火证一得
一、概述
古人云：“人体五行各一，惟火有二：君火属于心脏，相火寄于肝肾。潜藏则温养百骸，固人寿命，发动则煎熬阴液，伤贼元气，阴虚则病，阴绝则死。《内经·病机》而属火者五：诸风掉眩，皆属于肝，火之动也；诸气膹郁，皆属于肺，火之升也；诸湿肿满，皆属于脾，火之胜也；诸痛痒疮，皆属于心，火之用也。”
观乎火之为性，静则潜藏不露，动则火起病生。牙痛龈宣，腮颊颐肿，为胃火动；目黄口苦，坐卧不宁，为胆火动；舌黄喉痛，便秘不通，为大肠火动；癃闭淋沥，赤白浊带，为小肠火动；小腹作痛，小便不利，为膀胱火动；头眩体倦，手足心热，为三焦火动。
二、脉诊
火属阳，火病则多见阳脉。《辨脉法》以大、浮、数、动、滑为阳，故火证之脉则应于阳。然火有虚实之分：脉无力多为虚火，脉有力多为实火。火客于五脏，见于寸口脉：左则心肝肾，右则肺脾命，火脉定位，则知何脏之火，做到心中有数。
凡火脉不夹实邪，则其脉轻取虽滑数而盛，中按则阔不坚，重按则反豁然空。如果中宫有物阻碍，脉来洪盛之中，重按益坚或指下累累如循贯珠薏苡子状者，皆为火中挟有形之物使然。
以上捃拾历代名医之言，以详火证之理与辨脉之法，熟思深思，久之自得其要。
三、证治
（一）火郁：
病理：火郁于胸膈，郁结也，言火气结而不散。此证可见心烦胸窒，或者“心中结痛”。火郁之心烦，非同一般，仲景称为“懊”，烦郁特甚，使人坐卧不宁，难以忍受，口不能述其状，手不能指其苦，无可奈何的一种特殊烦证。
治法：解郁清火。
方药：栀子豉汤。
组成：栀子，香豉。
用法：本方应先煎栀子。
方义：栀子气味苦寒，因其体轻，屈曲下行，擅清火解郁而治懊心烦；香豉味苦气轻，能宣热透表以解邪热之郁。两药相须相使，清中有宣，宣中有降，立使郁解烦清，气机通畅，对懊心烦，身热不去等迎刃而解。
观本方先煎栀子后内豆豉有其深义。先煎栀子取味苦而清上，后内豆豉取其气轻而扬，载栀子于心胸，以发挥轻灵透剔，解郁开结之用。只此一招，便见伤寒心法。方后注：“得吐者止后服”，乃是药后火郁松动，正气趁势祛邪外出的反映。
加减法：火郁如兼见“少气”证，为火邪伤气，膻中不足，则加甘草补之；兼见“呕吐”证，为火邪动饮，胃气上逆，则加生姜散饮止呕；如果并见腹中胀满，二便犹调的，此为火邪下延于胃，胃气不和，中气壅滞之证，此时不用大黄之泻，也不用豆豉之宣，只以栀子清热除烦，另加姜制厚朴与枳实和胃理气，消满行痞则愈。如果大病初愈，正气未复，劳作过早，动阳生热，而使在经未了之邪热发作，证见发热，心烦，饮食欠佳，古人名曰“劳复”，治以栀子豉汤另加枳实三枚；如果因于饮食不节，而腹满胀痛，脉滑苔黄，大便不畅，可加大黄导滞通便以去食滞；如果外感发热不退，邪气在表，误用下法大便不利，而身热不去，心微烦的，可用栀子、干姜清上温中，寒热并用而各司其治。
