早读 | 治疗急性房颤发作，你必须掌握的3大原则

本文作者：地高辛

急性房颤发作是指首发房颤、阵发性房颤的发作期或长期持续性房颤的加重期，往往由于心室率过快和不规则，临床症状突然明显加重，如心悸、气短、呼吸困难。急性房颤发作的常见原因多见于已经存在的基础心脏疾病，如高血压、冠心病、心衰以及先天性心脏病等。房颤得不到有效控制，会增加卒中风险。本文主要总结急性房颤发作时的处理流程和要点，帮助一线临床医师理清思路，从而面对时得心应手。

针对急性房颤发作，首先要记住3大原则：抗凝、控制心室率、复律，下面我们展开来，细细讲述——

急性房颤发作的处理流程

我们要明确急性房颤发作的治疗目的：①评估血栓栓塞风险，是否启动抗凝治疗；②维持血流动力学稳定；③减轻房颤所致的症状。通常，临床上根据不同的处理原则可将房颤分为血流动力学不稳定和血流动力学稳定两类。血流动力学稳定的房颤又根据复律时机和复律前准备的不同分为发作持续时间＜48h和发作持续时间≥48h者两类处理。

血流动力学不稳定时处理原则

血流动力学不稳定性房颤的定义:

①收缩压＜90mmHg，并有低灌注的表现(神志不安、躁动、迟钝；皮肤湿冷；尿量减少＜20ml/h)；

②肺水肿；

③心肌缺血(持续性胸痛和/或有急性缺血的心电图表现。

1. 转复窦性心律是恢复血流动力学稳定的首要任务，如无禁忌，推荐同步直流电复律(DCC)作为一线治疗。

• 转复窦性心律前应先给予普通肝素或低分子量肝素，或新型口服抗凝剂进行抗凝，再给予电复律治疗；

• 如需紧急电转复，事先来不及抗凝，则转复后要立即抗凝。

• 如果房颤发作持续时间≥48h，或不知道房颤发作持续多长时间，转复后继续口服抗凝剂治疗4周，然后根据CHA2DS2-VASc风险评估再决定是否长期抗凝治疗。
  

2. 对于持久性房颤或电复律未成功者，需服用有助于转复心律的药物后再进行电转复，或立即控制心室率，稳定血流动力学。

3. 如果患者心室率不快，或已控制了心室率仍伴有循环衰竭的表现，需要意识到房颤可能不是循环衰竭的主要原因，应进行全面的临床评价，并针对病因进行相应治疗。

4. 房颤合并WPW（预激综合征），如心室率过快(＞200次/分)时，应考虑同步直流电复律；当心室率达250次/分，应立即同步直流电复律。

血流动力学稳定时的处理原则

血流动力学稳定的急性房颤发作的治疗策略，亦应首先评价血栓栓塞的风险，在适当抗凝治疗的基础上，再根据患者房颤持续时间选择控制心室率还是转复窦律的策略。

1抗凝治疗

①对卒中的中高危急性房颤患者，应立即抗凝治疗或继续抗凝治疗。

②对于对卒中低危的急性房颤，既往病史房颤发作持续时间＜24h，或本次房颤发作时间＜24h，可暂不抗凝，主要控制心室率，减轻症状，等待房颤自行转复。对既往房颤发作时间≥24h，或本次房颤发作时间≥24h，应该立即开始抗凝治疗，为后续房颤复律或延长复律时间窗（48h）做准备。因房颤持续时间一旦≥48h，心房就有形成血栓的风险。

③对于无卒中危险因素者，即使在48h内复律，为避免房颤时左房机械顿抑可能形成血栓，推荐复律后进行4周的抗凝治疗。是否长期抗凝治疗应根据CHA2DS2-VASc评分决定。

2心室率控制

①房颤发作时心室率过快，可产生明显症状时，应首先控制心室率。在静息状态下房颤急性发作心室率＞150次/分，提示存在高肾上腺素水平或房颤合并房室旁路前传。目前推荐宽松的心室率控制，静息心室率目标值是≤100次/分或行走时心室率≤110次/分

②对于房颤发作持续时间＜24h 的患者，在急诊时，首先应控制心室率缓解症状，了解以往房颤发作持续时间再决定是否转复，因大部分阵发性房颤可24h内自行转复为窦律。持续时间≥48h时，心室率控制是持续时间房颤患者的首选治疗方式。

③房颤急性发作时控制快速心室率，一般需使用经静脉的药物，因其起效快、作用肯定。药物主要包括4大类:β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。

3房颤复律

①考虑血栓的风险，临床上以房颤发作持续时间＜48h作为能够即刻复律的时间节点。当房颤发作持续≥48h，心房内有可能形成血栓，必须有效抗凝3周治疗，或经食道超声检查排除心房血栓后，再进行复律治疗。

②对于既往发作时大多可在24h内自行转复为窦律的阵发性房颤，或初发房颤，仅控制心室率，等待房颤自行转复即可。

③对于急性房颤积极复律将会缩短患者住院时间，复律的方式有电复律或药物复律。与药物复律相比，电复律终止房颤速度快，成功率高。

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参考文献
1.黄从新,张澍,黄德嘉.心房颤动:目前的认识和治疗建议-2015.中国心脏起搏与心电生理杂志.2015;5(29):377-434.
2.黄从新,黄德嘉,华伟.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018.中国心脏起搏与心电生理杂志.2018;4(32):315-367.

说明：

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