏，隧道不利所致，与脉沉小阳虚水不运者不同。“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之；咳而脉沉者，泽漆汤主之。”（《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治·八～九》）厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤大同，则散邪蠲饮之力居多，而厚朴辛温，亦能助表；小麦甘平，则同五味敛安正气者也。泽漆汤以泽漆为主，而以白前、黄芩、半夏佐之，则下趋之力较猛，虽生姜、桂枝之辛，亦只为下气降逆之用而已，不能发表也。仲景之意，盖以咳皆肺邪，而脉浮者气多居表，故驱之使从外出为易；脉沉者气多居里，故驱之使从下出为易，亦因势利导之法也。《脉学刍议》：咳而脉浮，为表邪挟内饮所致，宜厚朴麻黄汤散外邪驱内饮治疗。咳而脉沉，为水饮内蓄，上逆而咳，故宜泽漆汤逐饮降逆为主。本节以脉之浮沉，辨别饮邪偏表偏里的不同，偏表则以散邪驱饮，偏里则以降逆逐饮，亦因势利导的意思。“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”（《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治·一四》）《脉原》：此条义同上。心下有寒饮，而外邪袭之，是以咳而上气，烦躁而喘，其脉则见浮也。以此汤温寒进，水热俱解也。《脉学刍议》：脉浮是有表证，心下有水即胃中有水饮，外邪内饮相搏，故上气咳逆，挟有热邪又烦躁而喘，宜小青龙汤外解表邪，内驱水饮，加石膏以清里热。据临床经验，本方对急、慢性支气管炎，辨证饮热互结者，效果甚佳，脉搏多见浮滑，舌苔白腻为饮热内结之候；然麻黄与石膏的用量必超过麻黄五至十倍，才能发挥其清热逐饮的作用。否则麻、桂、姜、夏、细辛、皆辛燥之药，石膏量少，则不能制诸药之燥，对内热烦躁则不能奏效，故用此方时须加注意。“师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证·九》）《心典》：“前”谓关前，“后”谓关后；关前为阳，关后为阴；关前脉浮者，以阳居阳（第一个阳字，是指浮脉为阳；后一个阳字，是关前的部位为阳。）故病在表；关后脉浮者，以阳居阴，故病在里；然虽在里而系阳脉，则为表之里，而非里之里，故其病不在肠肾，而在腰背膝胫，而及其至，则必短气而极。所以然者，形伤不去，穷必及气；表病不除，久必归里也。《脉学刍议》：前指寸部脉，后指尺部脉，寸脉浮为外感表邪，尺脉浮为内伤里证；而腰痛，背强，短气，里极为里证肾虚之候。寸浮主表证，尺浮主里证，于临证往往多验；然而还必须与症状相结合，如腰痛、背强、气短，再见尺脉浮，说明是肾虚之候。脉浮在前，亦必见头痛恶寒等症状，才能认为表证，仲景意在言外，不可拘泥。“男子面色薄者（面色淡白不红润），主渴及亡血。卒喘悸，脉浮者，里虚也。”（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治·四》）《心典》：渴者热伤阴气，亡血者不华于色，故面色薄者，知其渴及亡血也。李氏曰：“劳者气血俱耗，气虚则喘，血虚则悸”。卒者，猝然见此病也。脉浮为里虚，以劳则真阴失守，孤阳无根，气散于外，而精夺于内也。《脉学刍议》：虚劳病脉浮，为阴血亏损，阳气外越。脉浮而无力，或浮大中空皆血脱阳无依附的现象，面色薄即皖白无神之谓，渴，乃阴虚，津液不足所致，但不能多饮，与胃热口渴能饮者迥异；卒喘悸，为突然气喘心悸，乃肾虚气不归元之故。综合脉证观察，为阴血亏损于内，虚阳浮越于外之症，所以最后提出脉浮者里虚也。张介宾说：“······大都浮而有力、有神者，为阳有余，阳有余则火必随之，或痰见于中，或气壅于上，可类推也；若浮而无力空豁者，为阴不足，阴不足则水亏之候，或血不营心，或精不化气，中虚可知也。若以此等为表证，则害莫大矣。”张氏具体提出辨别外感内伤的浮脉，当从有力或无力，有神或无神中求之，对我们切脉辨证是有一定帮助的。《脉原》：此条论男子渴及亡血之脉证也。面色薄者，失其泽而无神也；阴血虚、而津液不化则渴；气伤而不摄血，则亡血也；上逆而卒喘，真气不敛，则悸也。其脉浮者，真阴失守，孤阳无根，气散于外，而精夺于内，故曰里虚也。“心中寒者，其人苦病心如啖蒜状。剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊蛀。其脉浮者，自吐乃愈。”（《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治·九》）《心典》：心中如啖蒜者，寒束于外，火郁于内，似痛非痛，似热非热，懊侬无奈；甚者心背彻痛也，如虫蛀者，言其自心而背，自背而心，如虫之往来交蛀也。若其脉浮，则寒有外出之机，设得吐则邪去而愈。然此亦气机自动而然，非可以药强吐之也。故曰其脉浮者，自吐乃愈。《脉学刍议》：心中寒，其症心痛如啖蒜，剧者心背相互彻痛，如蛊蛀，形容疼痛之剧烈。脉浮标志邪有欲从上而出的趋势。所以自发得吐乃愈。脉浮为邪欲从上而解之兆，与“······疟脉自弦······浮大者可吐之”意义相近似。但得吐而解之证，皆有形之邪，如痰、食、饮之类，因此本节心中寒，亦属寒饮，否则就不会得吐而愈了。“酒黄疸者，或无热，静言了了（指病较安静，言语对答很清楚，即现在所谓的神情安静，言语清晰。）腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。”（《金匮要略·黄疸病脉证并治·五》《心典》：酒黄疸者，心中必热；或亦有不热，静言了了者，则其热不聚于心中，而或从下积为腹满，或从上冲为欲吐，鼻燥也。腹满者，可下之；欲吐者，可因其势而越之；既腹满，且欲吐，则可下亦可吐。然心审其脉浮者，则邪近上，宜先吐；脉沉弦者，则邪近下，宜先下也。《脉学刍议》：酒黄疸无热，乃表无热，里则湿热蕴蓄，邪欲从上出，每见脉浮欲吐的证候，欲从下解则脉沉弦少腹满，治疗必须应病机的趋势，或吐或下因势利导。本节可与“酒黄疸心中热欲呕者，吐之愈。”对勘。凡邪欲从表从吐而解者，脉多浮。欲从下而解者，脉多沉。当然更须和具体症状相结合，如“欲呕者吐之愈，欲利者下之解”即是此意。“诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”（《金匮要略·黄疸病脉证并治·一六》）《心典》：小便利，则湿热除而黄自已，故利小便为黄家通法。然脉浮，则邪近在表，宜从汗解，亦脉浮者先吐之意。但本无外风而欲出汗，则桂枝发散之中，必兼黄芪固卫，斯病去而表不伤，抑亦助正气以逐邪气也。《脉学刍议》：黄疸病，皆由湿热蕴蓄而成，故利小便为治黄疸之正法；但亦有表证无热之黄疸，则脉浮无热候，宜桂枝加黄芪汤发汗解之。此类之黄疸，小便必自利，手足无热候，宜参阅“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”凡属湿热黄疸，必小便不利，如“······夫病酒黄疸必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。”可知湿热黄疸与本节的黄疸鉴别，当从小便利与不利，有无热候中求之。本证以汗解之，是调和营卫之法，不一定是有外邪，桂枝黄芪汤，本身就是调和营卫之剂，与小建中汤意义相近。“师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了（目睛清晰），知衄今止。”（《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治·二》）《心典》：尺脉浮，知肾有游火；目睛晕黄，知肝有蓄热，衄病得此，则未欲止。盖血为阴类，为肾肝之火热所逼而不守也；若晕黄去，目睛且慧了，知不独肝热除，肾热亦除矣，故其衄今当止。《脉学刍议》：尺脉浮为肾阴不足，虚阳浮越之象，目睛晕黄为肝经伏热（肝开窍于目）之外候，肾阴虚肝热升（肝藏血），迫血上逆，故衄血不止。如肝肾热除，则晕黄去，目清，尺脉浮亦随之而敛，自然衄血即止了。临证经验，哮喘病，尺脉浮大，按之空豁，为肾阴虚，阳失藏而上亢，治疗以都气丸类补肾阴，摄纳阳气而安。与本节尺脉浮，病虽不同，理则不悖。研究中医学术，如能融会贯通，自有得心应手，左右逢源之妙。注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《脉法指要》，张汤敏，孙仁平编著，化学工业出版社，2007.07。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