栀子豉汤加减化裁，临床治疗为广，凡是气、火郁证，如胸满、嗳气、咽喉至胃窒塞不通，又见心烦之主证者，可用栀子、枳实、厚朴、浙贝母则有立竿见影之效；儿科感冒发热，烦啼不安，或咳嗽，舌红脉数，可用桑菊饮合栀子豉汤，则效果非凡；湿温病周身酸痛，发热，胸满心烦，舌苔白厚而腻，治用三仁汤合栀子豉汤为妙；少阳病胸满心烦，口苦不欲饮食，于小柴胡汤中合栀子豉汤，则有事半功倍之美。由此观之，凡是各种郁证而见心烦者皆，可加入栀子豉汤进行治疗，一隅三反不多举。
（二）燎面证治
病理：“燎面”又称“面热”。《针经》云：“面热者，足阳明病。”《张氏医通》说：“饮食不节则胃病，胃病……而生大热，有时火上行，而独燎其面。”余细察此证，古人认为阳明胃火上炎，以胃经行于面也。然细析此证而又与肺火相合，或时疫毒热客于上焦，固非胃火之一端。
症状：燎面证多发于胖人，满面通红，灼热如同火烤，有时可兼见面痒，每以饭后发作为明显。大便干燥，脉来滑数，舌红苔黄。
治法：以清泻肺胃之热为主。
可用调胃承气汤（大黄、芒硝、炙甘草）加黄芩、枇杷叶、水牛角以泻阳明之火，兼清肺、心之热。服至三、四剂即可痊愈。如果无效，而脉兼有浮象的，可于本方加入葛根、升麻则愈。如果时疫所发生的头面肿大，面红灼热而肿，可与普济消毒饮合方服之。
（三）火邪脱发
病理：发为血余而主于心。血润则发荣，血燥则发焦，焦则发脆，脆则脱落。
症状：头皮发痒，渗出脂液，揩之有味，每晨起则枕巾落发成绺，日久可致斑秃，脉数舌红，往往伴有便秘、心烦等症。
治法：清火凉血。三黄泻心汤为首选之方：黄连、黄芩、大黄。
三黄泻心汤苦寒为阴，泻心火以下行，火不上燔，则阴血自宁；血宁则能养毛发，而头皮不痒，脂液不出而发亦不脱。
医案：余治饭店某患者，男，42岁。患脂液性脱发，每晨起枕席上落发片片，顶光秃，人苍老。经人介绍，前来诊治。余问曰：“头皮痒否？”答：甚痒。问：“头皮用指揩搔味否？”答：有臭味。切其脉为数，视其舌绛，乃命学生书三黄泻心汤予服。
学生执笔不解用方之义，乃曰：三黄泻心汤能治脱发耶？余曰：发名血余，而主乎心，其人头皮痒甚，是为心火上炎；渗出脂液味秽，亦是火征，脉数舌绛，非心火独旺而何？心主血脉，火伤其阴，是以毛脆发落。今用三黄泻心汤，大能清心凉血，血凉则发不焦，不焦则发不脱，何疑之有耶？
患者服药三剂，大便作泻，小便黄甚，然其头皮之痒立止，而“发”从此不脱。
（四）火邪吐衄：
病理：火证吐衄之理，多为阳盛化火，火迫血阴而不藏于脉中。《金匮要略》所谓“心气不足，吐血、衄血”。“心气不足”，指心之阴气不足，阴不足则阳独盛，血为热迫妄行而作吐衄。
症状：舌红面赤，心烦口渴，尿黄口干，脉数或大。
治法：清热泻火，凉血坚阴。
方用：三黄泻心汤最为合拍。
医案：某牙科医生突患鼻衄，势极汹涌，自用油纱条封堵不住，反从口腔溢出。脉来数大，舌苔薄黄。辨为阴气不足，火热有余，热迫血行，不安于经。为疏三黄泻心汤，仅服两剂，衄止病愈。
又治张家口某妇，32岁，患子宫内膜异位症，经妇科专家屡治不效。每届汛期，则心烦不安，继之则大口吐血，必马上住院抢救方保无虞。余切其脉数，视其舌红绛，问其大便干，小便色黄，此乃心胃火盛，迫血妄行之故。乃用三黄泻心汤。大便微利，心烦转安，吐血不发，经期平安，而子宫内膜异位症痊愈。
