郭凡综述黄道中审校
【中图分类号】R735.7;R445.1【文献标识码】A【文章编号11000—0313(2007)09
—0996,03
超声造影剂以及相关成像技术的开发,使超声在肝肿瘤诊 断中的应用取得了很大的进展.通过超声造影不仅使肝内微 小病灶的检出率大大提高,并能根据不同肝肿瘤病灶的血供及 微循环不同,通过观察造影剂在肝内的行踪及其分布情况,对 其进行定性诊断.
超声造影剂声诺维(SonoVue)概述
SonoVue为Bracco公司生产的一种血池造影剂,为气相下 的冻干粉剂,与生理盐水混合后形成磷脂包裹的六氟化硫微泡 混悬液,经手背或肘部静脉注入体内后经肺循环到达组织,在 较低声压下易产生显着的微泡谐振,谐振时微气泡呈现'膨胀一 压缩一再膨胀一再压缩'的复杂运动,可在微泡不破裂的情况下产 生非线性效应,从而达到超声增强的目的.注入SonoVue后肝 肿瘤表现为动态造影变化,按时间顺序分为肝动脉相,门静脉 相,肝实质相三个时相.以肝动脉和门静脉主干以及二级分支 开始显像时间作为肝动脉期,门脉期的开始,随后肝实质逐渐 开始强化达到峰值时,标志着进入实质期.一般认为动脉相为 O,30S,门静脉相为3O,120S,实质相(也称为延迟相)为120S 以后.SonoVue在血管相后被肝网状内皮系统的Kuffer细胞 吞噬,它陷于肝窦中或缓慢通过肝窦,这一特殊时相可持续6 分钟.而肝癌,肝转移癌等缺乏Kuffer细胞或Kuffer细胞功能 障碍的病灶,不能保留造影剂],因此在延迟相相对于正常肝
组织表现为充盈缺损,从而增加了病灶与正常组织的对比度, 这一特性对于疾病的定量,定性诊断有重要意义. 肝癌的SOnoVue超声造影表现
超声造影诊断肝脏占位性病变的目的是检测出病灶及对 病灶进行定性诊断.不同肝肿瘤血供的差异将导致其在不同 时相的动态增强表现.有研究观察超声造影时肝肿瘤的灌注 过程,结果显示肝肿瘤恶性组与良性组开始增强时间,达峰时 间及持续总时间比较均有显着性差异;原发性肝癌和肝转移癌 持续总时间比较有显着性差异_2].
Ding等应用SonoVue研究显示原发性肝癌典型增强模式 是在动脉期整体增强或'马赛克样'增强,延迟期呈低回声(敏 感度92.0,特异度86.7)_3].Nicolau等应用SonoVue检查 96例病理证实的肝细胞癌,95的肝细胞癌动脉期显示增强, 只有极少数病理证实高分化的肝细胞癌以门静脉供血为主,因 此没有明显的动脉相增强….在延迟相时,可见高分化病灶较 低分化病灶有显着的造影剂摄取].陈敏华等认为高分化型 作者单位:430030武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院 超声影像科.
作者简介:郭凡(1983一),女,湖北仙桃人,硕士研究生,主要从事腹 部超声诊断工作.
综述
肝癌不仅有滋养动脉供血,也接受门静脉供血,这些血供特点 是造成高分化型肝癌'快进不快出'的病理基础嘲.利用实时 超声造影,可发现肝细胞性肝癌的瘤内和瘤周有广泛的'树状' 血管影像_7].
应用超声造影观察肝硬化合并小肝癌48例,中低分化癌 呈现'快进快出',3例肝透明细胞癌呈现'慢进慢出',另1例透 明细胞癌呈现'快进快出'_8].陈敏华报道直径小于2cm的小
肝癌造影后可出现'快进慢出'现象,是由于早期小肝癌的血管 供应与典型肝癌存在差异,前者不仅有滋养动脉,也接受门静 脉供血.
8例经病理证实的肝内胆管细胞癌患者共12个结节接受 了超声造影检查,结果动脉相全部肿瘤结节均可见强化,表现 为决进快出'的时相特征,在到达造影峰值强度时,大多数病 灶(10/12)表现为周边部造影剂不均匀灌注,呈环状增强,而病 灶中央造影剂灌注较少,只有少部分较小的病灶(2/12)表现为 整体回声增强[93.超声造影时肝癌病灶内液化坏死区不增强, 门脉内瘤栓增强.
由于原发瘤的病理及血供不同,肝转移癌超声造影增强表 现复杂.整体增强型其动脉灌注早期可见纤细的血管自瘤周 深入内部,瞬间呈现弥漫分布的造影剂回声,病灶为均匀的明 亮的团块,动脉相晚期至门脉相早期造影剂消退呈低回声;不 均匀增强型也表现为瞬间增强,但造影剂分布不均,中心部分 呈不规则造影剂缺失区;'树枝状'增强型即可见树枝状血管自 病灶周边向内部伸展;环状增强型动脉相仅病灶周边可见环形 增强;无增强型病灶始终不增强[1.对于原发灶为富血管的肿 瘤,其转移瘤动脉相多表现为均匀增强,对于胃肠道原发的肝 转移瘤大多表现为环状增强,对于少血管的原发灶,动脉相可 表现为无增强[11].
