疾 病 传 变(1)
主讲：张胜兵
我们这节课讲《中医基础理论》的病机的疾病传变。
疾病处于不断的运动变化之中，任何疾病都有其发生、发展到结局的过程。由于致病因素的不同，患者体质强弱的差异，外在环境条件的不一，以及医护措施的得当与否，都能影响到疾病的发展和演变趋向，使疾病的过程表现的复杂多变。
传变是指疾病在机体脏腑组织的传移和变化。从本质上讲，即是疾病在其发展过程中的不同时间和不同层次上，人体脏腑经络及精气血津液等各种病理改变的复杂联系和变化。疾病传变，就是阐明疾病过程中各种病理变化的演变、发展规律。
一、疾病传变的形式
好，我们先看一下疾病传变的形式。
疾病传变，不外两种形式：一是病位的传移，二是病性的变化。
我们先看一下病位的传变。病位，即疾病所在的部位，人是一个有机的整体，机体的表里之间、内脏之间均有经络相互沟通联络，气血津液循环贯通。因此，某一部位的病变，可以向其他部位波及扩展，从而引起该部位发生病变，这就是病位的传变。常见的病位传变包括表里之间与内脏之间的传变，而外感病和内伤病的传变又各有特点。
外感病发于表，其病位主要是自表入里、由浅而深或向相反方向传变。所以，外感病的基本传变形式是表里之间的传变。内伤病起于脏腑，发展变化过程是由有病脏器波及影响其他脏器，所以，内伤病的基本传变形式是内脏间的传变。但这也是相对的，如外感病由表入里后，也可引起内脏之间的传变；内伤病亦多有脏腑与经络，内脏与形体之间的表里、浅深的传变。
掌握病位的传变规律，便能把握病势发展趋向，从而抓紧时机进行治疗，以防止疾病的发展，将疾病治愈在初级阶段。《素问●阴阳应象大论》说：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。”这段话说明了掌握疾病传变规律，shi'shi实施早期治疗的重要性。
来具体论述一下病位传变。
好，接下来我们就表里出入以及外感病传变、内伤病传变三个方面来具体的（讲解）。
好，先看一下表里出入。表与里，是一个相对的概念，所指的病变部位并不是固定的。表里是区别病位内外和病势深浅的纲领。病在表，多见于皮毛、肌腠、经络的病理变化和相应临床表现；病在里，多见脏腑、精气血津液的病理变化和相应临床表现。
由于疾病表里的传变，意味着病邪的表里出入变化，故疾病的表里传变，亦称邪之表里出入。
那么这个表里出入又分为表病入里和里病出表。
我们先看一下表病入里。表病入里亦即表邪入里，指外邪侵袭人体，首先停留于机体的肌肤卫表层次，而后内传入里，病及脏腑的病理传变过程。常见于外感疾病的初期或中期，是疾病向纵深发展的反映。多由于机体正气受损，抗病能力减退，正气不能制止病邪的致病作用，病邪得以向里发展，或因邪气过盛，或因失治、误治的因素以致表邪不解，迅速传变入里而成。
病邪由表入里的传变，多按规律而依次相传，在临床上应观察分析症候变化来判定其病邪入里的相对深浅层次，而不能拘泥于一定的时间和程序。以上为一般的由表入里的传变形式。若正气抗邪无力，病邪长驱直入，则可表现为直中的传变形式。病邪依次内传，转化入里，多由于正气渐损，正不胜邪所致。而病邪直中入里，多由于邪气过盛，暴伤正气，正不敌邪而成，或为内外病邪相引所致。导致表邪入里的因素，主要取决于正邪之间的消长盛衰，并与治疗、护理是否恰当有关。说简单一点，表病入里，我们说外感伤寒也好，外感温病也好，风寒暑湿燥火也好，刚开始都是表病，那么入里呢？就是表病内传入里。我们待会儿会讲外感病症的时候会具体的讲，就是表邪入里。外感病症我们有六经传变，首先是太阳证向里传；三焦传变是上焦传至中焦再到下焦；还有卫气营血传变，卫分气分营分血分由表病入里的传变。
那么，有一些比如寒邪直中三阴的，我们用回阳救急汤。再有一种是病邪直中入里，是邪气太盛，暴伤正气，正不敌邪。就举一个例子，回阳救急汤，“伤寒六书”里面的。
