四大门派，称霸武林！
作者 | 金迪 王玉伟
来源 | 医学界影像诊断与介入频道
2017年10月中华医学会心血管病学分会发布了一篇《稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识》 ，其中提到了：我们虽然在临床广泛应用各项无创影像检查，但对检查技术的专业知识了解有限，存在应用指征、流程不规范的现象。
繁杂的临床工作中，我们习惯把重心偏向于临床实践，对各种影像检查技术很难做到“知根知底”。临床上，超声波、 X射线、磁共振、核医学四大门派各展神通，难分轩轾，它们拥有不同的成像原理、适用范围以及发展前景...到底谁能够笑傲华山之巅？且让我们一起来领略各大门派的风采吧！
“超声波”派
门派创始：最早在1954年，瑞典医生Elder首次应用超声波记录到人体心脏室壁和瓣膜的运动曲线，至今超声心动图已有60多年的历史。
独门特色：普通超声机器较小，易于移动，便于床旁检查，容易动态观测，价格较低廉，没有辐射，使用人群广泛。心血管超声，利用超声波反射来检查心脏及大血管解剖结构和功能状态。我们了解最多的、最常用的是M型、二维、多普勒超声心动图。
镇派绝学：负荷超声心动图是通过运动或药物（如多巴酚丁胺）来增加心脏负荷，进而评价室壁运动和血流动力学，对冠心病的诊断敏感性和特异性优于心电图运动试验。 经食道超声心动图是将食管探头从食管插入到心脏后方的左心房附近，从心脏后面观察心脏内部病变，图像更加清晰，此检查提高了超声技术对瓣膜性心脏病、感染性心内膜炎、心腔血栓、心脏肿瘤、胸主动脉疾病等多种心血管疾病的诊断准确性。
门派前景：心血管超声技术的检查已跨越无创检查的界线，走向有创检查的范畴，也从诊断领域迈向了治疗领域，如血管内超声显像、超声引导的心导管介入性治疗、超声导管消融术等。
“X射线”派
门派创始：1895年，伦琴发现X线，便开启了它的百年辉煌，1972年，英国EMI公司的Hounsfield研制成世界上第一台X射线计算机断层（缩写为CT），可获得人体脏器断层图像，许多断层像又可重建成三维的立体像。
独门特色：“X射线”系列检查速度快，操作简单，CT分辨率、清晰度高，能保留全面的图像，可供各路专家分析讨论，客观公正。冠状动脉CT血管成像，可清晰显示冠状动脉解剖结构的无创影像检查。如评价冠脉狭窄及冠脉斑块情况，冠脉CTA也是首推的无创检查。
镇派绝学：双源CT，CT界的“霸主”，拥有两套X射线球管系统和两套探测器系统同时采集人体图像。双源CT冠脉成像是升级版的冠脉CT成像，双源CT冠脉成像对可疑冠脉狭窄的被检者具有重要的筛查价值，对心肌桥的诊断准确率优于冠脉造影，在观察慢性冠脉闭塞血管的病变特征方面难分伯仲。（详细内容可阅读本频道11月17日文章《冠脉造影VS双源CT冠脉成像，究竟孰优孰劣》）。尽管它有这么多的优点，伴随而来的却是射线无形的伤害，让它的适用人群也受到制约。
门派前景：心脏CT的功能评价——测量无创冠脉血流储备分数（FFRCT），是一项新颖的无创测定狭窄冠脉血流动力学异常的检查方式，被证实可准确诊断和排除引起血流动力学异常的冠脉狭窄病变。
“磁共振”派
门派创始：1933年，伊西多·拉比发现测定原子核磁性的共振方法，1946年布洛赫和珀塞耳发现核磁共振现象，随即医学家们发现水分子中的氢原子可以产生核磁共振现象获取人体内水分子分布的信息，进而可精确绘制人体内部结构。于1973年，劳特伯尔开发出了基于核磁共振现象的成像技术（MRI），开始迈向临床。
独门特色：心脏磁共振无创伤、无射线、无需碘类对比剂，而且软组织对比分辨率高，可以任意角度和方向成像，并可行功能测量。心脏磁共振是评价心脏结构和功能的“金标准”，心肌磁共振灌注成像（静息或负荷状态）可评价心肌缺血，对比剂延迟强化帮助识别心肌坏死、纤维化。
镇派绝学：心血管磁共振是近年发展最快的无创心血管成像技术，对心脏解剖的高分辨率成像可以评价心脏形态，也可以做心脏功能学检查、心肌灌注检查、心肌活性检查等。然而，面对于一小部分受检者，磁共振也“束手无策”，比如安装非防磁性的心脏起搏器、心脏金属瓣膜置换术后以及体内血管金属夹等被检者。
门派前景：心脏磁共振的新临床——心肌定量参数成像（T1、T2 mapping），与首过灌注检查、造影剂延迟强化技术、心肌灌注负荷试验等联合应用，使心脏磁共振可早期定量评价心肌损伤，有较好的临床应用前景。
“核医学”派
门派创始：1957年，Anger研制出第一台γ照相机，于60年代初应用于临床。1959年他又研制出了双探头的扫描机进行断层扫描，为ECT的研制奠定了基础。20世纪80年代，SPECT及PET的出现实现了全身显像和断层显像，Tillsch等人通过13N-NH3及18FDG行心肌灌注显像评估心肌代谢及识别“休眠心肌”。
独门特色：放射性核素显像包括SPECT和PET，最重要的特点是可以提供各组织功能性的变化，而功能性的变化往往发生在疾病的早期。利用显像剂的示踪特性，通过SPECT或PET等显像仪获得心肌血流灌注影像，由此可知心肌的供血和存活情况。
镇派绝学：PET心肌灌注显像（静息和负荷试验）是已知或可疑冠心病的一线检查，还可以量化冠状动脉血流储备（CFR）结合心肌代谢等反映微循环情况，可作为一线诊断方法。（Tips：2016年8月美国核心脏病学会（ASNC）和美国核医学和分子影像学学会（SNMMI）共同发布了关于心肌灌注PET检查临床适应证的联合声明，指出了PET心肌灌注的重要性及临床适应证。）
门派前景：PET灌注显像结合FDG代谢显像，对梗死后心肌活性作出准确判定，有研究认为PET心肌核素心肌灌注/代谢显像不仅可以确定梗塞的部位、范围及程度，而且是判断心肌存活的金指标。随着显像技术的发展，PET/CT、PET/MRI的出现会实现更全面的评估。
结语：
四大派系各有千秋，我们需要做的就是让它们在适合自己的“舞台”上尽展其能。
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