·论著·
覃夏川1 刘学彬1 马果丰1 杨姣1 蒋国霞2
(1.川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院 超声科，四川 南充 637000；2.越西县人民医院 超声科，四川 越西 616650)
【摘要】目的 比较常规超声、超声造影及增强CT对弥漫性肝癌的诊断价值。方法 回顾性分析42例弥漫性肝癌患者的常规超声、超声造影和增强CT表现，并对三种检查诊断结果进行对比。结果 常规超声对弥漫性肝癌的诊断准确率为38.1%(16/42)，超声造影对弥漫性肝癌的诊断准确率为81.0%(34/42)，增强CT对弥漫性肝癌的诊断准确率为83.3%(35/42)。超声造影与增强CT对弥漫性肝癌的诊断准确率明显高于常规超声(P<>P>0.05)。结论 与常规超声检查结果相比，超声造影提高了弥漫性肝癌的诊断准确率，且与增强CT诊断准确率相近。
【关键词】超声造影；增强CT；弥漫性肝癌；门静脉癌栓
原发性肝细胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)是全球癌症死亡的第三大恶性肿瘤，HCC根据病理特征可以分成三型：结节型，团块性，弥漫型[1]。弥漫型肝癌(diffuse-type hepatocellular carcinoma，D-HCC)表现为肝内弥漫性均匀分布大小不等的肿瘤结节[2]，弥漫型肝癌占整个HCC的比例约为13%[3]。临床工作中，弥漫性肝癌很难被影像诊断，因其可以融入肝硬化背景中，在影像上缺乏肿瘤破坏的边界影像。目前，常规超声由于其方便及价钱便宜，作为肝硬化患者最重要的随访工具被广泛用于临床[4-7], 但新近研究认为，其对肝癌的检出效能并不高[8]。随着第二代超声造影剂和实时对比成像技术的发展，超声造影(contrast-enhanced ultrasound ，CEUS)已广泛应用于临床研究，CEUS对诊断肝癌有极高的价值，并能与增强CT或MRI媲美[9]。 虽然结节性及团块型肝癌的超声造影表现报道较多，但关于弥漫型肝癌的CEUS表现特征却尚少报道。我们通过描述弥漫性肝癌的超声造影表现，比较常规超声、超声造影及增强CT对弥漫性肝癌的诊断准确率，以评价三种检查诊断结果的临床价值。
1.1 一般资料 本研究纳入2010年8月～2016年5月在南充市中心医院住院的弥漫性肝癌患者42例。纳入标准如下：①所有患者均做过常规超声、超声造影及增强CT检查。②患者通过肝叶切除手术证实，或通过增强MRI和增强CT共同诊断为弥漫性肝癌，且AFP增高，通过随访证实。③所有患者在做CEUS检查前均签具知情同意书。纳入受检弥漫性肝癌患者共42例，其中男性31例，女性11例，年龄28-74岁，平均年龄(47.4±13.6)岁。
1.2 仪器及检查与观察方法
1.2.1 常规与超声造影检查 所有病例采用飞利浦IU22超声诊断仪，配置C5-1探头。超声造影剂采用博莱科公司生产的声诺维(SonoVue)。使用前将5ml生理盐水注入SonoVue冻干粉末中，摇动混匀。观察患者常规超声下的超声表现(肝脏的回声，形态)和肿瘤的分布情况。超声造影过程中低机械指数被应用(MI<0.01)。用标准21g套管针穿刺患者肘静脉建立通道，振荡混匀造影剂后立即抽取2.4ml快速团注，随即冲注生理盐水5.0ml冲洗。嘱患者屏气实时观察病灶的灌注，观察时间不少于注射后4分钟。全部静态及动态图像均存入仪器硬盘内。常规超声由两名从事超声诊断工作5年以上的超声科医师执行，对于意见不同的病例，讨论后得出最终判断。均不知道临床信息以及病理结果。ceus检查由两位从事超声造影诊断工作两年以上的超声科医生离机独立分析超声造影静态、动态图像，并记录结果，对于意见不同的病例，讨论后得出最终判断。将造影过程分成三期：动脉期(注入超声造影剂后10-30>
1.2.2 增强CT检查 采用GE l6层螺旋CT机，全肝平扫后行增强扫描，造影剂为碘海醇，经肘静脉注射，采用高压注射器单期注射造影剂90-100ml，注射速率为3ml/s。注射造影剂后25-30s开始第一期的全肝扫描(动脉期)，60-70s开始第二期的全肝扫描(门脉期)，120-180s为第三期(平衡期)。记录肝内病变的增强方式，全部资料存入计算机。增强CT检查由两位从事CT诊断工作两年以上的放射科医生离机独立分析，对于意见不同的病例，讨论后得出最终判断。
1.3 统计学分析 应用SPSS19统计分析软件，组间比较采用
2.1 临床资料 42例患者均有肝炎病史(其中乙肝38例，丙肝4例)。40例患者存在肝硬化背景(40/42)。42例患者的血清AFP水平均增强，范围为16-72461ng/ml，平均9213±1123 ng/ml。其中15例弥漫性肝癌患者有3个肝叶受累，13例患者有4个肝叶受累，6例患者有5个肝叶受累，5例患者有6个肝叶受累，3例患者有8个肝叶受累。
2.2 常规超声、超声造影及增强CT表现
2.2.1 常规超声：26例患者表现为粗大结节影(61.9%，26/42)，见图1。另外16例患者发现有明显的肿块回声(38.1%，16/42)。