好，看一下里病出表。里病出表，是指病邪原本位于脏腑等在里层次，而后由于正邪斗争，病邪由里透发于外的病理传变过程。
病邪之所以能够出表，主要取决于人体正气的抗病和驱邪能力，若正能胜邪，驱邪外出，则病由里出表，反之则正气内溃，病邪继续内陷深入，则里病难有外达之可能。里病出表，多反映邪有出路，病势亦有好转或向愈之机，且病机发展为顺。反之，病邪内陷，正气日衰，病势恶化，则病机发展为逆。对于里病出表病理层次的判断，应根据临床表现而定。那么这个里病出表，我们在伤寒、温病里面都有。比方说，伤寒里面，由三阴病转变成三阳病，那么这就是一个里病出表的这么一个过程。那么，在温病里面，比方说有一些疾病，到达了气分营分的，我们通过治疗，它又到达了卫分，或者说，以斑疹的形式出于肌表，那么这种情况也属于里病出表。也就是说，病邪由内到外出来了，这是一种好的现象，所以我们称这种情况为顺。
二、外感病传变
我们接着讲疾病传变第二节课，病位传变的外感病传变。
外感病的传变：外感病发于表，发展变化过程是自表入里、由浅而深的传变。故外感病基本是表里传变，但内传入里之后，亦见脏腑间的传变。不同的外感病，其病位传变形式又有所不同。主要有六经传变、卫气营血传变和三焦传变。那么我们分别就六经传变、三焦传变和卫气营血传变具体的论述一下。
（一）六经传变：
六经指三阴、三阳，实即十二经脉。六经传变是指疾病的病位在六经之间的相对转移。
关于六经传变，如果不明白这个六经辨证，肯定是不知道六经传变的。简单的一句话根本解释不了。所以我们得回到《伤寒论》。接下来我就花个半小时简单的把《伤寒论》的六经传变和代表方剂讲解一下。我们相当于提前讲了《中医诊断学》里的六经辨证。也相当于把《伤寒论》高度总结的讲一遍。
张仲景在《伤寒论》里面将外感疾病、外感疾病的演变过程中各种证候群进行综合分析，归纳其病变部位，寒热趋向，血证盛衰而区分为：太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴六经。那么，也正是由于六经辨证，几千年以来有效地指导着中医学的辨证施治。六经病症辨证是经络脏腑病理变化的反应，其中三阳病症是以六腑的病变为基础，因为腑为阳，脏为阴。而三阴辨证是以五脏的病变为基础。所以在某种程度上可以说六经辨证基本上概括了脏腑和十二经的病变。为什么说基本上呢？因为它和脏腑辨证，还是有不同的侧重点的。我们在讲《中医诊断学》的脏腑辨证的时候，会重点讲解。但是脏腑辨证确确实实是吸收了六经辨证的很多精华。所以运用六经辨证，不仅仅局限于外感病的诊治，对内伤杂病也能治，包括肿瘤在内。比方说，我前几天治疗了一例胃癌，效果特别好，其实用的就是张仲景的半夏泻心汤加减化裁治疗的。
接下来我们具体看一下六经病的具体表现以及指征以及代表方剂。
1.太阳病症
我们来看一下太阳病症：
《伤寒论》说太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”
“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”但这个中风不是中风偏瘫的中风，它是以风邪为主的一种。
“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”也就是说凡是出现有发热、恶寒、头痛、项强、脉浮等症，我们称之为太阳病。
太阳病呢，又分为经证和腑证两类。
经证是邪在肌表的病变；腑证是太阳经邪不解而内传于膀胱所引起的病变。膀胱就是足太阳膀胱经。所以说，经证是在表，而腑证则已经到了膀胱，因为膀胱为六腑之一。
太阳经证又分为三型：