（五）“火中”证治：
病理：人之七情过极，五志之火内发；或口嗜肥甘，纵情酒色，阴气先伤，阳气独盛。阴伤不能敌阳，则阳气化火，上冲头目，使人晕厥，昏倒在地，肢体不用，《内经》所谓“煎厥”、“薄厥”，似指此症而言。
症状：其人面色潮红，头目眩晕，神烦体躁，难以入寐，血压升高，筋骨不用，头重脚轻，卒倒无知，口角流涎，舌不能言，小便短赤，大便秘结，脉来洪大，舌质红绛，苔黄而干。
“火中”症，因有筋骨不用、半身偏废、手足麻痹等证。临床医生往往误认为是气虚血瘀之“补阳还五汤”证，或“归芪五物汤”证。在临床不进行脉证分析，执方而愈病，滥用温补，无异火上添油，反使人病热缠绵，终至不起，曷胜浩叹！我们必须更新观念，扭转认识，俾峰回路转才有柳暗花明之美。
治疗：此症若为大便秘结不通，先用三黄泻心汤；若大便不燥而小便赤涩不利，则用“黄连解毒汤”（黄连、黄芩、黄柏、栀子）；如果舌謇不清，甚或不语的，急灌“安宫牛黄丸”开窍清热而为诸药之先；如果火盛生风，四肢抽搐，或面部斜，或肩背钓痛，可于黄连解毒汤内加入羚羊角粉、钩藤、鸡血藤；如果火盛动痰，痰涎涌盛，恶心欲吐，头目眩晕，夜不成寐，惊悸不安，于黄连解毒汤内加入鲜竹沥水、生姜汁少许，竹茹、天竺黄、半夏；如果火盛阴伤，头晕耳鸣，口干少津，夜发低烧，或曾盗汗，多梦少寐等症，将黄连解毒汤制小其服，另加生地黄、知母、龟甲、麦冬等滋阴降火药品多效。
凡服以上诸方药，必须禁忌酒肉，以及辛辣食品与蜂王精、西洋参诸多补药，而且必须再三叮嘱病家，以防助阳生热，功败垂成。
医案：赵某，男，62岁。
患半身不遂，前来诊治。症状：右半身偏废，不能活动。血压：180／120mmHg。头目眩晕，心烦少寐，脉来洪大，苔黄而干，问其大便已五日未下。此证即《内经》所谓“阳强不能密，阴气乃绝”之病。舌黄脉大为阳热盛，心烦少寐为阴气虚。阴不制阳，则阳气上亢，故血压高而头目眩晕；阳亢阴虚则生内热，是以苔黄而大便不通。火淫所盛，血液不濡，焦骨伤筋，肢体痿废，所以右半身不用。此证酷似“中风”，临床往往误用祛风发散之药，抑或遵循“补阳还五汤”主治，以及最新治法如“蛇毒”与诸多化血栓之药，服后多为“隔靴搔痒”，无济于事。治当泻火清热，促使血液流畅，导其气血下行。
方用栀子金花汤：大黄，黄连，黄芩，黄柏，栀子。
方中芩、连、柏清热降火，泻心肝则血自宁；大黄、栀子力泻三焦实热，又有通利血脉，推陈致新之功。每观仲景活血化瘀皆用大黄为主，今人活血化瘀反摈弃大黄不用，则不知其可也。
此方服至第二剂，则大便畅通，周身顿觉清凉，入夜得睡，头晕大减，血压下降至150／100mmHg。此时右半身似有活动之感。转方减去大黄，用黄连解毒汤加减出入，治约一月，右半身已能活动，血压平稳而病愈。
近代医学所谓之胆固醇高、高血脂、脑血栓、脑出血症，均能使人神志昏冒，半身不遂，细察其中不乏“火中”之例。如能掌握上述“火中”脉证之特点，对辨证本无困难可言，问题在于转变思想，不要以方套病，从“补阳还五汤”的圈子里跳出来，则海阔天空，提高水平无往而不利。
