姜洪池教授
姜洪池 李丹
通信作者：姜洪池
哈尔滨医科大学附属第一医院普通外科 肝脾外科中心
脾脏外科历经400多年的发展,最终明确了“选择性脾切除”的基本原则?随着“保脾”观念的加强,外科技术的改良和提高,脾脏外科在保脾手术和巨脾切除术方面都取得了长足进步?在保脾方面,尽力避免了无辜性脾切除,通过以脾部分切除取代脾完全切除或者精准切除病灶尽可能保留脾脏功能;而在必须切除脾脏的情况下,尤其是巨脾切除术,通过一系列的技术改良也提高了手术的安全性?随着科技的发展,脾脏外科也在与时俱进,不断创新?腹腔镜和机器人技术为脾脏外科带来了新的活力,其临床应用价值正在不断被发掘和拓展,发展前景广阔?
脾脏外科; 历史; 进步; 创新
脾脏外科的发展和脾脏基础研究的发展不够同步和协调?目前,脾脏在分子生物学水平的研究还比较薄弱和滞后,但是这并未影响脾脏外科技术的发展?该领域的研究者经过不断探索?总结?改良和进步,脾脏外科已日趋成熟?而随着科技日新月异的发展,腹腔镜技术的普及和机器人技术的问世,脾脏外科也在不断开拓创新?
1 脾脏外科的历史沿革
1549年,意大利Zacceaelli成功施行了世界首例脾脏切除术,从此脾脏外科手术应运而生?其后400多年里,脾脏外科医师先在“切脾”的大道上一路狂奔,直到后来惨遭滑铁卢,脾切除后凶险性感染(overwhelming postsplenectomy infection,OPSI)被大量报道,医师们也逐渐认识到脾切除后免疫功能的下降正是导致OPSI的罪魁祸首?此后,鉴于脾脏具有抗感染等诸多重要功能,脾脏外科医师走上了“保脾”这一条正确的道路,却也曾误入歧途,即将“保脾有益论”的观点极端化,追求在任何条件下都保脾?
纵观脾脏外科历史发展过程,“保脾”和“切脾” 的问题都曾一度被极端看待,而随着脾脏功能的逐渐明晰,研究者对脾脏的地位也有了更客观和理性的认识?它的地位应是低于心脏和肝脏,而高于阑尾和扁桃体等,类似于甲状腺的地位?但是脾脏两方面的独特性又使其地位略高于甲状腺:(1)脾脏很多不为人知的功能尚有待进一步研究和探索,而甲状腺的功能基本明确;(2)脾脏强大的抗感染免疫功能及滤血?储血等功能实为举足轻重?不可替代,而甲状腺激素可以用药物替代?正是得益于对脾脏地位的正确认识,脾脏外科医师最终迷途知返, 在经验教训中不断进步,最终摸索出“能保则保,该切则切”即“选择性脾切除”的基本原则?
2 脾脏外科手术的进步
2.1 脾保留性手术
2.1.1 部分脾切除术:对某些脾脏外伤及脾脏局部病变采用部分脾切除术,对某些血液系统疾病,尤其是遗传性球形红细胞增多症,以脾次全切除术替代全脾切除术,有效地避免OPSI的发生?规则性部分脾切除术的技术要点主要有:(1)紧靠脾门的分束结扎脾蒂血管,每一束尽量小,并注意处理脾脏上极或下极动脉,边处理边观察脾脏血运情况;(2)在脾脏的相对无血管平面向健侧移0.5~1.0cm,做交锁U形缝合后用钳夹法切除脾脏,结扎好断面的血管,对于断面渗血,温盐水纱布湿敷?8字缝扎法?黏合剂?微波和射频等多种止血措施均可应用;(3)断面腹膜化或脾被膜移植[1]?
