问耳目

大家好，欢迎来到从头学中医。我是浙江中医药大学附属第三医院的孙洁。今天呢，我们继续来学习问诊中的问耳目。

还是惯例，先复习一下耳和目的生理。肾开窍于耳，手足少阳分布在耳周围，特别是足少阳经，就是绕了耳朵一圈，同时，耳还是宗脉之所聚，所以耳的问题就与肾、少阳经胆和三焦，手少阳是三焦，足少阳是胆，对吧，以及肝有关系。为什么和肝有关呢？因为肝胆相表里啊。

目呢？目为肝之窍，同时五脏六腑之精气皆上注于目，所以目的病变不但与肝有关，这个我们应该是非常熟悉，它还与五脏六腑都有关，这个就讨厌了，因为都有关，不就没了特异性了吗？其实也不是，我们之前在望两目中学的五轮学说，对于问诊也是适用的。这样就可以更精准地定位了。

好啦，先来看看耳的常见自觉症状。为什么是自觉症状？因为我们现在是讲问诊呀，问出来的，可不就是患者自已感觉到的吗？不用问，就可看到的，这个我们在望诊里已经介绍过了，对吧。耳的最常见的症状包括听得到和听不到。听得到是说，本来没有声音，他听到有声音，比如耳鸣，或者幻听。不过幻听我们今天不讲，就讲耳鸣。而听不到呢，那就是听力下降或者消失了，本该听到的声音，却听不到了。

我们先来看看耳鸣。耳鸣，就是耳朵里有响声，或者象潮水，或者象知了叫，或者象机器轰鸣，甚至影响到听觉。可以是一侧耳朵响，也可以是两侧耳朵响；可以是持续存在的，也可以时响，时不响。

可能一提到耳鸣，很多人会想到是不是肾虚了。其实耳鸣也是分虚实的。如果是突发的，鸣响声很大的，以手按住耳朵反而响得更厉害的，这是实证。实证的耳鸣，多伴是肝胆三焦火热上炎引起的。这种耳鸣，往往还与生气有关，有的人一生气，就耳鸣得更厉害，这是肝胆主怒，怒则气上的缘故。如果是久有耳鸣，鸣声较小，以手按住耳朵，鸣声可以减轻的，这是虚证。虚证的耳鸣包括脾肾二脏的亏虚。肾虚耳鸣很容易理解，因为肾开窍于耳嘛，肾精亏虚，髓海不充，耳失所养，所以耳鸣。那为什么脾虚也会有耳鸣呢？这是因为耳为清窍，赖清阳以养。脾虚则不能升清，清阳不升，耳窍失养，所以耳鸣。

再来看看耳聋。耳聋并不是指患者完全听不见了，才叫耳聋，而是说，只要有听力减退了，就可以称为耳聋。耳聋主要还是清气不能养耳窍而引起的。当然，清气不养耳窍也有很多种可能性，从大的方面来说，有外感，有内伤。而外感，又有伤寒和温病的区别。但无论伤寒、温病，都是外感邪气，邪阻滞经脉，蒙蔽清窍引起的。内伤耳聋则主要是心肾精气的问题。心主神明，心气不足了，感知力就下降，耳朵的听力也随之下降。肾中精气亏虚了，耳窍失养也会出现耳聋。无论是哪种内伤耳聋，都是脏腑精气的亏虚，而脏腑精气的亏虚想要恢复，都是非常困难，所以内伤耳聋的治疗也就比较不容易。

还有一种情况是重听。重听是听声音不清楚的意思，为什么叫重听，就是患者听声音的时候会听到不止一重声音，挟杂在一起，所以听不清楚。重听或者是肝经有热，或者是肾精不足引起的。