Nicolau等报道运用SonoVue超声造影鉴别良恶性肝肿 瘤,观察病灶三个时相的增强变化的诊断符合率高于仅观察延 迟相.于晓玲等应用SonoVue低机械指数超声造影认为如 果以延迟期病灶内造影剂填充为良性病变,反之为恶性肿瘤, 则诊断的灵敏度高(93.3),漏诊率低(6.67),但特异度低 (37.5);在延迟期无造影剂充填诊断为恶性病变的预测值为 9O,造影剂填充者诊断为良性病变的预测值仅为48.3%. 如以动脉期增强 延迟期增强消失为恶性肿瘤,反之为良性病
变,则诊断的特异度为1000A,灵敏度为37.5,阳性预测值为 100,阴性预测值为5O_1.
肝癌超声造影与常规超声,增强CT比较
目前彩色多普勒超声显示肝肿瘤内血流信号和血流灌注 特点,与增强CT相比仍有较大差距.近年来新型超声造影剂
放射学实践2007年9月第22卷第9期RadiolPractice,Sep2007,Vol22,No.9
的研究和超声造影技术的发展,使超声造影可以敏感地显示肝 肿瘤血流灌注,动态观察肿瘤增强过程,为肝脏肿瘤的诊断和 介入治疗疗效评价提供了广阔的应用前景.
应用SonoVue研究肝细胞癌,在肿瘤结节的形态上,超声 造影和灰阶超声基本相似,但在肿瘤直径和面积的测值上,超 声造影低于灰阶超声,存在显着差异,而且可以发现灰阶超声 所不能显示的病灶.根据肿瘤血管形成假说『】,在肝细胞癌向 四周蔓延前,肿瘤细胞向四周分泌大量的刺激肿瘤血管生成因 子,使肿瘤血管先期生成,然后肿瘤细胞向外扩张生长,使此时 肝脏的声阻抗没有发生明显的变化,因此灰阶超声不能辨别出 异常的改变.超声造影与彩色多普勒均显示肿瘤的血管和血 供,但在显示肿瘤的微血管和血流灌注时,超声造影明显优于 彩色多普勒.SonoVue超声造影不仅可显示肿瘤内和肿瘤的 滋养血管,而且可显示肿瘤周边在瘤细胞尚未浸润或少量浸润 时就已经生成的肿瘤血管,因此SonoVue超声造影的肿瘤测值 大于灰阶超声在同一切面的测值.这在增强CT上有相同的验 证.
低机械指数实时超声造影可明显增强肝占位病变良恶性 的鉴别诊断能力,造影后病灶增强形态与时相变化相结合的评 判方法具有更高的特异度和准确度.应用低机械指数实时超 声造影鉴别肝占位病变良恶性,超声造影前肝脏恶性肿瘤诊断 的敏感度,特异度和准确度分别为52.3,44.6和49.0,常
规超声诊断不能判断良恶性占34.4(66/192);超声造影如以 动脉相病灶增强,延迟相病灶转变为低回声作为判断肝恶性肿 瘤的标准,反之为良性占位病变,则诊断肝恶性肿瘤的敏感度, 特异度和准确度分别为89.0,96.4%和92.2,与常规超声 比较均有明显提高,超声造影后不能判断良恶性明显减少至 3.6(7/192).Herbay等报道实时超声造影前后,肝恶性 肿瘤诊断的敏感度从78提高到100%,特异度从23提高到 92[.
应用实时灰阶谐波超声造影和动态增强螺旋CT对49例 肝局灶性病变进行检查,两种成像方法显示的肝肿瘤在不同时 相的表现及在动脉相的增强类型相一致.原发性肝癌超声造 影和增强CT时表现为动脉相肿块增强,增强程度大于周围的 肝实质;门脉相快速减退,回声或密度低于肝实质,呈'快进快 出'的特点.4例转移性肝癌在超声造影和增强CT时表现为 不均匀或环状增强,也有'快进快出'的表现.若以肿块动脉相 增强,门脉相回声减退作为恶性肿瘤的诊断标准,其余为良性 病变,鉴别诊断肝良恶性病变的敏感度,特异度和准确度分别 为90.9(30/33),90.5(19/21)和9O.7(49/54);动态增强 CT以动脉相肿块呈高密度,门脉相呈低密度作为恶性肿瘤的 诊断标准,其余为良性病变,则动态增强螺旋CT鉴别诊断肝良 恶性病变的敏感度,特异度和准确度分别为90.9%(30/33), 95.2(20/21)和92.6(50/54),两者鉴别肝局灶性病变良恶 性的能力差异无显着性『1.超声造影后所测肿块直径大于常 规超声和增强CT,所检出肿块数目多于常规超声和增强CT, 造影前边界显示不清晰的肿块造影后显示清晰『1. 对肝占位性病变进行超声造影和增强CT检查,原发性肝 997
癌两者的增强类型比较差异无显着性意义,肝转移癌两者比较 差异有显着性,增强CT在典型的有大血管分支的富血供病灶
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