政策解读 生活中，我市很多参加城镇职工基本医疗保险（下称“职工医保”）的群众（即参保职工）因病住院发生医疗费用以后不清楚医保是如何报销的，为什么自己按比例计算出来的报销金额与实际报销金额不一样呢？今天，就来为大家详细解读一下我市职工医保住院医疗费用报销政策。 首先，需要了解职工医保基金报销住院医疗费用的范围。一个自然年度内，参保职工发生的职工医保医疗费用报销起付标准以上最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，由职工医保统筹基金按规定比例报销。以2018年职工医保政策为例，年度最高支付限额为70000元，起付标准和报销比例根据医疗机构级别略有不同，具体为： 何为合规医疗费用呢？ 根据《社会保险法》等规定，基本医疗保险实行“三个目录”管理，即药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准，医保统筹基金支付“三个目录”内项目费用时区分甲、乙类，其中，甲类项目由医保统筹基金按比例报销，乙类项目由参保职工个人负担一定比例（根据项目不同分为0%、10%、20%、30%）的费用后，再由医保统筹基金按比例报销；未纳入“三个目录”范围或不符合医保限定支付条件的项目，医疗费用由参保职工个人负担，医保统筹基金不报销。因此，合规医疗费用就是指总费用除去个人负担费用、超出医保目录范围的费用后剩余的医疗费用。 张XX，在职参保职工，三门峡市中心医院（级别为三级）住院共花费医疗费10000元，其中，乙类项目个人自付700元，超出目录项目费用500元，则，合规医疗费用为10000-700-500=8800元，本次住院报销金额为（8800-800）*85%=6800元。由此可见，职工住院医疗费用实际报销比例的高低是与住院期间所使用的具体项目紧密相关的，而不是简单的用医疗费用乘以报销比例就是报销金额。 在基本了解职工医保住院医疗费用报销政策以后，还有五类情形需要特别注意 1 一个自然年度内，参保职工多次住院的，第二次及以后住院的起付标准按照规定标准的50%核算。 2 参保职工因病转往异地市级及以上医疗机构住院的，或因急诊、精神病在异地直接就医的，报销比例在规定比例基础上降低5%；参保职工未办理转诊转院手续，且不符合急诊、精神病情形自行到异地医疗机构住院的，报销比例在规定比例基础上降低20%。 3 参保职工在定点医疗机构住院治疗，出院后一日内再次入院治疗的，本次住院视为连续住院，按规定补足起付线差额即可。 4 参保职工患恶性肿瘤在我市范围内定点医疗机构行放、化疗住院治疗，一个自然年度内首次行放、化疗住院治疗医疗费用起付标准按规定核算，再次及以后行放、化疗住院治疗的均视为连续，起付标准按零核算。 5 参保职工在医疗机构门（急）诊治疗抢救无效死亡的，门（急）诊医疗费用视同为住院医疗费用，按住院政策报销。 一个自然年度内，我市参保职工医疗费用累计报销额度已达到医保统筹基金年度最高支付限额，之后的医疗费用如何报销？ 我市参加有城镇职工大额医疗费补充保险的职工及退休人员，超出基本医疗保险年度最高支付限额的合规医疗费用，由大额保险基金报销；如未参加城镇职工大额医疗费补充保险，超出基本医疗保险年度最高支付限额的医疗费用，由参保职工个人负担。 由于城镇职工大额医疗费补充保险不是强制性保险，因此，在这里也特别提醒广大参保职工在城镇职工大额医疗费补充保险费征缴期内及时缴纳保费，以免个人的医疗权益受到影响。
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