医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
【发病过程】
服药一剂后，次日体温降至38.1℃，未再腹泻，头晕恶寒、口干口苦减，干咳无痰，晨起多汗，小便黄，舌暗淡，苔薄黄腻，脉弦滑，续予大柴胡汤加减，中药处方如下：柴胡20g，法夏10g，枳实10g，黄芩5g，生姜10g，大枣20g，大黄5g，白芍10g，天花粉20g。
服药两剂后，复查肝功：ALT 434U/L，AST 582U/L，GLB 38.4g/L，TBIL 26.2umol/L，DBIL 20.1umol/L。症见低热，体温37.8℃，无恶寒，干咳无痰，晨起出汗，口干口苦稍减轻，小便黄，大便偏烂，舌暗淡，苔薄黄腻，脉弦滑。续拟桂枝人参汤加减，中药处方如下：桂枝12g，党参10g，白术20g，干姜15g，炙甘草10g，当归10g，白芍10g，茯苓10g，川芎10g，泽泻15g。
服用此方五剂后，患者未再发热，诸症消失，复查肝功：ALT 207U/L，AST 154U/L。病情好转，予出院，1周、2周后复查肝功能均为轻度异常，门诊辨证予改茵陈蒿汤、柴芍六君汤调治，1月后复查肝功能正常停药。随访1年，未再出现发热、肝功能异常等。
【按语】
池教授常说，祖国医学博大精深，四时阴阳，万物浮沉，尽为所括，非浅尝能探得其真谛。经方的前提是以“证”为基础的，具有其特定规律。《伤寒论》里丰富的辨证关系，充分体现了朴素的辨证法思想。池教授认为，对肝功能异常患者运用经方进行辨治，应重视辨证求机。一要辨明病性。即通过望闻问切，了解疾病阴阳属性。属阳证者，当在阳经里求，陷入阴证者，当在阴经里找；二要辨清病位。伤寒虽然只有六经，但分为表证、半表半里证、里证，已经囊括机体全部。如在表者，太阳、少阴两经也。表证阴性者，当从少阴治之，表证阳性者，当以太阳发之，确实化繁为简；三要注意气血食水，这四者最常见为六经兼证。如表证阳证兼有气滞者，可能是桂枝加厚朴杏子汤之类，表证阳证兼有停水者，可能是葛根加半夏生姜汤主之。临证当契合病机，牢记方证，熟悉、剖析、掌握经方的内涵，使之落实到治法和方药，方能法多方活。此外还需注意，由于疾病的发展阶段不同，其病机、病性、病位也不是一成不变的，临证当应圆机活法，随证治之。我们发现，池教授临证过程中，虽然诊断都是肝功能异常，但是在治疗过程中，其辨证及处方却有天壤之别。
本例患者肝功损害原因未明，入院时合并发热。入院考虑为寒热错杂之证，小柴胡汤、小柴胡加芍药汤并不相宜，故以柴胡桂枝干姜汤以疏表、清热、和中。服药一剂后患者表证已解，邪在少阳，邪气与正气相抟，正邪分争，添汗出一症，《伤寒论》所言：“血弱气尽，腠理开”，腹诊提示上腹抵抗，为实证表现，提示需注重气血之调，故以大柴胡汤加减，以枳实调气，大黄活血。后患者再次出现发热，考虑表证已解，但兼有表虚之象，并且原有阴证机转，根据《伤寒论》“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”所言，当治温中止泻，佐以实表，方药拟桂枝人参汤加减，患者颜面少许浮肿，佐归、芍、芎补阴扶正，加苓、泻使水走前阴。药症合参，药中病机，故能效如桴鼓。
（本案编写：黎胜、张朝臻）
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
联系客服
