成功治疗一个神经外科的病人，取决于多种因素的影响。在手术操作方面，根据手术适应证、手术时间、最佳手术入路而做的决策，与选择特殊技术和显微外科的方法同样特别重要。
神经外科手术操作过程实际上就是围绕着一系列密闭的盒子或生物各层（如皮肤、肌肉、筋膜、骨板、硬脑膜、蛛网膜、软脑膜、脑实质和脑室系统）进行开关的过程，和从这多层中切 除肿瘤并处理各层的过程。
但是一个复杂的、通过颅骨和大脑的像迷宫一样的手术入路，需要一个正确而周密的术前计划和准备一整套手术设计方案（包括各种突如其来的变化)。这些必须是基于牢固的解剖知识、显微技术和手术经验，所有这些因素构成了显微神经外科的技术结晶，也可以说是一种特殊艺术的体现。
病人的体位
神经外科医生要参与从病人进入手术室开始麻醉时，直到把病人从手术床上抬到ICU床上的全过程。医生要确认手术室及相关的设备都处在良好的工作状态及位置。在麻醉诱导时，神经外科医生应该在场以确保病人诱导平稳，颈部不能过度活动。待麻醉成功后，与麻醉师和护士共同摆好病人体位，特别是病人头的位置。
准备神经外科手术入路要按下述步骤进行：
1. 术者必须亲自摆好病人的体位，特别要注意病人的颈部不能旋转、过曲或过伸。
2. 摆体位时，首先要考虑到颅内血流动力学与躯体、颈部和头位置的关系。要避免压迫颈部的呼吸道、动脉、静脉和神经组织。病人的头应该略髙于心脏水平，既有利于颅内静脉回流又不影响供给脑组织的动脉血流。
3. 手术可能会持续几个小时，故病人应该安全而舒适地固定在手术床上。特别要注意身体依靠的部位应该放好垫子，躯体纵轴不应该扭曲，应避免压迫神经根和周围神经的部位，要保护皮肤、四肢、眼睛、鼻子、耳朵、神经、血管，呼吸道是关键环节，应该更加注意。为避免深静脉的栓塞，双下肢可用绷带或弹力绷带或连续加压装置。有些病人（尤其是肥胖者）可能会因为胸腔或腹压增高，而加剧已增髙的颅内压。因此我们必须仔细认真考虑每一个环节，最大程度地减少这些潜在并发症。
4. 病人头颅的正确放置对于选择手术入路达到最佳的术野暴露是至关重要的。
5. 头颅应该用三点头架牢靠地固定在理想的位置。用消毒的头钉以适当的压力拧进头皮直至颅骨，以确保头颅不移动。但力量不要过大，以免穿透颅骨内板。
6. 导尿管及连接好的引流袋应放在麻醉能观察到的位置。
7. 摆好体位后，要保证麻醉师在整个手术中都能充分接近病人。
8. 摆体位时，手术医生随时要考虑到病人的体位，与自己处于最舒服的工作姿势相一致。
神经外科中有一些常用的基本体位，其在不同情况下可有一些相应的变通。在苏黎世大学医院常用的体位有：①仰卧位或仰卧一侧肩部抬髙；②侧卧位；③半坐位：④坐位。
自1970年以来，颅脑和颈髄手术均釆用坐位，故不再应用俯卧位。作者对于颅内肿瘤采取仰卧位还是坐位提出了一些基本原则: 肿瘤在冠状面的关系是根据两耳连线，然后垂直于鼻根枕外粗隆连线， 再综合定位，选择最佳头位和入路。位于两耳连线前面的肿瘤最好采用仰卧位，而位于此线之后的病变（包括后颅窝）采取坐位比较理想。对于那些位于中线区域的肿瘤，两种主要的入路都有其优、缺点，权衡利弊，也可能采取半坐位是最佳选择。
A.仰卧位
仰卧位主要用于翼点、额中线旁、额中部和颞部入路。每一种入路根据肿瘤不同的部位和表现，其头位的最佳位置也是不同的。以上阐述了病人体位的一般规律。当病人头部固定，整个床轻度倾斜， 头高脚低位时，足端应放置挡板以防止下滑。
翼点入路
翼点入路釆取的头位是头顶向下大约10°〜20°，轻度抬髙，并向对侧旋转20°-30°(使颧弓在手术区内为最高点）（图1a，b)。如果釆取这种体位最好把手术床轻轻朝向医生侧倾斜，与此同时，使额叶从眶尖部自由坠落，颞叶从蝶骨嵴自由下垂。因此，蝶骨嵴可以作为一种大致垂直定位的标志。如果体位恰当，这种入路可以沿着蝶骨嵴看到前床突和鞍旁区域。三点头架可以把一个头钉放在手术侧耳后（乳突以上)。两个头钉置于头的对侧（要在颞肌以上以免出血和不稳定)。这种头位要特别注意颈部不能过度旋转，否则有可能损伤或压迫气管、颈静脉、颈动脉或椎动脉。