第一，其人营卫不和，卫司固外开阖之权。肌表疏泄者为中风，中风就是伤风，并不是中风偏瘫；
第二，其人卫阳被遏，营卫郁滞不通。肌表腠密者为伤寒；
第三，其人外受温邪，经伤内热者为温病。所以在温病，太阳经证《伤寒论》里面已经提出了温病的概念。具体的治法是到了后世的温病四大家进行了重要的补充。
那么何为中风，何谓伤寒呢？说白了，太阳中风其实就是表虚证，太阳伤寒其实就是表实证。中风、发热、汗出恶风脉缓，这其实就是个表虚证。而太阳伤寒呢，发热、无汗、恶寒、脉紧、体重，这是个表实证。他们的鉴别要点：一个是有汗，一个是无汗。这个是重点的鉴别要点。另外一个是脉象：一个是脉缓，一个是脉紧。一个恶风多，一个恶寒多。这是表虚证和表实证。而温病是发热、口渴、不恶寒。这个比较容易区分。所以太阳经证的三个方面，还是比较容易区分的。
那么太阳经证怎么治呢？太阳经证的中风（说伤风更容易理解）是一种太阳表虚证，属于卫强营弱，营卫不和。治疗只需调和营卫、汗出即可。我们用的桂枝汤。而太阳伤寒为太阳表实证，腠理致密不得汗出，非开表发汗不足以驱邪，所以用麻黄汤。当年我们编的歌诀是：“表实麻黄身无汗，表虚桂枝汗无风。”
而对于太阳经证的温病，温病为内热津伤。《伤寒论》中没有给出方药。因为内热的原因很多，只要是伤津，阳盛生火而耗阴，加之阴火清凉之性不足。所以温病在《伤寒论》中没有给出具体的方，但是在《温病条辨》里面给出了具体的方剂。比如银翘散治疗一些温病初起。后面我们在三焦病症和卫气营血病症再讲。温病伤寒论里面没有给出具体的方药。
我们再看一下太阳腑证。
太阳腑证也分为二型：
第一，邪气内入膀胱，影响膀胱气化功能失调，以致气结水停，小便不利，为蓄水证。
第二，热结下焦瘀血不行，以致鞭满如狂，小便自利，为蓄血证。
太阳腑证，一个是太阳蓄水，一个是太阳蓄血。蓄水证是发热、恶风、小便不利、消渴、水入即吐，脉浮数。蓄血证是小腹集结或鞭满。如狂发狂，小便自利，身体发黄，脉沉结。
那么如何鉴别它呢？太阳蓄水是邪入膀胱气分，故只有小便不利而没有神志症状。而蓄血证是邪入膀胱的血证了。我们从卫分、气分、营分、血分的分析的话，蓄血证是邪入膀胱的血分。故只有神志症状而无小便不利，很好区分。
那么太阳腑证的太阳蓄水是膀胱气化不利而致水气停蓄。我们可以用五苓散。五苓散以泽泻为君药，以茯苓、猪苓、白术，再辅以桂枝，具有化气行水的功能，为太阳蓄水证的代表方剂。
那么太阳蓄血证是瘀血不行，热结下焦。我们应该攻瘀逐血，应根据病情的轻重缓急，选用桃核承气汤。
接下来，我们啰嗦几句讲一下太阳病兼证的一些治法。
第一个，太阳中风兼气逆作喘的：可以用桂枝汤加杏仁厚朴汤，
第二个，太阳病兼项背强直：有汗属表虚，无汗属表实。虚的用桂枝加葛根汤；实的直接用葛根汤。因为这个有很多颈椎病就类似于这种太阳病兼项背强直的，所以好多用桂枝加葛根汤或者葛根汤来治疗某些颈椎病。
第三个，太阳病兼热郁于内：也就是内热、烦躁、口渴的情况。有汗的是表虚，无汗的是表实。如果虚证用桂枝二越婢一汤。如果是表实证，直接用大青龙汤。
第四个，太阳病如果内夹水饮：比如说有干呕。如果说表实无汗，心下有水气，症见发热、恶寒、无汗、喘咳、干呕的，我们可以用小青龙汤；如果太阳中风而水气结于胸胁，症见发热、恶寒、汗出头痛，心下及胁部痞满痛，干呕、短气，表证已经解的，我们用十枣汤攻之。比如说有些肝硬化腹水、肝癌、胰腺癌出现这种情况，我们可以用十枣汤。
第五个，太阳病经里虚不足，如阴阳两虚，心中悸而烦者。这个时候可以用小建中汤，因为小建中汤也就是桂枝汤倍芍药再加些饴糖组成的。也是桂枝汤的一种变方。如气血亏乏，心悸动脉结代者，用炙甘草汤治疗。临床常见的有一些心脏病，可以用炙甘草汤。
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