再来看看目的症状。其实目的症状主要还是与肝有关。我们重点呢讲四个症状：目痛、目眩、目昏、雀目。

首先来看目痛。目痛是指两目剧痛，连及头痛，恶心呕吐，甚至瞳孔散大，如云雾状，色青或绿或黄。这个其实是青风内障的表现。我们之前在讲望两目的时候有提及。这个通常是能肝胆火邪炽盛，风火上攻两目引起来的。因为火性升散，风性开泄，现在肝胆风火上攻瞳神，所以瞳神散大而呈淡绿色，所以叫青风内障嘛。肝火上攻，当然不只是攻两目，攻头则头痛，犯胃则胃气不和而恶心呕吐。这是最典型的青风内障病机，实际上除此之外，青风内障也分虚实的，虚的话，阴虚阳亢，引动风阳上扰，也会出现青风内障，那就没有恶心呕吐，而是虚火扰心而见心烦失眠，当然同时也还会有口燥咽干，舌红少苔等等 一些阴虚火动的表现。

再来看目眩。目眩就是视物眩转动荡，就象是坐车坐船一样。对了，大家可能已经猜到了，这不就是眩晕吗，所以他的主病也就和头晕非常象，或者是肾阴亏虚，肝阳上亢，或者是痰湿内蕴，清阳不升。

我们重点看一下目昏。什么叫目昏呢？就视物昏花的意思。比如我现在一直盯着电脑看，就有点目昏的感觉。不但目昏，还头昏，项痛，腰酸，腹胀。这是因为我在电脑前面坐了一下午的原因。所以我现在会起来走动一下，活动活动经络气血，感觉就会好很多。临床上真的出现了目昏症状当然不会这么简单。除了看目昏这个症状以及两目的其它不适以外，我们往往还要结合其它症状，才能搞清楚到底是怎么回事儿。

比如这个人目昏而眼花，同时还有眼皮跳动，头晕胸闷，少食多寐，他不太想吃，老是想睡，而且喉咙里老感觉有痰，老是容易恶心，想吐。是什么情况引起的目昏呢？目昏而头晕，很明显是清窍失养，为什么失养呢？胸闷而痰多，这是痰浊中阻的表现，眼皮跳动，这是有风象的表现。所以他是风痰上扰引起来的。痰阻中焦，气机不能升降，所以清阳不能上养两目而目昏，浊阴不能下降故而胸闷欲呕；风痰扰动眼睑，所以眼皮跳动。清阳不升，所以喜寐 ，清阳不运，所以少食。

如果是视物昏花，两目干涩，遇劳则甚呢？两目干涩，这是两目失于阴血濡养的表现。所以此乃肝血不足的表现。肝藏血，心主血，如果肝血虚甚，往往还伴有心血不足，就还会有面色无华，心悸失眠等心血不养的表现。

如果是视物昏花，视物易感疲劳，同时还有倦怠乏力，食少便溏等表现呢？对啦，听到倦怠乏力，食少便溏就知道这是脾气虚弱典型表现。脾虚清阳不能升，就不能养两目之清窍，所以视物昏花，所以易疲劳，稍稍用眼就感到两个眼晴很累。还有肝肾不足，也可以引起目昏。如果是视物昏花，双目干涩的同时，还有头晕耳鸣，腰膝酸痛，遗精盗汗，咽喉干痛，这是肝肾阴虚的表现。因为肾经挟喉咽，所以会有咽喉干痛。如果是在目昏的同时，还有面色光白，形寒肢冷，自汗夜尿增多呢？面色光白是阳气亏虚的表现，形寒肢冷是虚寒证的典型表现。自汗是阳气不足。可见这是个虚寒证，阳虚则生寒嘛。那么是哪儿的阳虚呢？夜尿增多，肾主二便，所以这是个肾阳不足的目昏症。

最后来看一下雀目。所谓雀目，也叫做雀盲，就是一到晚上光线不足的时候，就出现视力减退，就象小鸟一样，所以称为雀目。这个其实就是夜盲证啊，这是肝血不足，无以养目引起的。《内经》中说“目受血而能视”，现在肝血不足，两目就受血不足，所以不能视。用一些养肝的药就会好起来。

关于问耳，我们今天就讲到这里。

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