2.2.2 增强CT表现：平扫见肝内弥漫性低密度区，呈密集斑点状或结节状。增强扫描肿瘤动脉期增强不均匀，门脉期及实质期不均匀廓清，见图2。有36例弥漫性肝癌在门静脉内发现门静脉癌栓(85.7%，36/42)。
2.2.3 超声造影：42例患者在动脉期均表现为快速，不均匀增强模式(100%)。30例患者中出现肿瘤滋养动脉(71.4%，30/42) 。所有患者在门静脉期或延迟期均表现为不均匀消退 (100%)。在超声造影检查中，有36例弥漫性肝癌在门静脉中发现门静脉癌栓(85.7%，36/42)，其表现为动脉期增强，见图3。其中10例患者的门静脉癌栓出现在门静脉左支；癌栓出现在门静脉右支的患者有12例；癌栓出现在门静脉主干和右支的患者有8例；在门静脉主干和左右支均发现有癌栓的患者有6例。有3例患者的肝静脉内发现癌栓。在6例患者中，超声造影没有发现明显的门静脉癌栓的存在。
图1 常规超声表现为肝实质内粗大结节影，门静脉内可见癌栓
Figure 1 US showing the coarse nodular pattern and portal venous tumor thrombosis
图2 增强CT表现为不均匀的灌注模式
Figure 2 Contrast-enhanced CT showing the inhomogeneous perfusion.
图3 超声造影可见门静脉癌栓动脉期增强。
Figure 3 The presence of the dysmorphic intratumor arterie in the tumor in the arterial phase.
2.3 常规超声、超声造影及CT的诊断准确率比较 超声造影和增强CT对弥漫性肝癌的诊断准确率明显高于常规超声(P<>P>0.05)，见表1。
表1 弥漫性肝癌常规超声、超声造影及增强CT诊断的准确率比较[n(×10-2)]
Table 1 The accuracy of conventional ultrasonography, contrast-enhanced ultrasonography and contrast-enhanced CT in diffuse-type hepatocellular carcinoma
检查方法诊断恶性(例)诊断准确率常规超声16/4238.1超声造影34/4281.0①增强CT35/4283.3①
注：与常规超声比较，①P<>
大多数肝癌由肝炎肝硬化发展而来，常规超声对于诊断肝硬化具有非常高的特异性(82%)[10]：肝硬化在常规超声中常常表现为肝脏左右叶比例的失常以及肝内粗大的结节影[11]。在我们研究中，62%的弥漫性肝癌患者在常规超声中表现为粗大的结节影，但是肝内并没有发现明显的肿块影像，肿瘤融入肝硬化背景，缺乏肿瘤破坏的边界，以致于我们并不能将其与单纯的肝硬化区分，这可能是导致常规超声诊断弥漫性肝癌的正确率低的主要原因。当然，在检查中发现肝内存在明显的肿块影像时，我们也可以给出结果。在我们的研究中，常规超声对于弥漫性肝癌的诊断准确率仅为38.1%，我们并不认为常规超声不是诊断弥漫性肝癌的合适手段。
超声造影能实时反映肝脏肿瘤的血流灌注情况。由于肝癌主要为动脉供血，以及缺乏门静脉血流的供应[12] ，这些病理生理特征导致了肝癌在超声造影中的典型表现：动脉期快速高增强，门静脉期或延迟期消退[9]。但是在之前的研究中，都是研究单个肿瘤的超声造影表现，将肝癌与周围正常肝组织比较。由于弥漫性肝癌存在融入肝硬化背景，缺乏周围正常肝组织对比的情况，从而增加了诊断难度，导致了漏诊误诊。
在之前MRI和CT诊断弥漫性肝癌的报道中，门静脉癌栓被看做弥漫性肝癌的特征性表现[13-15]。肝细胞癌在肝内通过门静脉系统扩散和侵润性生长，门静脉癌栓总是存在于弥漫性肝癌，但是弥漫性肝癌并没有明显的肿瘤边界，所以在检查中，探查门静脉是否存在癌栓尤为重要。在我们的研究中，超声造影与增强CT对于门静脉癌栓的诊断结果一致。超声造影对于鉴别癌栓与血栓具有非常高的特异性：癌栓表现为动脉期增强 [16]。虽然6例患者的影像学表现中没有发现癌栓的存在，但是我们认为癌栓可能存在于门静脉的微小分支内，以致影像学检查并不能检出。
同时，我们还应该重视肿瘤的灌注情况，超声造影作为一项动态的检查手段，使我们相对于CT或者MRI能更多的了解肿瘤的灌注过程，使我们更加容易观察到肿瘤滋养动脉的存在。动脉期的快速不均匀增强，门静脉期或延迟期的不均匀消退，这些征象存在于增强CT和超声造影中，都应给与我们足够的重视，不排除弥漫性肝癌的存在。我们分析造成超声造影和增强CT中灌注不均匀的主要原因为：首先，在弥漫性肝癌中不同结节的分化程度可能不一致[17]。不同的分化程度可能导致动脉血流的不同，从而导致了灌注的不同[18]。其次，门静脉癌栓以及肝内病灶导致了肝脏的血流灌注异常，从而导致了超声造影声像图的不均匀灌注表现[19- 20]。虽然在肝硬化中，门静脉血栓也可能出现类似的灌注情况，但是我们认为不均匀灌注可以作为一项敏感的指标采用。