（六）火动生风
阳气可化火，亦可动风。风为阳气之演化，故其特性则有掉眩，抽搐，游走以及风阳上冒与旁走四肢之病变。
1.风阳上冒
症状：头目眩晕，或突然昏扑于地，牙关紧闭，舌謇难言，脉来弦数，舌质鲜红。
治法：风淫于内，治以甘寒。不可治风，惟宜清热。热清则阳潜，阳潜则风息。然风从火出，其血必伤，故清热用苦寒，息风则用甘凉，治风先治血，此为大法。
药用：黄连、黄芩、栀子、生地黄、白芍、牡丹皮、玉竹、当归、羚羊角、钩藤、石决明等药。
医案：孟某，女，68岁。患头晕手麻与肩背钓痛，大便干燥，小便黄赤，脉来洪大，舌绛少苔。脉大舌绛，阳气盛也；头晕手麻，背部钓痛，风阳入络每多上行也。阳化热而阴伤，则大便干而小便黄。
治宜：清热凉血，平息风阳。
药用：黄连、黄芩、白芍、阿胶（烊化）、生地黄、石决明（先煎）、玄参。
患者服药后，头晕、手麻见轻，转方又加羚羊角粉冲服，从此背部钓痛不发。
2.风阳旁走四肢
症状：四肢麻木，或半身不遂，手足拘挛，或手足弛缓无力，或下肢痿废不能步履，或伴见肌肉萎缩。脉来弦细，舌红，苔薄黄。
治法：风阳入络，惟宜补血清热，不可妄用香燥走窜之药。滋血则息风，清热则安血，然风从阳出，其阴必虚，所以补血养阴，平肝潜阳为治风阳入络之大法。
药用：当归、生地黄、白芍、玉竹、牡丹皮、甘草、红花、钩藤、桑寄生、石斛、羚羊角等药。
案一：孟某，女，68岁。患头晕手麻与肩背钓痛之证，大便干，小便黄赤，脉来洪大，舌绛少苔。脉大舌绛，阳气盛也；头晕、手麻、钓痛，风阳入络而上扰也。阳化热而阴伤，则大便干而小便黄赤也。
治宜：清热凉血，平息风阳。
药用：黄连、黄芩、白芍、阿胶、石决明（先煎）、羚羊角粉（分冲）。
患者服药约数十剂，头晕、手麻见轻，背痛不发而愈。
案二：顾某，男，56岁。左手麻木，腿脚无力，具有中风先兆。屡服疏风活络中成药，并不见效，反有日趋严重之势，切其脉弦细小数，视其舌红少苔。
辨证：脉来弦细，阴血虚也。手麻脚弱，肝肾之阴不足也。古人云：“治风先治血，血行风自灭”，乃用：当归、生地黄、白芍、桑寄生、川石斛、何首乌、鸡血藤。
此方连服15剂，诸症大减，又将汤方改成丸剂，制大其服，未及半年而愈。
（七）火动生痰
火能灼炼津液，化为痰浊，上则可迷心窍，外则可阻滞经络，痰随火动，为害多端，不可穷尽。
1.痰迷心窍
此证多发于“火中”阳亢之际，精神昏冒，人事不知，舌謇难言，或终日嗜睡，或口角流涎，脉来滑数，或见沉滑，舌苔厚腻。治当芳香开窍，清心涤痰。
可先服安宫牛黄丸一丸，用鲜竹沥水与鲜莱菔汁混合成半杯，送服丸药。汤剂可用凉膈散加犀角（今用水牛角代）、菖蒲、郁金、莲子青心、竹沥、胆南星、半夏等。
2.痰阻经络
症状：痰涎较多，咳吐不尽，臂痛难于抬举，多见一侧。脉来滑，苔厚腻。
治用：茯苓、半夏、枳壳、风化硝（后下）、鲜竹沥水，生姜汁兑汤药中服。
间服黄连解毒汤清泻三焦火热，以杜生痰之源。
