2023.02.09今天是我写日记的1600天
女，52岁。
主诉：头晕1天于2022年12月5日就诊。
现病史：1天无明显诱因出现头晕，视物模糊，多寐，易疲劳，汗出，无头痛、恶心、呕吐等症，无口干口苦，自行口服药物治疗后症状未见缓解，故来诊，末次月经12月3日。
刻诊：头晕，视物模糊，多寐，易疲劳，汗出，无头痛、恶心、呕吐等症，无口干口苦，饮食可，大便正常，舌淡暗，尖红，苔白腻，脉沉细。
中医辨证:太阳太阴合病，气虚下陷，夹痰。
拟方:苓桂术甘汤泽泻饮、升陷汤、半夏白术天麻汤加减。
黄芪30g，党参20g，升麻5g，北柴胡5g，桔梗10g，仙鹤草70g，茯苓45g，桂枝15g，白术30g，盐泽泻24g，陈皮15g，天麻30g，姜半夏20g，中药7付，每天一剂，水煎，口服。
2023年2月9日，上症已。
升陷汤，出自张锡纯《医学衷中参西录》·第一卷·治大气下陷方。
生箭芪（六钱） 知母（三钱） 柴胡（一钱五分） 桔梗（一钱五分） 升麻（一钱）
主治:
胸中大气下陷，气短不足以息。
或努力呼吸，有似乎喘。
或气息将停，危在顷刻。
其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。
其脉象沉迟微弱，关前尤甚。
其剧者，或六脉不全，或参伍不调。
张锡纯用黄芪的剂量篇小，我临床中常用的剂量:
生黄芪30g-150g，知母10g，柴胡5g，桔梗10g，升麻3g
黄芪剂量多少，主要根据每个患者不同的情况来确定使用。
黄芪，《神农本草经》
味甘，微温。主痈疽，久败创，排脓，止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
升陷汤以黄芪为主者,因黄芪既善补气，又善升气。且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用。
惟其性稍热，故以知母之凉润者济之。
柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升。
升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。
桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中。
我在临床中运用升陷汤体会:
1、有大气下陷临床症状反应:气短，气不足与吸，动则加剧，如上楼梯，心悸气短会加重，同时伴有疲劳，乏力，身困。平时偶尔喘气费劲，非得用力深吸气才舒服，或想去大便，去了又没大便，或总有下坠感觉，这都是气陷标志。
2、小便失禁，大便稀，大便不成型。
3、脉沉细，微弱，无力，特别是寸脉。
我在临床中最常用运用升陷汤加减思路与合方:
1、四逆，手脚冷，大便稀，脉沉细，阳气虚的，我常合上四逆汤。
2、水饮上逆，头晕，头痛，合苓桂术甘汤。
3、舌苔有点厚腻，合上温胆汤。
4、胸闷，胸痛，合瓜蒌薤白半夏汤，瓜蒌薤白桂枝汤，瓜蒌薤白枳实汤。
5、心衰，合破格救心汤。
6、有时，往往把偏于凉性的知母去掉，加入人参/党参。
7、气脱，津血脱加山萸肉。
8、阴阳两虚，合全真一息汤。
9、阳虚便秘，合济川煎。
苓桂术甘汤，泽泻饮，是我治疗眩晕/头晕的常用方子，临床效果非常好。
芩桂术甘汤方：
茯苓四两，桂枝(去皮)三两，白术、甘草(炙)各二两。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
从六经层面来说，这是一首太阳太阴合病的方子。
没有表不解，能不能用苓桂术甘汤？
从临床的角度来说，我运用的还是比较多，这里可以从桂枝这个药证来理解，桂枝能够降冲逆，苓桂术甘汤效果比较好的原因就是有气上冲，大家可以在临床中去看看是不是这样。
很多人会问，林老师，你这么说，苓桂术甘汤是太阳太阴合病，外邪里饮，你又说没有表也可以用，那不是乱套了吗？
我觉得是要理解经方方证背后的方机，深刻的理解，然后去运用临床，不拘于条文，扩大经方运用范围。
我们来看看苓桂术甘汤条文，反复去读及理解背后的东西:
《伤寒论》第67条：伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
《伤寒论》第160条：伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第16条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，等桂术甘汤主之。
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第17条：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，金匮肾气丸亦主之。
后面两条条文来说，应该是没有表证的，也用到了苓桂术甘汤，核心是饮上冲。
这样去学习，我觉得就会特别有意思了，就是临床中会有特别典型的条文病，也会有不典型的，这时，需要我们内化书本的知识，转化为我们自己的临床经验，慢慢的看这个病多了，什么样的眩晕/头晕都见过了，治疗起来，心中会更有自信及把握。
林佳明，副主任医师
从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了14期初级经方传承班。
学生来自全国各地，利用周末在基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。
崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。
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