常规超声虽然被视为随访肝硬化患者最重要的工具，但是在最近的一篇报道中显示，常规超声对于肝癌的检出率极低，其建议常规超声联合CT或MRI检查[8]。Emilio Quaia等认为超声造影联合常规超声检查对于肝肿瘤的检出敏感性和特异性分别达到83%和84%[21]。在我们的研究中，常规超声对弥漫性肝癌的诊断正确率仅为38%。虽然增强CT对弥漫性肝癌的诊断价值非常高，但我们并不认为其可以作为随访肝硬化患者的合适的工具，首先其高贵的费用让患者难以接受，再者对患者存在放射伤害。超声造影由于其可重复性和安全性易被患者接受，并可实时反映肿瘤的灌注情况，且其费用较低，而与增强CT诊断准确率几手一致，我们认为超声造影可以作为肝硬化、弥漫性肝癌患者的首选与随访手段。
超声造影与常规超声相比，提高了对弥漫性肝癌的诊断准确率，且诊断准确率与增强CT几乎一致。在超声造影检查中，门静脉癌栓同样是一项重要的诊断指标，在对肝硬化患者的超声检查中，我们应该特别重视患者的门静脉内情况，门静脉内栓子是否存在增强。同时不均匀的血流灌注(不均匀增强和消退)情况给予了我们诊断弥漫性肝癌的信心。超声造影对诊断弥漫性肝癌具有极高的准确率，可作为一项随访肝硬化患者的手段，进而提高弥漫性肝癌的检出率，使患者获得早期治疗，进而提高患者的生存率。
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The role of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of diffuse hepatocellular carcinoma
QIN Xiachuan1，LIU Xuebin1，MA Guofeng1，YANG Jiao1，JIANG Guoxia2
(1.Department of Ultrasonograhy，Nanchong Central Hospital，Nanchong 637000，Sichuan，China;2.Depont ment of Ultrasonogrophy,Yuexi Deople Hospital,yuexi 616650,Sichuan,China)
【Abstract】Objective To compare the diagnostic value of conventional ultrasonography, contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) and contrast-enhanced CT in diffuse-type hepatocellular carcinoma (D-HCC).Methods 42 D-HCC patients were treated with conventional ultrasound, ultrasonic imaging and enhanced CT performance．Results The accuracy identify D-HCC of conventional ultrasonography, CEUS and contrast-enhanced CT were was 38% (16/42), 81% (34/42) and 83% (35/42). The accurate diagnosis rates in the CEUS and contrast-enhance CT were significantly higher than that in the conventional ultrasonography (P<0．05)．there was="" no="" difference="" between="" ceus="" and="" contrast-enhance="" ct．="" conclusions="" compared="" with="" conventional="" ultrasonography，ceus="" can="" increase="" the="" diagnostic="" accuracy="" in="" the="" d-hcc.that="" is="" similar="" to="" contrast-enhance="">
【Key words】Contrast-enhanced ultrasound; Contrast-enhanced CT; Diffuse-type hepatocellular carcinoma; Portal venous tumor thrombosis
基金项目：四川省卫生厅科研课题(130467)
通讯作者：刘学彬，主任医师，E-mail:540677374@qq.com
【中图分类号】R445.1
【文献标志码】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.04.016
(收稿日期：2016-07-05；
修回日期：2016-12-20；编辑：何兴华)
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