医案：冯某，男，58岁。患左臂疼痛，不能抬肩举手，头晕欲吐，言语不清，大便较干。脉来滑按之有力，舌苔黄腻。辨为：痰火内阻，经络不利，痰迫胃气上逆。
治用：半夏、枳壳、茯苓、风化硝、黄连、黄芩、竹沥水、生姜汁。
此方服用三剂，痰涎大减，大便畅通，言语清晰，左臂痛止，能高过头上。
（八）火气痞
病理：此症为心火炎于上，不能下降于肾，火热邪气痞塞心下的一种病理变化。
症状；此症始见于《伤寒论》，只提出一脉一证。一脉，就是“关上浮”，关脉是候中焦病的，而浮脉则泛指阳热等脉。关上见浮脉为阳，反映了中焦火热邪气为病。一证，指的“心下痞，按之濡”，即自觉痞满而按之不硬，说明并非实邪结聚。
治法：清热消痞。
方用：大黄黄连泻心汤。
组成：大黄，黄连。
用法：上药用“麻沸汤”二升渍之，须臾绞去渣，分温再服。
方义：大黄苦寒，本为泻热通便，荡涤肠胃之药；黄连苦寒，清心胃热邪而厚肠胃。王晋三曰：“病有不因下而成者，君火亢盛，不能下交阴而为痞。按之虚者，非有形之痞。独用苦寒，便可泄却，如大黄泻营分之热，黄连泻气分之热，且大黄攻坚破结之能，其泻痞之功即寓于泻热之内，故以大黄名其汤，以麻沸汤渍其须臾，去渣，取其气不取其味，治虚痞不伤正气也。”
吴谦曰：“痞硬虚邪，而川大黄、黄连，能不起后人之疑耳？然仲景使人疑处，正是使人解处，盖因后人未能细玩，不得其法，竟煎而与之，大悖其行矣。观其以滚沸如麻之汤，渍大黄、黄连，须臾绞去滓，仅得其无形之气，不重其有形之味，是取其气味俱薄，不大泻下，虽曰攻痞，而用攻之妙，不可思议也。”
三黄泻心汤乃《汤液经》“火齐门”的一张名方。相传《汤液经》是殷商时代的伊尹所著，所以后世医家又称泻心汤为“伊尹三黄泻心汤”。《史记》载西汉太仓公淳于意，用此方治愈了“涌疝”之病，当时名“火齐汤”。据我推想，《汤液经》设有各种治疗门类，如“火齐”、“水齐”（齐同剂）等，“三黄泻心汤”很可能是“火齐”门的代表方，太仓公从其治疗门类而直呼其名为“火齐汤”，这也未尝不可。
三黄泻心汤传到了东汉末年，又为张仲景编写的《伤寒杂病论》所收，用其治疗心下痞证，惟三黄中减去了黄芩，仲景名曰：“大黄黄连泻心汤”，并在煎服法上避开了煎煮的常例，改用“麻沸汤”，就是用翻滚的开水，渍泡大黄、黄连两药服用，可见古人崇尚创新而不墨守成规。
三黄泻心汤的剂型或煎或渍，一直保持到唐代，在孙思邈著的《千金要方》中，记录了巴郡太守的“三黄圆”，开始由汤剂变为丸剂，也可说是三黄汤又一次的变革。到了宋朝，大型医书《太平惠民和剂局方》，提到了“三黄圆”治疗三焦火热的各种脉证，为此，三黄泻心汤就成为治疗火热病的独特之方。
我认为张仲景用四逆汤回阳祛寒，方由附子、干姜、炙甘草三味药组成；又用三黄泻心汤泻火存阴，也是三味药组成。一热一寒，阴阳之道也。仲景示人以补阳、保阴之法，两方皆用三味药，使人易记难忘，观其用心不亦远乎？
（九）火狂
病理：火盛阳亢，心胃积热，三焦不利，六腑不通，阴不制阳，阳气亢奋，精神狂妄，肢体躁动。