图 1a 仰卧位右侧翼点入路，头颅用三点头架固定。
图 1b 翼点入路的病人体位。
额叶旁正中和颞叶入路
额叶旁正中和颞叶入路的头位应该抬髙10°~15°，略髙于肩的水平，并向对侧旋转20°~ 40° (图 1c)。还应该用垫子抬高一侧肩部，以防止头一颈—躯干过度成角而导致颈部结构损伤，这一点必须引起术者的注意，尤其短颈而肥胖身材或老年颈椎病及颈部稳定性差的病人更要特别谨慎。这类病人侧卧位就可以防止一些严重的并发症。
图 1c 病人仰卧位，适用于右额旁正中入路。
额叶正中大脑半球间入路
额叶正中入路釆取仰卧位；头位和躯干保持正中，并抬高头部，超过肩胛（心脏）（图 2a, b)。如果前额入路颈部应过伸而头位略向后下。额后入路，颈部向前屈曲，头位略向上抬，下颌部向胸移动，保持颏部距胸骨柄3~4cm (两个指尖的宽度)，以免影响气道。当釆取其他体位，颈部屈曲和伸展时要特别小心，以防止颈部活动受限的病人发生并发症。
图 2a 病人体位适用于额叶正中大脑半球间入路。
图 2b 同一病人体位的侧面观。
B.侧卧位
这种体位对于颈部活动性差或颈短而粗的病人较合适。所要手术的病变部位朝上，靠床的胸侧放置一些垫子，使其抬高（图 3a, b)，这样可以防止压迫腋下神经和血管等重要结构。上肢用手托架起放在病人身旁.头要放在自然位置或远离术者稍微前屈。
图 3 b左侧卧位右顶叶中部旁正中入路。
头部要略高出心脏5° ~10°，以保证静脉回流通畅。周围神经部分（特别是腓部）要垫好，以防压伤。两膝之间要塑枕头。肾托可保持脊柱的自然曲线。躯干要用皮带将病人舒服地固定在床上，头钉的位置要避开术野，但又要保证固定不动。侧卧位可用于颞下入路、侧裂后部、中央后部及顶下区的入路。
C.半坐位
半坐位主要适用于顶后区域及其附近的病变。这种体位除了手术床背部不是完全垂直外，其余类似坐位，不过靠背倾斜要有一定角度（图 4a，b)。这种体位的潜在并发症也类似坐位。
图3.4 a-b 半坐位适用于顶枕旁正中开颅术，头稍微向左倾斜。
三点头架应固定头颅面不影响手术野及其周围区域。头稍微屈曲，根据手术入路的需要然后轻度旋转。特别要注意颏部和胸部的位置，以免气管阻塞和血管受压。要核实病人所有的部位与手术床的固定，以确保病人的安全、稳定及舒适性。
D.坐位
这种体位适用于幕上及幕下入路和两者联合入路。但是由于这种体位存在更多的潜在并发症，故神经外科医生、麻醉医生和护士对于坐位的病人要格外小心谨慎，主要是合并静脉气栓及脑血管受累。此外，对年老体弱的病人可能会出现系统性低血压。为了术中检测和吸除心房气栓，应该在术前就建立中心静脉压导管。术中常规多普勒持续监测。
病人可以从病床上直接搬到手术床上成坐位，但是要特别仔细监测血压、脉搏和中心静脉压。头稍微倾斜并根据手术中的要求可以旋转头颅，以便得到最佳体位和头位(见图 5a~b,图 6）
图3.5 a 坐位病人准备左侧枕下开颅。
图3.5 b 注意红点表示头钉在Mayfield 头架上的位置。
图3.6 坐位行枕下后正中开颅术。
病人的体位及颅内血液动力学
当摆放病人头位时，不管病人在手术床上的体位如何（仰卧或坐位等)，颈部都不能向任何方向过度伸展、过度扭曲、过度牵拉或过度屈曲，否则会导致颈部静脉回流受阻，有可能损伤颈动脉或椎动脉，扭曲或压迫气管或食管，会导致颈椎和脊髓损伤。血管的损伤有可能直接影响颅内压力，尤其坐位的病人更要特别小心谨慎，因为在术中常常会因为要更接近术野而旋转头部。在术中，神经外科医生应该站在病人的后面双手托住病人的头部，张开两手掌，拇指和食指分别放在两侧下颌角托起，这样可以掌握颈部屈曲的角度，以免过度屈曲。在仰卧位，下颏与胸骨柄之间的距离不少于两横指，注意不能影响颈静脉的回流及潜在的颅内静脉淤血。手术床应倾斜10° ~20°，抬高胸部。足下置挡板，防止躯体下滑。
来源：神外世界
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