2.1.2 脾中段切除术:当病灶位于脾脏中段时,以往多采用全脾切除术?近年来,笔者单位在微创和精准的理念指导下,已开展了脾中段切除术,即切除病灶所在的脾脏中段,保留其上下极?脾脏中段切除术的核心技术即精准解剖脾门血管,这不仅要求外科医师具有扎实的解剖学知识和丰富的临床经验,更重要的是要细心地寻找和耐心地分离脾段血管?解剖脾门血管时尽可能靠近脾门,精准地找到病灶所在脾段供应血管后结扎并切断,再沿脾脏表面缺血线的外侧0.5~1.0cm离断脾脏[2]?
2.1.3 保留脾脏胰腺远端切除术:保留脾脏胰腺远端切除术(spleen-preservingdistalpancreatectomy,SPDP)可分为脾血管保留的SPDP(splenicvesselpre-servation,SPDP-SVP或Kimura法)和脾血管切断的SPDP(splenicvesselresection,SPDP-SVR或Warshaw 法)?SPDP-SVP和SPDP-SVR都是安全?有效?可行的手术方式,其中决定脾血管保留或结扎的因素主要有:需切除胰腺的长度?炎症严重程度?肿瘤和脾血管的位置关系以及脾血管是否穿入胰腺内[3]?SPDP-SVP术后造成早期脾缺血?脾梗死甚至脾切除以及胃或胃周静脉曲张的几率明显低于SPDP-SVR,因此,提倡行SPDP-SVP,在脾血管保留失败后再行SPDP-SVR[4]?行SPDP-SVR时应注意以下4点: (1)左胃网膜血管与脾上段血管交通支要足够;(2) 应远离脾蒂一级血管分叉处离断脾蒂,距分叉处至少1.0cm;(3)切断脾血管前要试阻断,确认无误后方可实施;(4)必要时可行血管吻合或血管移植?
2.1.4 去顶毁底术:较小的非寄生虫性?非肿瘤性脾囊肿无须治疗?当脾脏囊肿较大产生压迫症状?自身症状或有感染?破裂的风险时则应给予处理?常用的治疗方法有囊肿剔除术?囊肿穿刺引流注药?部分脾切除术和囊肿“开窗术”?鉴于囊肿剔除术手术时间较长且易出血,而囊肿穿刺引流注药复发率较高,所以以往主张行部分脾切除术?但是其技术要求较高,无论开腹还是腹腔镜手术,均有一定创伤?笔者在囊肿“开窗术”的基础上进行改进,称之为“去顶毁底术”?即先切除大于或相当于囊肿壁一半的囊肿顶部,切除范围一定要足够,即使顺带切除了小部分脾组织也无妨,否则切除范围过小易复发,然后用氩气刀?滴水双极或电刀等器械损毁其基底部?该手术方式优点显著:手术简单?创伤小?手术时间短,复发率低?
2.2 巨脾切除术
所谓巨脾是指Ⅲ度脾肿大?笔者的工作经验对巨脾切除术总结了如下原则:(1)脾动脉预处理和脾脏灌洗技术:向脾动脉内注入稀释的肾上腺素0.3mg,可再注入生理盐水500mL,这可使脾脏缩小?充分回收血液,不仅利于手术操作,还起到自体输血的作用;(2)分束结扎Ⅲ级脾蒂血管即脾段的动静脉,而且注意先结扎动脉再结扎静脉,与传统的一束三钳法比较,这不仅可减少胰尾损伤及降低胰瘘的几率?大块组织结扎及术后脾热的几率,也减少了线结脱落的可能性,结扎更加安全可靠;(3)原位脾切除术,可避免传统搬出式脾切除术搬脾过程中血管撕裂的风险;(4)在无回输血禁忌证的情况下回收血液,脾切下后再在脾门侧纵横切数刀以回收脾内残血;(5)胃结肠韧带重新封闭;(6)鉴于创面较大,提倡放置引流管,以确保手术安全[5]?