症状：脉来洪实有力，舌黄苔厚，大便秘结，小便黄赤，昼夜不眠，烦躁不安，或登高而歌，弃衣而走，不识亲疏，打人毁物，凶狠异常。
医案：杨某，男，38岁。因与家人争吵，气恼之余，精神异常烦躁，坐立不安。怒目向人，握拳欲击，六、七日目不交睫，反欲外出奔跑为快。切其脉洪大有力，口味臭秽喷人，问其家人，大便自发病以来一直未解。此证为五志之火内发，心胃火盛，阳亢无制，发而为狂。
治用：大黄10g，黄连10g，黄芩10g。
患者连服两剂而大便未下。病重药轻，故将大黄加至15g，服后大便泻下较多，患者顿觉神疲思睡，寐而打鼾，声闻户外。两日后始醒，狂证如失。
按：此证如见腹满疼痛的可用大承气汤；脉弦口苦，泛恶的可用大柴胡汤；小腹急痛，脉来沉滑有力的可用桃核承气汤。平脉辨证，选方用药则庶几近之。
（十）火痛
《内经》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”吴昆注曰：“热甚则痛，热微则痒，疮则热灼之所致也。故火燔肌肉，近则痛，远则痒，灼于心则烂而疮也，心为火故属焉。”然火燔致痛可归为二：一、火淫经络；二、火淫脏腑。
1.火淫经络
（1）头痛：
一般常见者，多为少阳胆经之火所致。头之两侧疼痛（偏头痛），尤以夜晚为甚，口苦心烦，舌质红绛，脉来弦数。治用龙胆泻肝汤加夏枯草，清泻胆经火热则愈。疼痛严重，头之两侧向里抽痛的，可加羚羊角、钩藤。
如果阳明胃经之火邪头痛，多见于前额，口渴思饮，或面色缘缘正赤，脉来洪大，舌苔薄黄。治用白虎汤加葛根、升麻，以清阳明经府之热。
（2）目赤：
少阳之脉，起于目眦。少阳经受邪，气壅而热可见目赤。治当清解少阳在经之邪热，可用小柴胡汤。
（3）牙痛：
邪热客于阳明经脉，则见牙齿疼痛，牙龈肿痛，口渴心烦，脉大，舌苔薄黄，治用白虎汤加生地黄、牡丹皮、黄芩、黄连。
（4）咽痛：
多为肺胃之火循经上炎，脉数而苔薄黄的，治用黄连解毒汤；脉细数则阴分已伤，可用玄参、青果、生地黄、麦冬、板蓝根治疗。
2.火淫脏腑
（1）呕吐：
病理：胃肠结热，大便不通，火邪上逆作吐。
症状：食已即吐，吐势急迫难忍，大便秘结，小溲黄赤，心烦脉数，舌绛苔黄。
治疗：大黄，炙甘草。
（2）下利：
病理：表里火热邪气，而使里气不和，下灼肠阴，阴气不坚，为火所迫，发生下利。
症状：肌肤发热，微有恶寒，不见汗出，头身酸楚，下利脓血，或者红白黏液，腹痛下坠，脉来滑数，或者浮数。舌红苔薄。
治法：两解表里火邪。
方药：葛根、炙甘草、黄芩、黄连。
如果胆热下迫于肠，发生腹痛下利，带有黏液，下重难通，脉来弦数，舌苔黄。治法：清热坚阴。方药：黄芩、芍药、炙草、大枣。
如果厥阴肝脏火热挟湿下利，应见两个证候特点：一是热利下重难通；二是下利欲饮水。治法：清热燥湿，凉血疏肝。方药：白头翁、黄柏、黄连、秦皮。
总之，火证多端，症状和治法一言难尽。今不揣浅陋，聊举数例以为临床参考，如能举一反三则幸甚。错误之处，敬请指教。
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