3 脾脏外科手术的创新
3.1 腹腔镜脾切除术
自Delaitre和Maignien于1991年成功完成首例腹腔镜脾切除术(laparoscopicsplenectomy,LS)以来,轻至中度的脾肿大需要进行脾切除术治疗时大多采用LS?LS与开腹脾切除术(opensplenectomy, OS)比较,手术时间和疗效?预后相似,但出血量更少,术后住院时间更短,并发症更少,美观效果更好, 因此,LS因其损伤小,恢复快等显著优势被认为是优于OS的选择[6]?据文献报道即使对于继发于肝硬化?门静脉高压症的脾功能亢进患者,LS也是可行方案,其中先进熟练的腹腔镜技术和高科技的器械与设备是成功完成LS的坚实根基和先决条件[7]?同时,LS也在不断改良和创新以期更加安全和微创?比如,LS术前可进行脾动脉栓塞,尤其是对于巨脾,可减少出血,缩短术后住院时间[8]?当脾脏质量>1000~2000g,超出EndoBag的最大容积难以通过粉碎术将脾脏移出腹腔时,可通过机电粉碎器取出标本[9]?根据具体情况减少腹腔镜孔数甚至是单孔在技术上也是可行的,可达到更加微创和美观的效果?
3.2 机器人技术
达芬奇机器人手术系统的3D手术视野及机械手臂可极大地提升手术的可操控性及准确性,其远程操控系统更是传统腹腔镜技术无法比拟的[10]?因此,机器人协助手术一经问世便受到极大关注?虽然其在临床中的应用正处于起步阶段,目前大多只用于简单的病例,但有文献报道:机器人辅助部分脾切除术解决了传统腹腔镜部分脾切除术时难以止血和处理脾脏断面的问题,缩短了脾蒂解剖时间,减少了出血量,而且能准确评估剩余脾脏体积[11]?行SPDP时,机器人辅助腹腔镜远端胰腺切除术与传统腹腔镜远端胰腺切除术比较,前者能显著提高脾脏保留率?缩短手术时间和术后住院时间?减少术中出血量?降低输血率[12]?
4 结语
在“能保则保,该切则切”基本原则指导下,临床医师通过不断提高技术与改良,以期尽最大可能保留脾脏,而必须切除脾脏时,则尽量提高手术安全性?力求微创并减少并发症的发生?笔者经过多年的摸索和实践,在保脾手术和巨脾切除术方面也有所体会及改进?
腹腔镜技术和机器人技术的引入使得脾脏外科手术更趋微创和精准,其适应证也持续拓宽?但值得注意的是,腹腔镜手术对医师的技术要求很高,在未达到一定技术水平之前,不能盲目强调腹腔镜技术的优势,而应充分评估患者的实际情况,对手术入路损伤与总体损伤权衡轻重,以保证患者安全和最大受益为前提选择开腹或腹腔镜手术?
对于需要行脾切除的患者,脾轻中度肿大时推荐LS,而脾重度肿大时则不提倡LS?因为巨脾切除术存在术中出血?操作间隙小和操作困难?无法切除脾脏而被迫中止手术的巨大风险,以及术后胰瘘和腹腔感染等严重并发症,所以即使是开腹手术,巨脾切除术也是一个巨大的挑战?然而也有文献报道, 腹腔镜技术应用于巨脾切除术是可行的?但鉴于以下因素,笔者建议谨慎选择腹腔镜技术:(1)巨脾周围间隙狭窄,侧支循环丰富,常伴或多或少的粘连, 术中稍有不慎就可造成大量出血;(2)脾蒂情况复杂,变异较大,解剖过程中易误伤胃壁?胰尾等器官; (3)我国脾肿大的患者就诊时脾肿大常已达Ⅲ度, 甚至到达盆腔,已无腹腔镜操作的间隙[13-14]?
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(收稿日期:2016-04-07)
(本文编辑:张玉琳)
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